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普通外科/腹外疝
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{{Hierarchy header}} 凡是腹[[内脏]]器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为[[腹外疝]]。如脏器进入原有腹腔内间隙囊内,则称[[腹内疝]],不能为[[视诊]]所见,例如[[小网膜]]孔疝、[[膈疝]]等。腹外疝远较腹内疝多见,真正的腹外疝必须位于有[[腹膜]][[壁层]]所组成的囊袋内,以别于内脏脱出,后者无腹膜壁层复盖。 腹外疝是[[腹部外科]]最常见的[[疾病]]之一,并以突出的解剖部位命名,其中以[[腹股沟疝]]发生率最高,占90%以上,[[股疝]]次之,占5%左右,较常见的腹外疝还有[[切口疝]]、[[脐疝]]和[[白线疝]]。此外,尚有[[腰疝]]等罕见疝。 '''【病因】''' 其发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大因素有关。 (一)腹壁强度减弱:属于解剖结构原因,是疝发生的基础,有先天性和后天性两种情况。先天性的如腹膜鞘状突未闭,[[腹内斜肌]]下缘高位,宽大的[[腹股沟]](黑塞尔巴赫)三角,[[脐环]][[闭锁]]不全,腹壁白线缺损等,有些正常的解剖现象,如[[精索]]或[[子宫]]园[[韧带]]穿过[[腹股沟管]],股动静脉穿过[[股管]]区,也可造成该处腹壁强度减弱。后天获得性原因有手术切口、[[引流]]口愈合不良、[[外伤]]、[[炎症]]、[[感染]]、手术切断腹壁[[神经]],[[肥胖]]者过多的[[脂肪浸润]],老龄的[[肌肉]][[退化]][[萎缩]],以及[[胶原]][[代谢异常]],致坚实的[[筋膜]]组织为疏松而有微孔的[[结缔组织]]层或脂肪所代替的解剖方面原因。 (二)腹内压增加:是一种诱发因素,原因很多,如慢性[[咳嗽]](如吸烟者和老年人[[支气管炎]])、慢性[[便秘]]、晚期[[妊娠]]、[[腹水]]、[[排尿困难]]([[前列腺]]肥大、[[包茎]])、[[婴儿]]经常嚎哭、举重、经常[[呕吐]]、以及腹内肿瘤等。 【[[病理]]解剖】 典型的腹外疝由[[疝环]]、[[疝囊]]、[[疝内容物]]和[[疝被盖]]四部分组成。 1.疝门:它是疝囊从腹腔突出的“口”多呈环形,亦称疝环,亦即相当于腹壁薄弱或缺损处。各类疝多依疝门部位而命名,如腹股沟疝、股疝、脐疝等。 2.疝囊:疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构,可分为囊颈、囊体、囊底三部。囊颈指疝囊与腹腔相连接的狭窄部,位置相当于疝门,由于肠内容物经常经此而进出,故常受摩擦而增厚。特别在老年患者,病史长,受佩用[[疝带]]的软压垫压迫,可使囊颈格外肥厚坚韧。囊体是疝囊的膨大部分。形成的囊腔是疝内容物留居之处。囊底指疝囊的顶端部分。 3.疝内容物:即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容多是活动度大的。以[[小肠]]占首位,其次是[[大网膜]],其它有[[盲肠]]、[[阑尾]]、[[乙状结肠]]、[[横结肠]]、[[膀胱]]、[[卵巢]]、[[输卵管]]、Meckel[[憩室]]等,但较少见。 4.疝被盖:指疝囊以外的腹壁各层组织,通常由筋膜、肌肉、[[皮下组织]]和[[皮肤]]组成,可因疝的部位尚有所增减。上述各层组织常因疝内容出入,留居而被扩大或受压,以致萎缩、变薄。 【临床病理类型】 按疝内容物的病理变化和[[临床表现]],腹外疝可分为下列类型,即按疝的内容物能否回纳分[[可复性疝]]、[[难复性疝]];按疝的内容物有无血[[循环障碍]]可分为[[嵌顿性疝]]、[[绞窄性疝]]。 1.可复性疝:凡疝内容很容易回入腹腔的,称为可复性疝。一般说来,在腹外疝早期,腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、[[排便]]等一时性腹内压骤然升高时[[疝出]];而在平卧时自然地或用手轻推即可回纳入腹腔。有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内,肠内容物疝出时,视诊还不能看到,称为隐匿性疝,很易自然回纳,也属可复性疝。 2.难复性疝:疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重[[症状]]的,称为难复性疝。常因疝内容物(多数是大网膜,也有小肠)反复疝出,表面受摩擦而损伤,与疝囊发生粘连所致;也有些病程冗长的巨型疝,疝门十分宽大,其周围组织已萎缩变薄,或已消失成缺损,毫无抗力、大量疝内容物随着重力下坠而久留在疝囊内、腹腔容积相应变小,无法再予容纳,也可逐渐变成难复性疝。腹腔后位的脏器,在疝的形成过程中,可随后腹膜壁层而被下牵,也滑经疝门,遂构成疝囊的一部分,称为滑动性疝(图2-15)。常见脏器右侧为盲肠,左侧为乙状结肠与[[降结肠]],前位是膀胱。由于滑动过程容易发生粘连,滑动性疝通常也属难复性疝,滑动性疝的[[病理学]]特点是和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的主要[[血管]]、损伤切断后可使其失去活力。 临床上滑动性疝绝大多数是男性,常见于50岁以上,无临床特殊症状,多见于腹股沟,右侧,患者肥胖,疝块巨大,柔软。部分内容多能复位,但不能全行回纳,[[X线]]视[[灌肠]]可见疝囊内有肠段显影。 {{图片|gl4rnnna.jpg|滑动性疝}} 图2-15滑动性疝 {{图片|gl4rnpdx.jpg|嵌顿性疝}} 图2-16 嵌顿性疝 3.嵌顿性疝:疝内容物突然不能回纳,发生疼痛等一系列症状者,称为嵌顿性疝(图2-16)。如嵌顿的内容为小肠,则产生[[急性肠梗阻]]症状。嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻,但其供应的动静脉血运尚未受阻。嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢[[内腔]]同时的完全性梗阻,所以属于[[闭袢性肠梗阻]],因而也叫嵌闭性疝。 {{图片|gl4rnmkp.jpg|肠管壁疝}} 图2-17 肠管壁疝 {{图片|gl4rnoia.jpg|逆行性嵌顿}} 图2-18 逆行性嵌顿 需要提出的是,如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分,系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊,称为肠管壁疝,或称瑞契(Richter)疝(图2-17)。如嵌顿的内容物为[[美克]]尔憩室,则称为里脱(Littre)疝。 4.绞窄性疝:嵌顿性疝、如不及时解除,致使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血循环障碍甚至[[坏死]]者,称为绞窄性疝。嵌顿和绞窄常多为一个肠段,但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝(图2-18)。不仅在疝囊内的,而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全部嵌顿而发生病变的肠袢,拖出切口外作仔细检查,以防遗漏。 临床上,绞窄是嵌顿的进一步发展,是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状:①疝块突然疝出肿大,伴有明显疼痛,与往常不同,不能回纳入腹腔;②疝块坚实、变硬、有明显[[压痛]],令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块;③出现急性[[机械性肠梗阻]]症状:剧烈的阵发性[[腹痛]],伴有呕吐,排气排便停止,[[肠鸣音]]亢进,稍晚时还出现[[腹胀]]。根据以上典型症状,诊断不难。但事实上,有报道称:约有70%左右的嵌顿因诊断不及时而推迟1~8天,平均延误手术92小时,特别是平时无典型可复性疝的病史者,据报道股疝以往无病史者,占病例一半。为了做到及时确诊,对[[急腹症]]病例的最根本一条,必须详尽地仔细检查所有疝门处,首先是[[腹股沟区]],特别对肥胖妇女,必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块,压痛,局部温度较对侧为高,X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集,均有助于诊断。 虽然腹股沟疝较股疝常见,但后者发生嵌顿多出一倍。 儿童的疝,由于疝环组织一般比较柔软,嵌顿后的绞窄的机会较小。 ==参看== *[[腹外疝]] {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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