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普通外科/胃大部切除术后并发症
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{{Hierarchy header}} 1.[[胃出血]] [[胃大部切除术]]后,一般在24小时以内,可以从[[胃管]][[引流]]出少量暗红色或咖啡色血性内容物,多为术中残留胃内的[[血液]]或胃肠吻合[[创伤]]面少量[[渗出]]的缘故,属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液,尤其是鲜血,甚至[[呕血]]、黑便、严重者出现[[出血性休克]],是少数病例因切端或[[吻合口]]有小[[血管]]未[[结扎]]或[[缝合]]不够紧密;胃粘膜被钳夹伤或旷置的[[十二指肠溃疡]][[止血]]不彻底等原因所致的[[出血]]。出血也可能是继发的,即在手术后数天发生,多因结扎或缝合过紧,致使组织[[坏死]],结扎缝脱落所致。较严重的早期出血,甚至发生[[休克]],需要果断再次探查止血。[[继发性]]出血多不十分严重,大部经保守治疗即可自行止血。 2.[[十二指肠]]残端破裂 这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的[[并发症]],[[死亡率]]很高约10~15%。多因低位十二指肠溃疡,特别穿透到[[胰腺]][[头部]]的十二指肠溃疡,手术时过多松动[[十二指肠损伤]]浆[[肌层]]或[[血液循环]];残端缝合过紧,过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入[[空肠]]袢梗阻,[[胆汁]],[[胰液]]及肠液滞留在十二指肠腔内,十二指肠[[膨胀]],肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4~7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛,局部或全腹明显[[压痛]]、[[反跳痛]]、[[腹肌]]紧张等[[腹膜炎]][[症状]]。右上腹[[穿刺]]可抽出胆汁样液体,预防方法是:要妥善缝合十二 指肠残端,残端缝合有困难者,可插管至十二指肠腔内作造瘘术,外复盖[[大网膜]]。[[溃疡病]]灶切除困难者,选择病灶旷置胃大部切除术式,避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂,手术修补很难成功,应即行[[引流术]],在十二指肠残端处放置双腔套管持续[[负压吸引]],同时也要引流残端周围腹腔(图2-52)。保护[[伤口]]周围[[皮肤]]以防消化液的腐蚀。以[[静脉]]营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、[[电解质平衡]]和充足的营养。此外,要应用[[抗菌素]]防治[[腹腔感染]]。如因输入空肠袢梗阻所致,可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合,解除梗阻。经上术处理,多能自愈。 {{图片|gl4saya6.jpg|十二指肠残端破裂处理}} 图2-52 十二指肠残端破裂处理 1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负压吸引 3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引 4.经鼻胃[[硅胶]]管放于空肠输出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养 3.胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后5~7天,如在术后1~2天内发生,则表示术中根本没有缝合好,一般来说,大多由缝合不当,吻合口张力过大,局部组织[[水肿]]或[[低蛋白血症]]等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚,局部已形成[[脓肿]]逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎,须立即手术进行修补,多能成功。但术后一定保持可靠的[[胃肠减压]],加强[[输血]]、输液等[[支持疗法]]。如吻合口破裂发生较晚,已局部形成脓肿或瘘,除了引流外,也要胃肠减压和支持疗法,一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者,则应考虑再次[[胃切除术]]。 4.胃大部切除术后的梗阻现象 胃大部切除毕罗氏I式吻合,梗阻机会较少,仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合,梗阻机会较多,现分述如下。 (1)吻合口梗阻 发生率约为1~5%,主要表现为进食后[[上腹]]胀痛、[[呕吐]]、呕吐物为食物,多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小;或缝合时胃肠壁内翻过多;吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的,经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊,先采用非手术[[疗法]],暂时停止进食,放置胃肠减压,[[静脉输液]],保持水电解质平衡和营养;若因粘膜炎症水肿引起的梗阻,往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀,呕吐现象,应考虑手术治疗。 (2)输入空肠袢梗阻 在毕罗氏Ⅱ式手术后,如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折,使输入空肠袢内的胆汁,胰液、肠液等不易排出,将在空肠内发生[[潴留]]而形成梗阻(图2-53A)。输入空肠段内液体潴留到一定量时,强烈的肠[[蠕动]]克服了一时性的梗阻,将其潴留物大量排入残胃内,引起[[恶心]]、呕吐。[[临床表现]]为食后约15~30分钟左右,上腹饱胀,轻者恶心,重者呕吐,呕吐物主要是胆汁,一般不含食物,呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈,少数症状严重持续不减轻者需手术治疗,行输入和输出空肠袢之间[[侧侧吻合]]术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低,食物逆流近端肠段内(图2-53B)。症状多为食后不久即呕吐,呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗,手术方法与输入空肠袢梗阻相同。 {{图片|gl4saz8j.jpg|输入空肠襻发生梗阻的几种原因}} 图2-53 输入空肠襻发生梗阻的几种原因 单纯性梗阻:A.[[逆蠕动吻合]]时,输入襻在吻合口处形成锐角。 B.输入襻过长时,食物进入输入襻后不易排出,发生滞留。绞窄性梗阻; C.输入襻过程,空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。 D.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与[[横结肠]]之间的孔隙形成[[内疝]] 以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重,常发生绞窄性。多发生在[[结肠]]前近端空肠对[[胃小弯]]的术式,特别近端空肠过短,[[肠系膜]]牵拉过紧,形成一条索带,压迫近端空肠,使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠袢,且可影响肠壁的血运,而发生坏死或空孔(图2-53C)。有时过长的输入空肠袢,穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙,形成内疝,也可发生绞窄(图2-53D)。主要表现为上腹部疼痛,呕吐,呕吐物不含胆汁,有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄,应极早手术治疗。 (3)输出空肠袢梗阻 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫,或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时,[[横结肠系膜]]的孔未固定在残胃壁上,而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐,呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查,以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。 5.胃大部切除术后倾倒[[综合症]] 倾倒综合症是胃大部分[[切除术]]后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早,临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同,性质各异的倾倒综合症,有时同时存在,致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。 表 2-4 早期与晚期倾倒症之鉴别 {| class="wikitable" | | 早期倾倒症 | 晚期倾倒症 |- | [[发病率]] | 12% | 5.2% |- | 发作时间 | 术后不久 | 术后半年左右 |- | 与饮食的关系 | 食后立即发生 | 食后2~3小时发作 |- | 病发时间 | 30~45分钟 | 30~40分钟 |- | 病程长短 | 持续不定 | 通常2~5年消失 |- | 主要症状 | . 上腹胀闷<br /> . 出汗<br /> . [[发热]]感<br /> . 心跳 | . 四肢颤斗<br /> . [[头晕]]<br /> . 上腹腔虚感<br /> . 恶心 |- | 诱发原因 | 过量食物 | 糖类食物 |- | 缓解方法 | 平卧休息 | 进食特别是糖 |- | 加重素因 | 更多的食物 | 运动 |- | 可能的发病原理 | [[内脏神经]]的机械性牵引刺激 | [[低血糖]] |} (1)早期倾倒综合症 表现为进食后上腹胀闷、[[心悸]]、出汗、头晕、呕吐及[[肠鸣]][[腹泻]]等。患者[[面色苍白]],[[脉搏]]加速、[[血压]]稍高。上述症状经平卧30~45分钟即可自行好转消失,如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关,进甜食及牛奶易引起症状,过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚,但根据临床表现,一般认为早期倾倒综合症的原因有二种:一是残胃缺乏固定,进食过量后,胃肠[[韧带]]或系膜受到牵拉,因而刺激腹腔神经丛引起症状,所谓机械因素;二是大量高渗食物进入空肠后,在短期内可以吸收大量的液体,致使[[血容量]]减少,即透渗压改变因素。 (2)晚期倾倒综合症 性质与早期综合症不同,一般都发生在手术后半年左右,而多在食后2~3小时发作,表现为[[无力]]、出汗、[[饥饿]]感、[[嗜睡]]、[[眩晕]]等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内,[[葡萄糖]]迅速被吸收,[[血糖]]过度增高,刺激胰腺产生过多[[胰岛素]],而继发生低血糖现象,故又称低血糖综合症。 预防倾倒综合症的发生,一般认为手术时胃切除不要过多,残胃适当固定,胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐,使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食,症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者,可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小,或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式,或行空肠代的胃、空肠、十二指肠[[吻合术]]。 6.[[吻合口溃疡]] 吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1~8%。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。[[溃疡]]发生的部位,最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上(65%),其次是吻合口边缘上(30%),少数发生在吻合口输入空肠粘膜上(5%),而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似,约80~90%的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似,但疼痛的规律性不明显,在上腹吻合口部位有压痛。[[纤维]][[胃镜]]或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成,发生并发症机会甚多,如出血、[[穿孔]]。治疗比较困难,因此预防显得非常必要。预防措施:避免作单纯胃空肠吻合;胃大部切除时胃切除要够哆,应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作[[迷走神经切断术]]。 7.[[碱性反流性胃炎]] 碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变,发病率约为5~35%,常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1~2年。由于胆汁、胰液[[反流]],[[胆盐]]破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用,使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘[[膜细胞]]内,从而引起胃粘膜[[炎症]]、[[糜烂]]、甚至形成溃疡。临床主要表现为:上腹部持续性烧灼痛,进食后症状加重,[[抗酸药]]物服后无效;[[胆汁性呕吐]],呕吐后症状不减轻,胃液分析[[胃酸缺乏]];食欲差,[[体重减轻]],[[胃炎]]常引起长期少量出血而导致[[贫血]]。[[胃镜检查]]显示[[慢性萎缩性胃炎]]。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Koux-eh-y型吻合术,以免胆汁反流入残胃内,同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生,效果良好。 8.营养障碍 胃是容纳食物并进行机械的和[[化学]]的[[消化]]场所。食物因胃的运动而与酸性胃液混合成[[食糜]],其[[蛋白质]]也在酸性[[基质]]中经[[胃蛋白酶]]进行消化,食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收。当胃大部切除术后,少数病人可能出现[[消瘦]]、贫血等营养障碍。 (1)消瘦 胃大部切除术后,胃容积缩小,肠排空时间加快,消化时间缩短,食糜不能充分与消化液混合,致使消化功能减退。病人便次增多,多为稀便,粪内含不消化的脂肪和[[肌纤维]],使病人的进食热量不足,体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食,注意饮食的热量和[[营养价值]]。给予胃蛋白酶、胰酸或[[多酶]]制剂。 (2)贫血 胃大部分切除后,胃酸减少,食物不经过十二指肠,[[小肠]]蠕动快,影响铁盐的吸收,而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血[[内因子]],致[[维生素B]]<sub>12</sub>的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B<sub>12</sub>治疗。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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