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普通外科/结肠癌
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{{Hierarchy header}} '''一、[[病理]]''' (一)大体形态分型(图2-87) {{图片|gl9162rt.jpg|[[结肠癌]]形态分型}} 1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌 图2-87 [[结肠]]肿瘤大体型态分型 1.肿块型(菜花型、软癌) [[肿瘤]]向肠腔内生长、瘤体较大,呈半球状或球状隆起,易溃烂[[出血]]并[[继发感染]]、[[坏死]]。该型多数[[分化]]较高,侵润性小,生长较慢,好发于右半结肠。 2.侵润型(缩窄型、[[硬癌]]) 肿瘤环绕肠壁侵润,有显着的[[纤维]]组织反应,沿粘膜下生长,质地较硬,易引起肠腔狭窄和梗阻。该型[[细胞分化]]程度较低,恶性程度高,出现转移早。好发右半结肠以远的[[大肠]]。 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润,早期即可出现[[溃疡]],边缘隆起,底部深陷,易发生出血、[[感染]],并易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移早。是结肠癌中最常见的类型,好发于左半结肠、[[直肠]]。 (二)[[组织学]]分型 1.[[腺癌]] 大多数结肠癌是腺癌,约占四分,腺癌[[细胞]]可辨认,排列成腺管状或[[腺泡]]状,按其分化程度可分为三级,Ⅲ级分化最差,细胞排列为片状或索条状。 2.[[粘液癌]] [[癌细胞]]分泌粘液,在细胞内可将[[细胞核]]挤到一边(状似戒指,有称作[[印戒细胞癌]]),在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应,癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低,予后较腺癌差。 3.[[未分化癌]] 癌细胞小,形状与排列不规则,易侵入[[小血管]]及[[淋巴管]],侵润明显。分化很低,予后最差。 (三)临床分期 Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于肠壁内 A<sup>0</sup>期:癌局限于粘膜 A<sub>1</sub>期:癌局限于[[粘膜下层]] A<sub>2</sub>期:癌侵及肠壁[[肌层]]未穿透[[浆膜]] Ⅱ期(Dukes B期):癌侵润至肠壁外 Ⅲ期(Dukes C期):伴有[[淋巴腺]]转移 C<sub>1</sub>期:近处[[淋巴]]转移(肠旁) C<sub>2</sub>期:远处淋巴转移(系膜) Ⅳ期(Dukes D期):已有远脏转移 (四)扩散转移 1.[[大肠癌]]扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润,并向肠壁深层发展,沿纵轴上下扩散较慢,且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后,常与周围组织、邻近脏器及[[腹膜粘连]]。 2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散,但也有不依顺序的跨越转移。 (1)结肠[[淋巴结]] 位肠壁脂肪垂内。 (2)[[结肠旁淋巴结]] 位邻近结肠壁的系膜内。 (3)系膜[[血管]]淋巴结 位[[结肠系膜]]中部的血管旁,也叫中间淋巴结组。 (4)系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多,如浆膜下淋巴管受侵,则淋巴转移机会更大。 3.血行转移 一般癌细胞或癌[[栓子]]沿[[门静脉]]系统先达[[肝脏]],后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至[[毛细血管]][[小静脉]]内,但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致,甚至梗阻时的强烈[[蠕动]]皆可促使癌细胞进入血行。 4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内,可种植到别处粘膜上,脱落在腹腔内,可种植在[[腹膜]]上,转移灶呈[[结节]]状或粟粒状,白色或灰白色,质硬。播散全腹腔者,可引起癌性[[腹膜炎]],出现[[腹水]]等。 '''二、[[临床表现]]''' (一)早期[[症状]] 最早期可有[[腹胀]]、不适、[[消化不良]]样症状,而后出现[[排便]]习惯的改变,如便次增多,[[腹泻]]或[[便秘]],便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 (二)[[中毒症状]] 由于肿瘤溃烂[[失血]]和[[毒素]]吸收,常可导致病人出现[[贫血]]、低热、[[乏力]]、[[消瘦]]、浮肿等表现,其中尤以贫血、消瘦为著。 (三)[[肠梗阻]]表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状,如腹胀,[[腹痛]](胀痛或[[绞痛]]),便秘或[[便闭]]。体检可见腹隆、肠型、局部有[[压痛]],并可闻及亢强的[[肠鸣音]]。 (四)[[腹部]]包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块,质硬,形体不规则,有的可随肠管有一定的活动度,晚期时肿瘤侵润较甚,肿块可固定。 (五)晚期表现 有[[黄疸]]、腹水、浮肿等肝转移征象,以及[[恶病质]],直肠前凹肿块,[[锁骨上淋巴结]]肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。 左半与右半结[[肠癌]]肿,由于二者在[[生理]]、解剖及病理方面的差异,其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大,粪便在此较稀,结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,癌肿多为软癌,易溃烂、坏死致出血感染,故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型癌,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状,有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻,出现晚。 '''三、诊断''' 结肠癌的早期症状多不为病人注意,就医时也常以“[[痢疾]]”、“[[肠炎]]”等病处理,一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期,因此,如果病人出现贫血、消瘦、[[大便潜血]]阳性以及前述早期症状时,需作进一步检查。 (一)[[X线]]检查 包括全[[消化道]]钡餐检查及钡[[灌肠]]检查。对结肠肿[[瘤病]]人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏,随之可见恒定的[[充盈缺损]]、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。 对有[[结肠梗阻]]症状的病人,不宜做全消化道钡餐检查,因钡剂在结肠内干结后排出困难,可加重梗阻。 (二)[[结肠镜检查]] [[乙状结肠]]镜 直筒式,最长30公分,检查方便,可直视下活检,适合乙状结肠以下的病变。 纤维结肠镜 长120~180公分,可以弯曲,可以观察全结肠,能作电切,[[电凝]]及活检,可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。 (三)B型[[超声]]扫描、[[CT]]扫描检查 均不能直接诊断结肠癌,但对癌肿的部位,大小以及与周围组织的关系,淋巴及肝转移的判定有一定价值。 (四)[[血清]][[癌胚抗原]](CEA) 对结肠癌无特异性,其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关,结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值,复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。 '''四、鉴别诊断''' (一)结肠良性肿物 病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的[[结肠袋]]完整。 (二)[[结肠炎]]性疾患(包括[[结核]]、[[血吸虫病]][[肉芽肿]]、[[溃疡性结肠炎]]、痢疾等) 肠道[[炎症]]性病变病史方面各有其特点,大便[[镜检]]都可能有其特殊发现,如虫卵、[[吞噬细胞]]等,痢疾可培养出[[致病菌]]。X线检查病变受累肠管较长,而癌肿一般很少超过10公分。[[肠镜]]检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。 (三)其它 结肠[[痉挛]]:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。[[阑尾脓肿]];有腹部包块,但X线检查包块位[[盲肠]]外,病人有[[阑尾炎]]病史。 '''五、治疗''' 手术切除仍然是目前的主要治疗方法,并可辅以[[化疗]],[[免疫治疗]]、[[中药]]以及其它支持治疗。 (一)手术治疗 1.[[术前准备]] 除常规的术前准备外,结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道:手术前二天进少渣或无渣饮食;术前1~2天服缓泻剂,若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药;[[清洁灌肠]],根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道[[消毒]]:杀灭肠道内致病菌,尤其是常见的[[厌氧菌]]如脆弱拟[[杆菌]]等,以及[[革兰氏阴性]]需氧杆菌。其药物前者主要是应用[[甲硝唑]]([[灭滴灵]]),后者可用[[磺胺类药物]],[[新霉素]]、[[红霉素]]、[[卡那霉素]]等。肠道准备充分,可减少术中污染,减少感染有利愈合。 目前国内外一些[[医院]]有采取全肠道灌洗方法作肠道准备,方法是由[[胃管]]滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定浓度的电解质及肠道[[消毒剂]],保持一定的渗压),用量4~8升,蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。 2.手术方法 (1)[[右半结肠切除术]](图2-88)适用于盲肠、[[升结肠]]及结肠肝曲部的癌肿。切除范围:回肠末端15~20公分、盲肠、升结肠及[[横结肠]]的右半,连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及[[胃网膜右动脉]]组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或[[端侧吻合]](缝闭结肠断端)。 {{图片|gl9161lt.jpg|右半结肠癌[[切除术]]}} 右半结肠癌切除术保留结肠中[[动脉]] 右半结肠癌切除术切除结肠中动脉 图2-88 右半结肠癌切除术 (2)[[左半结肠切除术]](图2-89) 适用于[[降结肠]]、结肠脾曲部癌肿。切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠,连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。 {{图片|gl9163un.jpg|左半结肠癌切除术}} 图2-89 左半结肠癌切除术 (3)[[横结肠切除术]](图2-90) 适用于横结肠癌肿。切除范围:横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大,可加做右半结肠切除,作回、结肠吻合。 {{图片|gl915zd6.jpg|横结肠癌切除术}} 图2-90 横结肠癌切除术 (4)乙状结肠癌肿的根治切除(图2-91) 根据癌肿的具体部位,除切除乙状结肠外,或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。 {{图片|gl9160lu.jpg|乙状结肠癌切除术}} 图2-91 乙状结肠癌切除术 (5)伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少,病人情况允许,可作一期切除吻合,但术中要采取保护措施,尽量减少污染。如肠道充盈,病人情况差,可先作肿瘤近侧的[[结肠造口术]],待病人情况好转后再行二期根治性切除术。 (6)不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛,或与周围组织、脏器固定不能切除时,若肠管已梗阻或不久可能梗阻,可用肿瘤远侧与近侧的短路手术,也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时,可用局部姑息切除,以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。 3.术中注意事项 (1)开腹后探查肿瘤时宜轻,勿挤压。 (2)切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管,防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 (3)在拟切断肠管处用布带阻断肠管,减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入[[抗癌药物]],常用5-[[氟脲嘧啶]]30毫克/每公斤体重,加[[生理盐水]]50毫升稀释,保留30分钟后分离肠管。 (4)与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。 (5)关腹前要充分的冲洗腹腔,减少癌细胞种植与[[腹腔感染]]。 (二)药物治疗 1.[[化学]]药物治疗 手术后的病人化疗一般一年~一年半内可使用2~3个疗程,常用药物主要是5-氟脲嘧啶(5-[[FU]]),也可联合应用[[丝裂霉素]]、[[环磷酰胺]]等,5-FU每个疗程总量可用7~10克。可口服或[[静脉]]给药,最好加入[[葡萄糖]]液中滴注,每次250毫克,每日或隔日一次。如果反应较大如[[恶心]]、[[食欲减退]]、[[无力]]、[[白细胞]]和[[血小板计数]]下降等,可减少每次用量,或加大间隔期。[[骨髓抑制]]明显时可及时停药。口服法[[胃肠道]]反应比静脉给药大,但骨髓抑制反应轻。 用药期间必须注意支持治疗,并用减少[[副作用]]的药物。 癌肿未能切除的病人行化疗,有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用,但效果较差,维持时间短,如病人一般情况差时,副作用显著,反而加重病情,不宜应用。 2.免疫治疗 可以提高病人抗肿瘤的能力,近年来发展很快,诸如[[干扰素]]、[[白细胞介素]]、[[转移因子]]、[[肿瘤坏死因子]]等,已逐渐广泛应用,不但可以提高病人的[[免疫]]能力、而且可以配合化疗的进行。 3.中药治疗 可改善症状,增强机体的抗病能力,减少[[放疗]]、化疗的副作用,有的中药有直接的抗癌作用,如[[白花蛇舌草]]、[[半枝莲]]、[[山慈姑]]、[[龙葵]]等。用药时可[[辨证]]、辨病兼顾,加入[[清热解毒]]、[[活血]]攻坚、[[滋阴]][[养血]]、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。 '''六、预后''' 结肠癌予后较好,根治术后总五年存活率可达50%以上,若为早期病人五年存活率可达到80%以上,而晚期只有30%左右。 ==参看== *[[结肠癌]] {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}} {{底部模板-肿瘤}}
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