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普通外科/溃疡病大出血
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{{Hierarchy header}} [[溃疡病大出血]]系指那种大量[[呕血]]或柏油样大便,[[血红蛋白]]值明显下降,以致发生[[休克]]前期或很快陷入休克状态。因此,不包括那些小量[[出血]]或检查大便时发现隐血的情况。 '''(一)病因[[病理]]''' 溃疡病大出血是[[溃疡]]侵蚀基底[[血管]]破裂的结果,大多为中等[[动脉出血]]。大出血的溃疡一般位于[[胃小弯]]或[[十二指肠]]后壁。[[胃小弯溃疡]]出血常来自胃右、左[[动脉]]的分支,而[[十二指肠溃疡出血]]则多来自[[胰十二指肠上动脉]]或[[胃十二指肠动脉]]及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行[[止血]]。有时由于大出血后[[血容量]]减少,[[血压]]降低,血管破裂处[[血块]]形成,出血能自行停止。但约有30%病例可出现第二次大出血。 '''(二)[[临床表现]]''' 多数患者在出血前有[[溃疡病]]史,约10~15%溃疡病大出血患者,在出血前无溃疡病[[症状]]。一旦大出血患者都会出现如下征象。 1.[[柏油样便]]与呕血 多数[[溃疡大出血]]病例发病突然,出血多不伴有[[腹痛]],患者大多先感觉[[恶心]]、[[眩晕]]及[[上腹]]部不适,随即呕血或柏油样便,或两者同时发生。呕血多系十二指肠以上[[消化道出血]],而柏油样便在[[消化道]]任何部位均可出现,但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言,如突然大呕血,并不混有黑色血块,多为[[胃溃疡出血]],而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。 2.休克 当[[失血]]量在400毫升时,出现休克[[代偿]]期,[[面色苍白]]、[[口渴]]、[[脉搏]]快速有力,血压正常或稍高。当失血在800毫升时,可出现明显休克现象,出冷汗、脉搏细快,[[呼吸]]浅促、血压下降。 3.[[贫血]] 大量出血,血红蛋白、[[红细胞计数]]和红[[细胞]]压积均下降。在早期由于[[血液]]浓缩,可能下降不明显,因此需短期反复测定,反复测定可以显示出血的严重程度,也可以显示出血是否仍在继续或已停止,并能得知治疗的效果是否良好。 4.其他症状 溃疡病大出血患者在休克阶段,不宜作繁杂的检查,但迅速而轻柔的查体仍有必要。有[[腹膜]]刺激症,可能同时伴有溃疡[[穿孔]]。 '''(三)诊断和鉴别诊断''' 有典型溃疡病史者,发生呕血或柏油样便,诊断一般不困难,同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴有溃疡穿孔,在没有溃疡病史者,诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查,[[内窥镜]]及选择性[[动脉造影]]多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种[[上消化道出血]][[疾病]]如[[门静脉高压症]]并发大出血、急性[[胆道出血]],[[胃癌]]出血相鉴别(表2-5)。 表2-5 各种上消化道出血的鉴别 {| class="wikitable" | 出血原因 | 临 床症 状 | 特 殊检 查 | 出 血特 点 |- | 胃十二指[[肠出血]] | 有[[慢性溃疡]]史,近期可有加重;溃疡处[[压痛]](+) | [[X线]][[钡餐造影]]或[[胃镜检查]],可发现溃疡 | 多有黑便为主,胃液内混有小血块、呕鲜血者少,多为少量或中量出血 |- | [[门静脉高压]]、[[食管]]或[[胃底]]静脉破裂出血 | 有[[血吸虫病]]或[[接触史]]、[[慢性肝炎]]史;[[肝脾肿大]]史;腹壁静脉怒张;[[皮肤]]有[[蜘蛛痣]]、[[巩膜黄染]] | 全血、尤其是[[血小板]]及[[白细胞计数]]减少,钡餐检查可见食管[[胃底静脉曲张]] | 多以呕血为主,往往量大,为新鲜全血或血块,[[便血]]多在呕血之后 |- | 胃癌出血 | 在[[胃病]]史,可有[[消瘦]]贫血,[[胃痛]]多为胀痛,或刺痛,少数上腹部可触及肿块 | 钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌 | 呕血多为黑褐或黑红胃液,多为小量出血 |- | 胆道出血 | 可有胆道[[感染]]、胆道蝈虫史,[[寒战]][[发热]]:[[周期性]]出血,出血时可伴[[胆绞痛]],或[[黄疸]],接着出现冷汗、心慌,以后出现黑便为主,呕血不多,或无 | [[肝脏]]常有肿大,[[胆囊]]可能触得,右上腹常有压痛;B型[[超声]]示胆囊肿大;出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现 | 多为黑便为主,呕血亦以黑血或黑血块多见,多能自止,有周期性特点,一个周期约10~20天。 |} '''(四)治疗''' 溃疡病大出血患者多数经一般治疗,如[[输血]][[补液]],冷[[生理盐水]][[洗胃]],内窥镜下注射[[肾上腺素]],[[激光]]凝固或选择性[[动脉注射]][[血管收缩剂]]等治疗,出血可以停止。但也有约5~10%病人出血仍继续。如有下列情况,应考虑手术治疗。 1.急性大出血,伴有休克现象者,多系较大的血管出血,难以自行止血。 2.在6~8小时内输入血液600~1000毫升后情况不见好转,或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。 3.不久前曾发生类似的大出血者。 4.正在[[内科]]住院治疗中发生大出血者,表示溃疡侵蚀性大,非手术治疗不易止血。 5.年龄在50岁以上或有[[动脉硬化]]者,估计出血难以自行止血。 6.大出血合并穿孔或[[幽门梗阻]]。 需要手术治疗的患者,应积极输血,抗休克等,最好争取在出血24小时内进行,效果较好,若拖延到病情十分危险时再手术则[[死亡率]]较高。老年患者应争取较早手术治疗。 手术治疗:国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术,不但切除了溃疡,制止了出血,而且也治疗溃疡病,为一理想的手术方法。在切除溃疡有困难应予旷置,但要贯穿[[结扎]]溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重,不允许作胃大部切除时,可采取单纯贯穿结扎[[止血法]]。近年来有人对十二指肠溃疡出血,在贯穿结扎溃疡出血处理,再施行[[迷走神经]]切断加[[引流术]]。 ==参看== *[[溃疡病大出血]] {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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