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===3、临床实用放疗技术进展=== 1)生物等效剂量(BED-Biological Equralent Dose) 为了使肿瘤中心物理剂量与其他点的剂量差异(即剂量[[不均质]]性);以及物理剂量与生物效应之差异(也称为生物效应差异),这双重差异的结果能最后表达出来,在放射生物学上对这种双重差异效应统一,称之为生物等剂量(BED),过去临床医生仅凭经验及临床效果来猜测,它要达到对肿瘤区的根治剂量,又要对周围正常组织的保护,为了使BED应用于临床实际,以往L-Q模式α/β比能够大致表达这种内容。在低剂量区起始段为细胞杀灭与剂量成[[线性关系]](e-ad)为单靶区域α击中;随着剂量增加[[存活曲线]]向下弯曲,此时细胞存活和剂量成平方关系(e-βd2),通过线性(α/β值约为10Gy)。利用这个理论及实验室结果,使治疗中生物等效剂量更接近临床治疗中实际,以往在治疗中应用的常规分割(每周五次,每天一次,每次剂量约2Gy)这个矢量对肿瘤的控制,它的生物等效剂量比较好,但不理想。因此为了接近肿瘤实际故又提出了肿瘤可控机率TCP(Tumor Contral Probability)和不可控机率NTCP(Non Tumor Control Probability),以TCP/NTCP数值来衡量BED和肿瘤治疗机率。 2)超分割(HF,Hyperfraction),加速超分割,(AF,Acceleated Hyperfraction)和低分割(Hypofraction)技术在临床上的应用 以往我们常用常规分割——即每周五天,休息二天,每天一次,每次剂量约2Gy,这已用了几十年的方法称为常规分割(Convention fraction)其原理在于五天放射,二天休息,每周共五次是较为合适的治疗,它使肿瘤受损达到较高程度,但又使靶区内的正常细胞有可能得到部分修复,利用正常细胞与肿瘤细胞“受量[[耐受性]]差”作为治疗根据,但这种常规分割(CF),24小时重复一次,不论剂量调强到3Gy/次也好或更高,但有一定限度,连续4Gy/日高量则正常[[组织修复]]乏力,从临床[[动物试验]]结果看到,肿瘤细胞经过照射之后约4小时即已开始进行修复,因此每天一次照射至第二天再开始则受打击之肿瘤细胞,它通过4R(修复,再氧化,再分布和增殖)已经达到了一定水平的恢复。如果在其修复周期3~24小时之间,再给予一定的辐射打击,则可以加重其损伤程度和减少修复百分比,使致死性损伤更多,双链断裂(DS更多,使阻于G1期的细胞减少。基于此近十几年来在国内外开展了超分割(HF)治疗,其基本条件为每天照射2次,每次间隔4~6小时每次剂量在1.1~1.4Gy之间,其余条件为:总剂量、每周五天均与CF无差别。经过十几年来试验和临床观察已看到了局部控制,复发率,生存率比CF有显著意义提高,其近期[[副作用]]比常规分割明显大,长期损伤和迟发反应明显后遗症和常规分割无显著性差别。这些结果国内外经过[[双盲]]随机,单盲随机,非随机回顾性对比均取得同一临床结果,动物实际结果也得到确认 加速超分割(AF,Accelerated Hyperfracton)其原理和基本出发点和规定与分割相同,但在每天放疗次数,每次剂量则有区别。它每天至少3次以上(偶有应用4次的报道)每次间隔3~4小时,3次剂量总和达3Gy以上(一般在4.5Gy以下),自80年代至开展AF以来其近期疗效和远期疗效均优于CF。其近期、远期并发症与HF相同,近期反应略大于HF。但无论超分割、加速超分割也好,都是建立在肿瘤细胞和正常[[细胞组织]]间的放射生物学特点差异基础上的,放射治疗剂量的提高,局部控制的好坏完全离不开这些基本条件,因此这种方法仍是有一定限度。在美国Anderson医院和一部分地区试用所谓:辅助野超分割治疗,(Hyperfraction Boost field),其方法为全程采用每天二次治疗中首次使用较大剂量,间隔4~6小时后加入辅助小野,抛开该大野中之淋巴预防区,其效果在于增加对原发灶打击,对淋巴区照射则限于常规分割剂量,增加原发灶的损伤。几年来试验结果,其优点明显,原发灶控制与HF和AF很接近,但近期反应较轻,很受临床欢迎。 3)传统的治疗 术前放疗仍在应用,过去多提倡术前给予常规治疗根治量的1/2~2/3后手术,由于术中粘连多,故有些试验降低术前放疗量为全量照射的1/3,如食管癌术前放疗由过去的GT30~40Gy降至30Gy以下再手术,日本学者的观察未发现其远地转移增多,但术后并发症少,生存率略有提高,因例数太少,无随机,故说服力不大。 应用超分割及加速分割作术前放疗已有尝试,但术后并发症多,与其近期副作用多是一致,故目前为术前作CF比做HF或AF多。
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