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'''拔牙'''(extraction of tooth),[[口腔科]]最常用的治疗技术。因[[拔牙]]可造成局部组织的损伤,引起[[出血]]、[[肿胀]]、疼痛等反应,也可导致[[血压]]、[[体温]]、[[脉搏]]的波动,所以必须慎重对待。对心[[血管病]]、血液病患者尤应注意,否则会带来严重后果。牙齿缺失可引起[[牙槽骨]][[萎缩]],邻牙和对颌[[牙移位]]或伸长,造成[[咀嚼]]障碍。前牙缺失直接影响发音和外观。儿童[[乳牙]]过早缺失,可造成牙颌发育[[畸形]]。因此,必须严格掌握拔牙的[[适应症]],只有当牙齿对健康有不良影响,而又不能用有效方法治疗保存时,才考虑拔除。20世纪50年代,拔牙原因最多的是[[龋齿]]、[[牙周炎]],随着[[牙体]]、[[牙髓]]治疗技术的发展,现在因龋齿拔牙者减少,牙周炎仍是拔牙的常见原因。下颌最后一个[[磨牙]][[阻生]],常有[[牙龈]]盖覆,在牙龈与[[牙冠]]面之间形成一个深袋,易储存[[细菌]]与食物,引起[[冠周炎]],并反复发作,为根除其痛苦,常需于[[炎症]]消退后拔牙。随着生活水平的提高,人们要求牙齿整齐、美观,为使前牙排齐而拔除一、二个[[前磨牙]]叫做[[减数]]拔牙,是矫正上前[[牙列不齐]]的常用方法之一。 ==相对[[禁忌症]]== 牙齿因病不能保存,需要拔除,而病人又有血液病、[[心血管]]病、[[肝肾]]病等全身疾病时,拔牙不是绝对禁忌,但要采取一些必要的措施,以减少可能发生的[[并发症]]。 ===[[高血压]]和[[冠心病]]=== 轻度高血压和一般[[心脏病]]患者无心力[[衰竭]]时可以安全拔牙。但少数病情严重者应先降压或改善[[心功能]]后再拔牙。有条件者可在术前请内科医生会诊,并在[[心电图]]监护下拔牙。拔牙前的[[精神紧张]]和忧虑、[[麻醉]]、拔牙时的疼痛和[[创伤]],均可造成病人[[交感神经]]活动增强,使[[肾上腺髓质]]释放较多的[[儿茶酚胺]],血中儿茶酚胺浓度增高,将兴奋[[心脏]]和[[血管]]内的β受体,使血压明显升高,心率加快,心脏负担明显加大,[[心肌]]耗氧量剧增,这时可出现[[心律紊乱]]、[[心肌缺血]]、[[心力衰竭]]等严重并发症。所以,凡有下列情况之一者,应纠正后方可拔牙:①心率100次/分以上或50次/分以下;②[[期前收缩]]每分钟6次以上;③Ⅲ°[[房室传导阻滞]],心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上。并伴有血压超过180/110mmHg,近期内心[[绞痛]]频发,6个月内有心肌[[梗死]]史等情况。 术前一般用[[扩张血管]]药([[硝酸甘油]]、[[心痛定]]等)及[[镇静]]安定药(安定等),必要时加用β阻滞药([[氨酰]][[心胺]]、[[心得安]]等)。 麻醉可用[[利多卡因]],该药麻醉效果强,且具有抗心律失常作用。 ===[[出血倾向]]=== [[血友病]]、[[血小板减少性紫癜]]、[[白血病]]等病人应尽量避免拔牙。若贸然拔牙,常出血难止,对白血病患者尚可招致严重[[感染]]。若已拔牙,术后应严密[[缝合]]拔牙创口,用浸有[[止血药]]的纱卷加压[[止血]],必要时多次少量输入鲜血,并需严格控制感染。[[肝功能]]有损害者,血中[[凝血酶原]]及[[纤维蛋白]]减少,容易出血,术前后应投以[[维生素K]]以促进凝血酶原的合成。 ===[[糖尿病]]=== 此种病人术后感染可能性较大,而感染本身亦能加重糖尿病的病情,故术前应控制[[血糖]]不超过160mg%,术前后注意控制感染。 ===[[甲状腺功能亢进]]=== 感染、[[焦虑]]、各种手术可引起[[甲状腺]][[中毒]]的突然加重([[甲状腺危象]]),迅速引起衰竭甚至死亡。拔牙要在[[基础代谢率]]+20%以下、脉搏每分钟100次以下时进行。术前后注意控制感染。 ===[[肾脏]]病=== 轻患者可进行拔牙,但应[[注射]]足量的[[青霉素]],以防拔牙造成的暂时性[[菌血症]]促成肾脏病恶化。 ===牙源性急性炎症=== 关于拔牙的时间尚有争议,主张在[[急性期]]拔牙者,认为通过[[牙槽]]窝[[引流]],可预防炎症进一步扩散,早期拔除病牙可以促使疾病痊愈;反对在[[急性炎症]]期拔牙者,认为拔牙(尤其是拔除下颌阻生[[第三磨牙]])可造成炎症的扩散,引起严重的并发症。是否拔牙要根据局部炎症情况、病人全身状态、年龄及拔牙手术难易而定。若[[牙病]]引起[[牙槽脓肿]]、[[蜂窝组织炎]]、[[颌骨骨髓炎]]时,需待炎症控制、基本趋于恢复之时方可拔牙。例如切开引流后引流口仍有脓,局部还略有肿胀,开口也有些障碍,此时若拔除病源牙(指引起此次炎症发作的病牙)可以缩短病程。如果炎症已局限于[[牙根]]端,牙龈无明显红肿,但有[[叩痛]],而病牙已无保存价值,此时也是拔除病源牙的适当时机。上述根据炎症控制的程度拔牙,是指病牙容易拔除的情况而言,若病牙破坏大,估计在拔除过程中牙根会折断,或是[[阻生牙拔除]]较难,需要做切开、翻瓣、去骨[[拔牙术]]的,则需待炎症完全消退后再行拔除为宜。病牙的部位也要考虑,如下颌[[垂直阻生]]第三磨牙因[[解剖]]位置关系,炎症扩散易引起严重并发症,亦以炎症消退后拔除为宜。 ==手术步骤== [[消毒]]、麻醉、分离牙龈、挺松、拔除、纱卷压迫止血。主要拔牙器械为[[骨膜]]分离器(为分离骨膜或牙龈之用)、[[牙挺]]和牙钳。 拔牙时,一般采用[[普鲁卡因]]、利多卡因等作[[传导]]或[[浸润]]麻醉。近来多用改进后的高速涡轮手机拔除[[阻生牙]],它不仅切割速度快,易于将[[根冠]][[横断]],分别取出,而且具有耐腐蚀、耐高温的特点,能用[[高压]]蒸气、干热、煮沸等方法消毒,以避免造成[[交叉感染]],特别是避免对[[乙型肝炎]]的传播。拔牙后不应立即漱口,不要以舌舐吮创口,禁用手指触摸。2小时后,[[血块]][[凝结]]较好时,才可进食,一般以半流质饮食及软食为宜,且勿用拔牙侧咀嚼,进食后轻漱口,防止创口感染。 ==术后[[抗菌药物]]的应用== 拔牙后1~2天,创口有轻痛属正常现象,若疼痛加剧,则可能有感染。常见的并发症多为[[急性蜂窝组织炎]]、颌骨骨髓炎等。主要是[[金黄色葡萄球菌]]、[[溶血性链球菌]]引起,其次为[[肺炎]]链球菌、[[大肠杆菌]]、梭形杆菌等的[[混合感染]]。腐败[[坏死]]性蜂窝组织炎主要是[[厌氧菌]]引起的混合性感染,比较少见。应针对[[病原菌]]使用[[抗菌药]],临床常用的药物有[[磺胺药]]、青霉素、[[卡那霉素]]及[[庆大霉素]]等。卡那霉素用于治疗耐青霉素的金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或[[变形杆菌感染]],但有可能引起[[听神经]]和[[肾脏损害]],故疗程不宜过长(一般7~10天)。庆大霉素作用近似卡那霉素,[[毒性]]较小。 ==拔牙创的愈合== 拔牙创内充满[[血液]],约15分钟即可开始形成[[血凝]]块,数小时[[后牙]]龈组织收缩,使拔牙创口变小,24小时后血凝块逐渐有[[结缔组织]]长入,3~4天后牙龈[[上皮]]由周围向血凝块表面生长并完全覆盖,2周后逐渐有[[骨组织]]生长。 ===并发症及其防治=== 常见的并发症有两种: ===拔牙后出血=== 牙拔除后半小时吐出[[纱布]]卷,一般即不再出血。拔牙后1~2日内[[唾液]]中带少量血丝是正常现象。若仍有明显出血,即称为拔牙后出血,绝大多数为局部原因引起,如牙龈撕裂、残存碎[[骨片]]等,清除缝合后,再用纱卷压迫止血;若为全身原因引起,应在局部处理同时,根据病因进行治疗。 ===[[干槽症]]=== 拔牙后数日内创部空虚无[[凝血]]块,而为一层具有特殊[[恶臭]]的腐败物所覆盖。局部有明显疼痛,向耳颞或下前方扩散,轻探或以冷水刺激可引起剧痛,是拔牙的重要并发症,尤其是下颌阻生第三磨牙拔除后,干槽症的发生率在10~30%之间。其病因虽经大量研究,认识仍未统一。20世纪60年代认为创伤及感染为主要病因;70年代,中国学者认为除创伤因素外,解剖因素为下颌阻生第三磨牙干槽症的另一重要病因。下颌阻生第三磨牙拔除后,牙槽窝大,因为拔牙窝需要容纳部分牙冠,且常缺少两牙根之间的骨间隔,早期血块向周围牙槽壁收缩时,中心部分容易空虚,使血块感染脱落或脱落感染而发生干槽症。北欧学者认为,[[纤维蛋白溶解系统]]活动的增加使血块分解,是干槽症发病原因。由于创伤并发牙槽炎症,牙槽释放[[活化]]因素,使血块的[[纤维蛋白溶解酶]]原转变为纤维蛋白溶解酶,使血块溶解,从而细菌侵入发展成干槽症。因其[[病理]]机制是纤维蛋白溶解,故称为纤维蛋白溶解性牙槽炎。 用[[碘仿]]海绵置入拔牙创内可以缩小拔牙创,保持血块的存在及防止感染。也有人提出用[[抗血纤溶芳酸]]预防干槽症。治疗干槽症时,在[[局部麻醉]]下彻底清创,即以[[镊子]]夹取小[[棉球]]蘸3%[[过氧化氢溶液]],反复擦拭牙槽骨壁,将粘着的腐败坏死物彻底清除。然后紧密填塞[[碘仿纱条]]。这样可以促进干槽的早期炎症消退和肉[[芽生]]长,彻底[[隔离]]外界刺激。绝大多数患者治疗一次后,疼痛基本消失,不需换药,10日后即可取出纱条。
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