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急诊医学/血液透析
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{{Hierarchy header}} 血透是根据膜平衡原理将病人[[血液]]与含一定[[化学]]成分的[[透析液]]同时引入透析器内,在[[透析]]膜两侧流过,[[分子]]透过[[半透膜]]作跨膜移动,达到[[动态平衡]]。病人体内积累的小分子有害物质得到清除,人体所需的某些物质也可由透析液得到补充,所以血透能部分地代替正常[[肾脏]]功能,延长患者生命。 '''一、血透中[[溶质]]的跨膜移动——扩散与对流''' “扩散”是各种物质的分子或颗粒都呈无规律的热运动,称布朗运动。这些物质可由高浓度向低浓度方向移动,逐渐达到两处浓度相等。“对流”是溶质随着溶剂(水)的跨膜移动而移动,它的移动速度要比扩散快得多。 为了提高扩散清除量,除改进膜的质量外,从流体动力学角度可采取以下措施以减少附着层厚度以减少阻抗,提高膜的通透性。①提高透析液流量:达到一定值时可使阻抗减至零;②改进膜的支持结构:如平板透析器中以金字塔形和圆锥状结构代替V型沟结构,不仅扩大了有效透析面积,而且使透析液形成涡流而减少阻抗;③提高[[血流量]]:以减少血附着层的厚度来减少阻抗。 '''二、水的清除滤出——渗透与[[超滤]]''' 渗透是指依靠膜两侧的[[渗透压]]差,使水向高渗压方向转移。超滤则是人为地加大膜一侧液面压力,使膜两侧有流动差([[跨膜压]]),加速分子从加压侧向不加压侧作跨膜移动。故渗透滤过水量=超滤水量+渗透滤过水量。超滤水量与跨膜压成正比,故临床上常在透析过程中用[[血泵]]增加膜内[[血压]],同时增加透析液的负压,以促进水的清除。一般说来,小分子物质主要是通过扩散清除,而水与中分子物质则是通过超滤来清除。 '''三、操作技术''' (一)[[血管]]通路的建立 建立合适的血管通路为大部分血液净化[[疗法]]所必需。根据不同要求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静(动)脉[[穿刺]]法。 (二)透析器的选择 多数选用空心[[纤维]]透析器及多层平板透析器。 (三)透析液选择 [[急性肾功能衰竭]]病例,选用碳酸氢盐进行常规透析较好。优点为从[[代谢]]观点看是比较符合[[生理]]的治疗,对[[心血管]]功能稳定性较好,血压控制较好,减少透析中及两次透析间的[[症状]];缺点为透析液制备比较麻烦,需要新的附加设备,花费较大。碳酸氢盐透析适用于透析前有严重[[代谢性酸中毒]],老年或心血管不稳定者,[[肝功能不全]],存在与肺功能不全有关的[[缺氧症]]时。 (四)[[肝素化]]方法 除少数透析膜制成的透析器可不用[[肝素]]外,大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝,以保证血液在[[体外循环]]过程中不发生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化两法。[[北京协和医院]]通常采用全身肝素化法,透析开始时给首剂肝素0.5~0.8mg/kg,以后每小时追加6~8mg,最后1h不加,除非有[[出血倾向]],一般不检测[[凝血时间]]。 '''四、[[血液透析]]适应证''' (一)急性肾功能衰竭 参看第44章。 (二)急性药物或毒物[[中毒]] [[药物中毒]]用包裹活性碳行直接[[血液灌流]]是有效的。 1.治疗[[急性中毒]]的主要条件 ①毒物能够通过透析膜而被析出,即毒物应是小分子量,未与组织蛋白结合,在体内分布比较均匀,未固定局限于某一部位;②[[毒性]]作用时间不能太快,以致来不及准备透析;③透析时间应争取在服毒后8~16h以内。 2.透析有效的[[中毒药]]物 ①镇痛剂:[[水杨酸盐]]、[[扑热息痛]];②[[酒精]]:[[乙醇]]、[[甲醇]];③[[镇静剂]]:[[巴比妥]]盐、[[导眠能]]、安宁、[[丙咪嗪]];④[[抗生素]]:[[青霉素]]、[[半合成]]青霉素、[[磺胺药]]、[[氯霉素]]、[[四环素]]、[[异烟肼]];⑤其他:[[地高辛]]、[[环磷酰胺]]、氨甲喋定。以上是可由透析去除的药物,但并不是说这些药物中毒时非得用透析治疗。上述任一种药物透析时因药进入透析液达不到有效的治疗浓度。 (三)其他 ①[[慢性肾功能衰竭]];②[[肝脏]][[疾病]],如[[肝硬化]][[腹水]];③水电紊乱,[[顽固性心力衰竭]]浮肿,利用透析单纯超滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。 '''五、血液透析相对禁忌证''' 医疗上的相对禁忌证有①严重[[感染]]可引起播散;②[[出血]];③严重心功不全;④严重[[低血压]]或[[休克]]。 '''六、血液透析[[并发症]]''' (一)技术故障 1.透析膜破裂 需换用新的透析器。 2.[[凝血]] 可以加大肝素用量,如遇机器故障停转,应及时排除。如停电需用手摇代替血泵。 3.透析液温度过高 立即停止透析,透析器内血液不能输回体内,病重者则需要输新鲜[[红细胞]]。 4.硬水[[综合征]] 应定期检查水软化的情况。硬水综合征是指因透析用水处理不当,在透析过程中引起以高钙和[[高镁血症]]为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化,或因软化器过饱和而失效,或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h,透析中或透析后常见[[恶心]]、[[呕吐]],血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现[[头痛]]、[[嗜睡]]、[[肌无力]]或[[感觉异常]]或[[皮肤]]烧灼感等症状,严重可致死。上述症状发生后,立即检查透析用水质量和测定血钙、[[血镁]],并立即停止血透,改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解,出现高钙危象宜用[[依地酸二钠]]治疗。 5.[[空气栓塞]] 强调预防,一旦发生立即停止透析,夹住血液管路;左侧卧(右侧向上)[[头低脚高位]]至少20min,使空气停留在[[右心房]],逐渐扩散至肺部;吸氧(面罩给氧);右心房穿刺抽气;气体未抽出前禁止[[心脏按摩]];注射[[脱水]]剂及[[地塞米松]]以减轻[[脑水肿]];用[[高压氧舱治疗]]。 6.[[发热]] 透析开始后立即出现者为管道污染;1h出现者为致热源反应,可给[[氟美松]]5mg[[静脉注射]],[[异丙嗪]]25mg[[肌内注射]]。 7.出血 [[动脉]]外瘘管脱落,连接血路及[[穿刺针]]松脱,都可以产生出血。 8.透析液成分错误 不同的成分错误产生不同并发症,如高血钠症、[[溶血]]。 (二)临床急性并发症 1.[[失衡综合征]] 失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性[[中枢神经系统]]及[[骨骼系统]]的急性医原性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度(主要是[[尿素]])急速降低,使血液和脑组织间产生渗透压差,低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液[[碱化]]剂的组成,血液pH的变化和HCO<sup>-</sup><sub>3</sub>在血液与[[脑脊液]]间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用,超滤量过大、过快,等等都是促成失衡综合征的因素。Port等人提出如下症状分级标准。 轻度:头痛、[[嗳气]]、呕吐、睡眠不安、[[肌肉]]挛缩。 中度:扑翼样震颤、间歇性肌肉[[痉挛]]、[[定向力]]丧失、嗜睡。 重度:精神异常、全身肌肉痉挛、[[昏迷]]。 这些症状可在短时间(30min)消失,也可持续24~30h,也有死亡的报道。 2.透析性低血压 透析中出现显著血压下降以至休克,使透析不可能充分进行。原因为①透析器血液[[导管]]的填充量太大,排水过多、过快,或透析膜破裂后漏血,使循环[[血量]]急剧减少;②由于低钠透析液及尿素等溶质的清除,[[血浆]]渗透压下降,或[[低蛋白血症]]引起的血浆[[胶体渗透压]]低下;③[[醋酸]]对[[心肌]]的抑制作用和[[扩张血管]]的作用;④[[血管收缩]]力下降或反应性低下;⑤透析器内残留[[消毒剂]]等等。 防治方法为①选用适合于病人的低效率、小面积透析器,除水速度缓慢渐增,每天透析2~4h,逐渐延长每次透析时间,减少透析次数;②采用体外超滤或序贯透析疗法,或应用透析液[[再循环]]方式进行透析;③采用HF、HDF或BD高钠透析,包括钠梯度透析和[[细胞]]洗涤透析方法;④血浆渗透压维持药的作用,防止[[血容量]]急剧减少,目前用[[安定]],戍巴比妥制剂治疗痉挛。 3.[[心律失常]] 主要是由于[[血清]]钾、钙的变化,其次是由于透析血压下降,冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现[[心律紊乱]]。其防治措施为①稍提高透析液钾的浓度,减少其变动,缓解、纠正[[酸中毒]];②防止急速除水招致低血压,对[[冠状动脉]]硬化症及有心肌损害的患者应特别注意;③对有[[动脉硬化]]的患者,应给予扩张冠状动脉药物;④正在使用[[洋地黄]]的病例,必须相对地提高透析液中钾的浓度,同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量,出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。 ==参看== *[[血液透析]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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