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急诊医学/自发性食管破裂
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{{Hierarchy header}} [[自发性食管破裂]]系指健康人突然发生[[食管破裂]],因多数发生于饮酒、[[呕吐]]之后,[[食管]]壁全层破裂,故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系,有人称之为食管消化性[[穿孔]]。为了区别器械损伤等外伤性穿孔,有人称之为非[[外伤]]性[[食管穿孔]]。 与Mallory-Weiss[[综合征]]不同处是后者仅有食管粘膜撕裂、[[出血]],而非全食管壁穿孔。故有人认为Mallory-Weiss综合征是不完全食管破裂,而自发性食管破裂为完全性的食管撕裂。 过去一向认为自发性食管破裂是严重致命的,成功救治是困难的,但近来由于对此病认识上的提高,诊断及时,处理合理,病变率有所下降。 '''一、发病原因''' 自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐,但大多数病人(70%~80%)均先有呕吐继有食管穿孔,所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒,呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。但确有自发性食管破裂病人,在穿孔前既无饮酒,也无呕吐。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、[[车祸]]、[[颅脑手术]]后、[[癫痫]],等等。 呕吐动作是复杂的[[生理]]活动(图37-1),既有体神经也有[[内脏神经]]参与,结果是将胃内容物排出体外。参加呕吐活动的有下述部分:[[唾液腺]]增加分泌,[[舌骨]]及喉头拉向前方,[[软腭]]上举,[[声门]]关闭,食管肌壁扩张,贲门部松弛,[[横膈]]强力收缩向下压迫胃,胃底部则松弛,腹壁[[肌肉]],如[[腹直肌]]、[[腹外斜肌]],[[腹内斜肌]],有力收缩而向内压迫胃部,与胃贲门部松弛相反,幽门部收缩,所有上述动作协调起来,将胃内容物经食管从口排出体外。如动作不协调,例如食管上口环[[咽缩肌]]未松弛反而[[痉挛]],结果造成食管内压力上升,由于[[胸膜腔]]压力小于食管内压力,导致食管破入胸膜腔内。上段及中段食管周围组织器官较多,有支持力,而下段食管周围少支持,成少最常见的破裂处。尚未见到[[奇静脉]]以上,[[主动脉弓]]以上水平食管破裂的报道。食管下段左右侧均可发生破裂,使食管内容物进入两侧胸膜腔。 以上解释对大多数病例可以适用,对胸腹压增加的情况,如[[分娩]]、车祸、癫痫发作后的食管自发性破裂也能适用。但对一些无呕吐的病人、颅脑手术后发生食管破裂的病人则难以解释。 {{图片|gl0hz0t3.jpg|呕吐动作的机理}} 图37-1 呕吐动作的机理 {{图片|gl0hyzyu.jpg|自发性食管破裂部位}} 图37-2 自发性食管破裂部位 '''二、[[临床表现]]''' 男性患者明显多于女性,多数为青壮年,也可发生于50岁以上。 (1)病初[[症状]]为呕吐、[[恶心]]、[[上腹痛]]、[[胸痛]]。1/3~1/2病人有[[呕血]]。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为[[上腹]]部,也可在[[胸骨]]后、两[[季肋部]]、下[[胸部]],有时放射至肩[[背部]]。症状严重时可有气短、[[呼吸困难]]、[[紫绀]]、[[休克]]等。 (2)[[体格检查]]多表现为[[急腹症]],可有[[液气胸]]的相应[[体征]],上腹[[压痛]],[[肌紧张]],甚至板状。食管、胃内容物进入胸、[[腹膜腔]]可引起[[化学]]性胸、[[腹膜炎]],可以有急性化脓性[[纵隔炎]]及胸、腹膜炎的表现(图37-2)。 食管破裂病人早期可以无[[发热]],血[[白细胞]]也不升高;稍晚则可以有发热、[[寒战]]、血白细胞增高。 (3)[[X线]]胸部透视具有重要价值,不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸,而引起注意。X线胸片侧位可见到[[纵隔气肿]],[[颈部]]皮下气肿影,后前位有时可见到后[[下纵隔]]一侧气肿阴影,呈三角形。考虑到食管破裂时,应作吞[[碘油]]拍片,明确诊断。 (4)发现液气胸后,行诊断性[[穿刺]],简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体,或发现食物渣滓,则可以确诊。如穿刺前口服少量[[美蓝]]液更能明确显示。穿刺[[液淀粉酶]]值可以很高。 如食管内容物先破入[[纵隔]],形成包裹,经过一段时间再破入胸膜腔内,则临床表现有相应的变化。 食管破裂所引起的纵隔、[[胸膜]][[感染]],多为杂菌性。临床表现凶险,进展迅速。少数病例食管、胃内容物破入两侧胸膜腔,则呼吸困难明显,可危及生命。 '''三、诊断及鉴别诊断''' 自发性食管破裂的诊断并不复杂,过去误诊原因主要是①对此病无认识;②对急腹症等病人没有执行必要的常规胸部透视;③对急腹症病人临床表现异常时,没有找[[胸外科]]专科医师会诊。 急诊医师对急腹症病人应进行以下检查,则能发现自发性食管破裂:①呕吐后腹痛、胸痛病人要进行胸部透视,检查有无液气胸;②对液气胸应立即作诊断性穿刺,检查[[积液]]性质,根据情况,可以先口服少量美蓝液;③胸部透视如显示不清,应摄正、侧位立位胸片,观察有无纵隔气肿;④饮酒、过食后呕吐病人诉[[急性腹痛]]、胸痛时,如情况允许可[[吞咽]]40%碘酒剂行[[食管造影]]。 '''四、处理''' 自发性食管破裂的治疗方法及病人预后,与诊断早晚、破裂口大小、进入[[胸腔]]胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口,很少横行,一般长度4~7cm。如破口小,病人立即来诊,进入胸膜腔内的食物残渣少,胸腔引流彻底,感染得以及时控制,可以不经手术修补,破口的愈口机会大。如破口大,进入胸膜腔内的胃内容物量多,食物残渣未能[[引流]]干净,病人来诊较迟,肺[[膨胀]]不佳,或延误诊断,形成[[脓胸]]、纵隔炎等,则单纯引流、鼻饲或[[空肠]]造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘,破口自行愈合的机会甚小。 一旦形成食管-胸膜-[[皮肤]]瘘则需延期修补,甚至需作部分食管切除,以肠管代替食管的手术。有时需作部分[[肋骨]]切除,以消灭脓腔及瘘道。 如破裂后不超过24h,积极早期行开胸、局部食管修复手术,也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净,胸腔术后引流通畅,肺膨胀良好,经过[[胃肠道]]外[[营养支持]],或空肠造瘘营养支持,使破口愈合,则能缩短治疗时间,避免复杂的治疗措施。 过去认为自发性食管破裂是严重致命并难以成功救治的。近来由于认识提高,能够早期诊断,及时治疗,有所改观。但总的说来[[病死率]]仍然很高,应予警惕。 (徐乐天) '''参考文献''' [1] 严嘉顺,金旦年,郭介基等:自发性食管破裂,中华[[外科]]杂志。1980;18:526 [2]Barrett NR: Report of a case of spontaeous perforation of the oesophagussuccessfully treated by operation.Brit J Surg 1947;35:216 [3]Abbott OA et al: Atrumatic so called‘Spontaneous’rupture of the esophagus:Areportof 47 personal cases with comments on a new method of surgical therapy.JThorac &Cardiovasc Surg 1970;59:67 [4]Michel L et al: Mallory-Weiss syndrime-evolution of diagnostic and therapeuticpatterns over two decades.Ann Surg 1980;192:716 [5]Chamberlain JM et al: Rupture of the esophagus.Am J Surg 1957;93:271 [6]Bruno MS et al: Spontaneous lacerstion and rupture of esophagus and stomach,Mallory- Weisssyndrome,Boerjaave syndrome,Roerhaave syndrome,and their variants.Arch InteralMedicine 1963;112:547 [7]Baglio CM et al: Spontaneous rupture of the stomach in the adult.Am J Dig Dis,1962;7:75 [8]Anderson RL:Spontaneius rupture of the esophagus.Ann J Surg 1957;93:282 [9]Naclerio EA:The‘V ’Sign in the diagnosis of spontaneous rupture of the esophagus.(Anearly roentgen clue)Am J Sirg 1957;93:291 [10]胡其光:自发性食管破裂。中华外科杂志,1957;5:579 [11]杨志山、李厚文、马富锦等:自发性食管破裂的诊断及治疗。中华外科杂志。1986;3:163 ==参看== *[[自发性食管破裂]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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