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急诊医学/肿瘤引起的气管阻塞
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{{Hierarchy header}} [[气管肿瘤]]不是[[常见病]],却是危及生命的重要[[疾病]],是[[呼吸困难]]、[[气管]]阻塞的重要原因之一,也是综合[[医院]]急诊部门遇到气管阻塞时的重要鉴别诊断。尤其重要的是,如无认识,气管肿瘤最易被误诊为[[哮喘]]。前一时期,几乎所有气管肿瘤病人,均不同时间地按哮喘治疗过。所以综合医院的急诊医师、[[呼吸]]内外科的专科医师,非常需要了解气管肿瘤病人的临床特点、诊断方法以及治疗要点和病人预后的概况。 '''一、气管的解剖及[[生理]]''' 喉部以下自[[环状软骨]]至[[气管隆突]]为气管,长约10~13cm,有18~22个[[气管软骨环]],平均每厘米两个[[软骨]]环。气管前后径(约1.8cm)小于左右径(约2.3cm),呈扁圆形。软骨环占据前及左右壁,后壁为膜状部,无软骨。 气管由[[纤维]][[肌肉]]、软骨环及粘膜组成,左右、上下及前后均有伸缩性,上端与喉,下端与左、[[右主支气管]]相连接,也有活动性。平静时约一半气管在[[颈部]]、[[胸骨柄]]切迹以上,一半在[[胸腔]]以内。头颈仰伸时,部分胸内气管可伸展到颈部,[[咳嗽]]前瞬间,胸内压力突然增高,[[隆突]]可高达5cm。低头屈颈时几乎所有颈部气管均可进入胸骨柄切迹以下。 小儿气管活动性大,年岁大时软骨环间纤维组织变硬,活动性及伸缩性均减弱。小儿及[[肺气肿]]病人气管的前后径较大。胸腔内压力增高时,气管受压,左、右壁相靠近,管腔明显变小。左、右[[胸膜腔]]压力不同时,气管可向一侧移位、变形。 颈部气管位于皮下,[[胸部]]气管则位于[[主动脉]]及[[心包]]之后,向下、向后斜行15度,而非垂直下降。年岁大、肺气肿、驼背时,倾斜更为明显。 [[外伤]]及手术后气管可有[[钙化]]。 气管后壁为膜状部,由纤维组织及肌肉组成。膜状部下疏松的[[结缔组织]]与[[食管]]相贴近。所以气管肿瘤向后生长可累及食管,病人有咽下不畅的[[症状]]。 '''二、气管肿瘤的[[发病率]]''' 一般说来,气管肿瘤无论良性、恶性均不多见。D‘Aunoy及Zoeller1931年从文献中仅找到351例气管肿瘤,Holingek(1950)发现气管肿瘤远少于喉部[[肿瘤]],其比例为1:300,甚至达1:800。Gilbert统计文献中(1953)530例成人[[原发性]]气管肿瘤中,49%为恶性。43例[[婴儿]]及儿童原发性气管肿瘤中只有7%为恶性。 [[协和医院]]1961年以来手术治疗气管肿瘤,24例中18例为恶性及低度[[恶性肿瘤]]。 气管肿瘤按性质可以分为恶性、低度恶性、良性三种。恶性有[[鳞状上皮]][[细胞]]癌、[[腺癌]]及[[分化]]不良型癌,其中最多为[[鳞癌]];低度恶性肿瘤中有[[腺样囊性癌]]、[[圆柱瘤]]、粘液类[[上皮]]癌及[[类癌]],三者以腺样囊性癌最为多见。良性气管肿瘤有[[平滑肌瘤]]、[[错构瘤]]、[[乳头]]瘤、[[神经纤维瘤]]、延腺[[混合瘤]]及[[血管瘤]]。 按[[病理]]细胞来源分析,来自[[上皮细胞]]的有鳞状上皮细胞癌及乳头瘤;来自上皮粘膜腺体的有腺样囊性癌;来自上皮Kultschiztsky细胞的有类癌;来自中胚组织的有平滑肌瘤、[[软骨瘤]]、血管瘤、错构瘤及神经纤维瘤等。上述乳头瘤及神经纤维瘤虽属良性,但切除后可以复发,乳头瘤可以多发,与其他[[良性肿瘤]]有不同之处。 气管肿瘤无论良性恶性,多起于后壁膜状部,或膜状部与软骨环交界处的两后角。癌呈[[浸润]]性生长,易侵犯[[喉返神经]]及食管。侵犯食管的鳞状上皮细胞癌,活检病理检查也难于从细胞形态上鉴别究属来自气管、抑属来自食管。腺样囊性癌可呈[[息肉]]状在[[气管腔内]]生长,阻塞管腔,可沿软骨环间的软组织浸润性生长,沿气管粘膜下生长。可以直接侵犯附近的[[淋巴结]],突入管腔内的肿瘤虽无完整的粘膜覆盖,但可不形成[[溃疡]]面。隆突部的腺样囊性癌可向两侧[[主支气管]]生长,乳头瘤呈簇状生长,根部以细蒂附于膜状部,肿瘤呈细胞粒,脆而易碎,容易脱落。乳头瘤具有多发性及复发性,给治疗带来困难。错构瘤、软骨瘤均有细蒂附着于管壁,肿瘤表面光滑坚硬,活检钳很难咬到组织材料,所以内镜活检是不易得到病理诊断。 '''三、[[临床表现]]''' 气管、[[支气管]]肿瘤虽然同属[[上呼吸道]],但症状绝然不同。支气管腔内肿瘤,无论是主支气管或[[叶支气管]],当梗阻不完全时表现为慢性化脓性感染,当梗阻完全时则表现为一叶或一侧[[肺不张]]。气管腔内肿瘤主要表现为呼吸梗阻、呼吸困难、[[喘鸣]]。无论良、恶性,症状产生的主要原因是[[通气]]障碍。由于气管本身功能储备大,腔内肿瘤体积小时,无明显症状,只有当管腔梗阻达到1/2~2/3时,才产生严重通气障碍,出现明显症状。气管肿瘤体积小时,胸部透视或胸部平片,无论正位及侧位均难以发现病变。 气管(包括隆突部)肿瘤病人常见症状是[[干咳]]、[[气短]]、哮鸣、喘鸣、呼吸困难及[[紫绀]]等。肿瘤体积小时,易被误诊为[[气管炎]]、哮喘,几乎所有气管肿瘤病人,在手术前均曾按哮喘治疗过。一旦出现严重梗阻,则表现为呼吸困难、紫绀、喘鸣等。症状变化往往与病人体力活动、体位改变、气管[[内分泌物]]等因素有关,此时突然来急诊求治。 恶性气管肿瘤可以有声音嘶哑、[[咽下困难]]、颈部淋巴结肿大等,但在肿瘤早期,无论良性、恶性病变,主要症状都是通气障碍,而甚少其他区别之处。症状严重程度主要与管腔内肿瘤体积大小、管腔阻塞程度有关系。 '''四、诊断''' 如前述胸部透视及胸部平片,无论正位及侧位,均难发现气管内病变。最简单有效的是气管体层相后前位、及侧位,以及[[气管分叉]]部体层相,对体积很小的病变有时则难于判断。 气管[[碘油造影]]对气管肿瘤的诊断具有重要意义,可以清楚显示病变部及轮廓。但由于检查具有一定痛苦,管腔阻塞明显时也有[[窒息]]的危险,所以近来已较少使用。 内镜检查术除可直接观察病变[[表面结构]]外,还能取到病变组织,可以进行病理[[细胞学]]诊断,对治疗提供重要情况。尤其是近来使用纤维[[光导]]内镜技术,病人易于接受检查。但内镜活检对质硬的软骨瘤、错构瘤不易取到组织,而被覆有[[坏死]]组织或正常粘膜的肿瘤同样也难以得到病理细胞学诊断。 如前述气管肿瘤病理形态、生长特点,对诊断良性抑恶性有一定帮助,但如未活检到病理细胞学诊断,对良性、恶性的鉴别,有时还有困难。 '''五、鉴别诊断''' 如前述气管(包括隆突部)肿瘤最易被误诊为哮喘及气管炎,胸部透视及胸部平片难发现气管内病变,为除外气管肿瘤病人也不易接受内镜检查,这是气管肿瘤常被误诊的客观原因,而过去对此疾病较少认识则是主观原因。 对原因不明的呼吸困难,要警惕气管肿瘤的可能性,而气管体层相则是简易、无创性的重要的诊断手段。 [[甲状腺癌]]侵犯气管时也可引起通气障碍。 '''六、处理原则''' 切开气管直接探查病变既是治疗措施,也是诊断方法,可以确切了解病变特点及范围,可以采取组织作冰冻切片病理诊断。 在未进行手术治疗之前,吸氧、[[雾化吸入]]、控制[[炎症]]、消除气管管腔阻塞处的[[粘膜水肿]],都可暂时缓解呼吸困难。 手术治疗的目的是消除梗阻,解除通气障碍和彻底切除病变,病变切除应求彻底。但根据气管特点,权衡利害,有时不能根治,或不能完全切除病变时,也应缓解气道梗阻,姑息性解除通气障碍。手术途径根据病变位置可以经颈部,或开胸进行。 良性肿瘤可行局部切除,方法简单,有细蒂的可电灼根部,或切除少许管壁,修补[[缝合]]。 窗形切除适于基底较宽的良性肿瘤,或低度恶性肿瘤也称侧壁切除。切除后遗留的缺损,可将上、下切缘拉拢缝合。气管壁切除4cm以下时,一般均可缝合,张力不大,术后不致狭窄,也不会造成成角[[畸形]]。 气管节段性[[切除术]]指切除一段气管,然后将上、下段端拉近吻合,也称气管环形切除术。切除长度可达4~6cm。 隆突切除术指切除隆突,并重造气道,手术涉及两侧主支气管,适于低度恶性肿瘤,位于隆突部者。 [[放射治疗]]对鳞癌及囊性腺样癌均有重要帮助。 '''七、预后''' 气管肿瘤中鳞状上皮细胞癌及囊性腺样上皮癌最多见,鳞癌预后最差,目前遇到的往往属于较晚时期,无论手术或放射治疗均难有长期治愈。囊性腺样癌、类癌、粘液类上皮癌三者中,以前者最常见,类癌其次,而粘液类上皮癌最少见。前两者预后较好,可有长期治愈,切除彻底,或切除不彻底加以放射治疗,均可有长期治愈,数年或十数年。 如上述病理特点,良性肿瘤如神经[[纤维瘤]]切除后可以复发,乳头瘤切除后,其他部位可再发。一般切除后均可治愈。 (徐乐天) '''参考文献''' [1] 朱贵卿主编:[[呼吸内科]]学,p532,人民卫生出版社,北京,1984 [2] 吴英恺主编:胸部[[外科]],p403,人民卫生出版社,北京,1984 [3]Gilbert JG, Mazzarella LA, Feit LJ:Primary tracheal tumors in the infant and Adult,Arch otolaryngol1955;58:1 [4]Grillo HG: Trachealtumors:Surgical management.Ann Thorac Surg 1978;26:112 [5]Le-Tian Xu, Zhen-Fu Sun, Ze-Jian Li:Cinical and pathological Characteristics inpatients with tracheo-bronchial tumor:Report of 50 patients.Ann Thorac Surg 1987;43:273 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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