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急诊医学/烧伤的急救
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{{Hierarchy header}} 在讨论[[烧伤急救]]处理以前,必需讨论[[烧伤]]严重程度的分类,因为体表面积受伤很小的烧伤,虽然需要立即处理,但并不需要[[急救]],急救仅对较大面积的烧伤而言。决定烧伤严重程度的因素较多,主要是烧伤面积占体表面积的百分比及[[烧伤深度]]。小儿及老年烧伤与烧伤面积及深度相仿的成年、壮年人相比,伤情更为严重。此外,病人烧伤前的健康状况,有无[[并发症]]以至烧伤部位等等均对烧伤的预后具有影响,也为烧伤严重程度的固有因素。临床上判定烧伤严重程度时,首先考虑烧伤面积及深度,次及其他因素。有的病例烧伤病情并不很重,但若合并严重的并发症则也属于严重烧伤需列入急救。有关烧伤严重程度的分类见后。 烧伤以后,[[血管]]内的[[血浆]]性液体立即经过通透性增加的[[毛细血管]]渗入组织间隙或[[创面]]。在一定烧伤面积内,[[液体丢失]]的量与体表烧伤面积、病人体重大约成比例。血浆性液体的丢失使[[血液]]浓缩、[[血细胞]]压积升高。如果未对病人所丢的液量进行补充,则病人将发生[[低血容量]]、[[休克]]以至死亡。早期[[血容量]]的丢失伴有[[心输出量]]的减少及[[外周阻力]]增加。但即使小量的容量丢失继续进行,以上两者也可超正常。毛细血管通透性一般在伤后24~36h,至迟48h恢复正常。以上各点构成烧伤急救的[[病理]]生理基础。 当然,在处理紧急情况的烧伤病人时,首先得注意有无立即危及生命的情况,如严重的[[呼吸困难]]以至停止,心搏极弱以至停搏,[[血压]]下降以至测量不出,[[中毒]]、[[昏迷]]、大出血、[[骨折]]等,并予优先处理。仅从烧伤角度处理烧伤而忽略其他,往往造成不可弥补的损失。 病人烧伤后需住院治疗者,一般经过三个阶段,即现场急救、急诊抢救及病房救治。这三个阶段连续而互相关连,对病人的预后、功能恢复均有影响,在成批烧伤病人的救治中,这种关系尤为明显。虽然有的病人不经急诊室(科)直接送入病房,但急诊抢救仍然是不可少的。本文所讨论的主要为急救及急诊处理。 '''一、现场急救''' 事故现伤的急救是在医疗救护条件有限、缺少医护人员情况下进行的,包括病人自救(自我救护及他人指导下的自救)及他人救护。现场急救的原则为防止病人的病情(烧伤及并发症)加重或恶化,在可能的条件下,防止对以后治疗具有重要影响的[[感染]],在简单而有效的紧急处理后,迅速转送至有条件治疗的医疗单位。其具体内容如下。 (一)消除致伤原因 火焰烧伤病人应迅速灭火。病人应立即平卧于地,慢慢滚动躯体以灭火,或者跳入附近之水池、小河中灭火。切勿站立、呼喊或奔跑,以免火焰因奔跑而燃烧更旺,因喊叫吸入炽热气体而造成[[吸入性损伤]]。赤手扑打火焰可致手部烧伤,深部烧伤多可造成手[[功能障碍]],亦应避免。他人或医务人员除指导病人自救外,应使用大量清水或其他灭火材料将火扑灭,或用棉被、毯子、大衣覆压在病人身上灭火,并尽快协肋病人离开现场。热流体或蒸气[[烫伤]]时,应使病人离开现场并即脱去浸湿的衣服,以免衣服上的余热继续产生作用,使创面深化。在发生化学物质烧伤时,在脱离现场时应立即脱去化学物质沾染或浸透的衣服、手套、鞋袜等,除去在现场备有[[拮抗剂]]或中和剂并有具有使用经验的人以外,应立即应用大量清水冲洗,时间不得少于15~20min,切勿因寻找拮抗剂、中和剂耽搁时间。应特别注意病人眼部感觉并仔细检查,在有损伤情况下应予冲洗。对个别具有剧毒的化学物质(如氰化物),应在大量冲洗的同时,尽早采取相应的[[解毒]]措施。生石灰烧伤时,应在除去生石灰粒后方行冲洗,防止生石灰遇水生热,加重损伤。[[磷烧伤]]时则应将创面浸于水中,或以多层湿[[纱布]]覆盖,以防止磷在空气中继续燃烧,加重损伤,并尽量剔除磷粒。 (二)判定伤情及紧急处理 在灭火及脱离现场后,应首先判定有无立即危及生命的情况并作紧急处理。如病人在密闭的环境中受伤,或有吸入热蒸气及化学物质的可能,可已呈现为呼吸困难,或已有[[鼻毛]]烧毁、声音嘶哑者,应先清除病人[[口腔]]、[[鼻腔]][[内分泌物]]及异物,垫高后肩,使头后仰,向前向上托起下颌部,拉舌,使[[呼吸道]]通畅,必要时置入[[通气]]管。有[[呼吸道梗阻]]及明显呼吸困难者,应即[[行气]]管内插管或[[气管切开术]]。如仅有[[缺氧]]表现而无[[上呼吸道]]梗阻者,可用[[人工呼吸]],面罩给氧及简易呼吸器正压给氧。如病人发生心搏及[[呼吸停止]],应立即进行[[复苏]]处理,至心搏及[[呼吸]]恢复后立即转送。并发骨折的病人应予简单固定后运送,有[[出血]]者,应立即行止血处理。 (三)估计烧伤的严重程度 目前仍主要根据烧伤面积及深度并参考其他因素。烧伤面积的估计有多种方法,国内应用较广泛、简便而又较准确的方法为[[中国九分法]](或称[[新九分法]])(表78-1)。 表78-1 估计体表面积的新九分法 {| class="wikitable" | 部位 | 占体表面积的% | 备注 |- | 头 颈 部<br /> 双侧[[上肢]]<br /> 躯 干 部<br /> 双侧[[下肢]] | 9(1×9)<br /> 18(2×9)<br /> 27(3×9)<br /> 46(5×9+1) | 包括[[会阴]]部1<br /> |- | 合 计 | 100(11×9+1) | |} 小儿由于头颈部所占体表面积的百分比较成人相对为大,而双侧下肢所占体表面积又相对为小,且此种情况随年龄增长而见减轻。12岁时则与成人头颈、双侧下肢所占体表的面积比例相同,故12岁以下儿童可用下列公式计算: 小儿头颈部面积(%)=9+(12-年龄) 小儿双下肢面积(%)=9-(12-年龄) 对小面积烧伤则可应用[[手掌]]法(桂世祁法),即病人[[手指]]并拢后的掌面积约为其体表面积的1%。此方法可与中国九分法配合应用。 烧伤深度的划分也有数种方法,目前国内应用最广泛的为“Ⅲ度[[四分法]]”,即将烧伤深度分为Ⅲ度,而Ⅱ度烧伤又区分为深Ⅱ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤。Ⅰ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤合称为浅度烧伤,深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤合称为[[深度烧伤]](78-2)。 图78-2 烧伤深度的鉴别 {| class="wikitable" | colspan="2" | 深度分类 | 损伤深度 | 临 床 表 现 |- | colspan="2" | Ⅰ° | 表 皮 | [[红斑]],轻度红、肿、热痛、[[感觉过敏]],无水泡,干燥 |- | rowspan="2" | Ⅱ° | 浅Ⅱ° | [[真皮]]浅层 | 剧痛,感觉过敏,[[水泡]]形成,水泡基底潮红,明显[[水肿]] |- | 深Ⅱ° | 真皮深层 | 有或无水泡,去除[[表皮]]或水泡后,基底苍白上有红[[出血点]],水肿明显,[[痛觉]]迟钝。创面干燥后,出现网状[[栓塞]]血管 |- | colspan="2" | Ⅲ° | 全层[[皮肤]],累及[[皮下组织]]或更深层。 | 皮革样,蜡白或焦黄炭化,感觉消失,干燥,痂下水肿,可出现树枝状[[静脉]]栓塞 |} 根据上述方法(以及其他方法)判定的烧伤面积及烧伤深度,结合其他因素,即可做出烧伤严重程度的估计,并据以作出[[门诊]]治疗,一般[[医院]]收容或转送等处理。目前国内通用的对烧伤病人严重程度划分如下。 1.[[轻度烧伤]] 烧伤总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。 2.中度烧伤 烧伤总面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。 3.[[重度烧伤]] 烧伤总面积在31%~50%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%~20%之间,或烧伤面积不到30%,但有下列情况之一者。①全身情况较重或已有休克;②[[复合伤]]或[[合并伤]](严重[[创伤]],[[化学]]中毒);③吸入性损伤。 4.特重烧伤 烧伤总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20%以上。 近年来,由于治疗的进展,烧伤总面积在90%以上,Ⅲ度烧伤面积在70%以上的治愈个例,迭有报道。此等病例可称之为特大面积烧伤。 >烧伤严重程度的划分具有实用价值。一般而言,轻度烧伤可经急诊处理后门诊治疗,但面部烧伤、臀部及会阴部烧伤、双手深度烧伤等虽烧伤面积不足10%,亦应收容入院。[[中度烧伤]]应争取住院,而重度烧伤及特重烧伤应警惕存在生命危险,必须住院抢救。 (四)保护创面,[[镇静]]止痛,准备运送 为防止创面进一步污染及加重损害,病人经救离现场、脱去衣服、估计烧伤面积及深度后,应即进行简单[[包扎]],或以清洁的被单,衣服等覆盖、包裹以保护创面。天寒季节,尤其是夜间应注意保暖,以避免加速发生或加重休克。为减轻病人的创面疼痛,可应用镇痛剂,常静[[脉缓]]慢推注稀释的[[度冷丁]],也可合用度冷丁及[[异丙嗪]]。但于吸入性损伤、并发[[颅脑损伤]]及1岁以下[[婴儿]]忌用度冷丁,以免[[抑制呼吸]],可改用[[苯巴比妥钠]]或异丙嗪。 对小面积浅度烧伤,尤其是创面位于肢体者,有效的止痛方法为伤后即刻或短期内用冷水冲洗或浸泡创面,对不宜浸入水中的部位施行持续冷水[[湿敷]]。这种治疗有明显的[[镇痛]]作用,但如停止过早,应用时间短,则病人可复感疼痛,一般需应用半小时以上至中断治疗后不再感到疼痛为止。这种方法可在现场及医院急诊室应用,但仅限于小面积烧伤病人。 '''二、运送''' 经过现场急救的严重烧伤病人,应迅速运送至附近的医院行初期处理并住院治疗。在休克期内,病人有效血容量低,[[循环系统]]不稳定,在搬动、长途颠簸、受寒、创面疼痛情况下,尤其是在运送前及运送中途未作输液治疗者,可加速休克的发生或加重休克,并增加创面污染的机会,对以后的治疗极为不利。因之,应该就地实行抗休克治疗而不应长途运送。但附近实无治疗条件,必须运送者则应注意以下几点。 (一)运送时机 休克发生时间的早晚及严重程度,在未行输液治疗条件下,与烧伤的严重程度有关。据统计,无并发症的轻度及中度烧伤,休克发生率很低,这类病人如果需要转送,时间上并无限制。重度烧伤应于伤后8h内送达,最好在伤后6h内。特重烧伤应在伤后2~4h内送达,或就近的医疗单位行抗休克治疗,在渡过休克期后再运送。如烧伤面积大于70%,则应于伤后1h内送达医院,否则就近行抗休克治疗。 (二)运送前处理 必须运送的病人,运送前处理得当与否是运送成功的关键。凡头、面、[[颈部]]深度烧伤有可能发生呼吸道梗阻者,或有可能发生重度吸入性损伤者,应采取措施保证呼吸道畅通,包括进行预防性气管切开术。应行静脉输注液体,包括平衡盐液、[[血浆代用品]]([[右旋糖酐]]、[[羟乙基淀粉]]等)、[[生理盐水]],[[葡萄糖]]液等,待休克情况稳定后方可运送。注意保暖,特别在寒冷季节、夜间、运输工具简陋(如敞篷卡车)条件下。适量应用[[镇静剂]],在急救阶段业已应用镇静剂者,应注意总剂量及用药时间间隔。创面应仔细保护,如急救阶段业已进行包扎,可不予更换或仅更换外层业已浸透之[[敷料]],尽可能少骚扰病人。 (三)途中注意事项 常用的运送工具为汽车,如有可能,病人取横放位置,即与汽车纵轴相垂直,如无可能则采取病人足向车头头向车尾方向的位置。路途长又在铁路沿线者可利用火车,严重烧伤或成批烧伤可借用邮政车厢或加挂专用车厢。超过100km的城市间运送,在有条件的地方可应用飞机或直升机。应用飞机运送时,病人体位应取与飞机纵轴垂直的位置即[[横位]],或起飞时,病人[[头部]]应向飞机尾侧,降落时应将病人换到足部向飞机尾侧的方向,这样可避免飞机起飞、降落时因惯性致使病人头部急剧[[缺血]]。 运送途中应尽可能避免颠簸,有医护人员伴送,保证持续输液、供氧及避免[[气管切开]][[导管]](如果已行气管切开的话)脱出。做好记录,不饮用白开水,但可饮用烧伤饮料。 '''三、医院急诊室(科)抢救及病房处理-烧伤早期处理''' 这是对烧伤病人系统治疗的开始,由于现场条件的限制,长途运送的颠簸,抵达急诊时,病人往往处于极为危急的状态,甚至濒于死亡。据Boyer(1980)统计,病人抵达急诊室时的情况,应即处理,时机与预后至关重要(表78-3)。 表78-3 不同时机行紧急手术的预后 {| class="wikitable" | | 病 情 | 病 例 | 存 活 | 成功率 |- | [[临床死亡]]<br /> 濒 死<br /> 深 休 克<br /> 中度休克 | [[心搏骤停]]后复苏<br /> 脉微,呼吸浅快<br /> [[收缩压]]<8.0kPa(60mmHg)<br /> 血压维持8.0kPa(60mmHg)<br /> 一段时间又下降 | 91<br /> 20<br /> 41<br /> 16 | 6<br /> 4<br /> 14<br /> 9 | 6.6%<br /> 20.0%<br /> 34.2%<br /> 56.3% |} 急诊室的处理按下列顺序进行,实际上有些项目是同时或交叉进行的,所有的处理均应迅速、有效。 (一)简单扼要地询问病史 包括致伤原因,接触时间,是否在密闭环境中烧伤,有无热蒸气或化学刺激性气体吸入,有无合并损伤,现场处理及运送经过,同时测定心率、呼吸及血压。 (二)维持心、肺功能的处理 如病人心搏及呼吸业已停止,则首先实行复苏。如病人具有声音嘶哑,明显呼吸困能及呼吸道梗阻者,应即施行气管切开术或[[气管插管]]。 (三)合并损伤的处理 结合病史及简单体检,注意有无[[合并症]],脑损伤,出血,骨折及其他损伤,有无中毒的可能。在疑有上述情况时应作紧急处理或有关专科急会诊处理。 (四)建立[[静脉输液]]通道 烧伤面积不大,有外周静脉可资利用者,可行[[静脉穿刺]]输液;静脉充盈不好、[[穿刺]]困难或多次穿刺失败者应行[[静脉切开]][[插管术]]。必要时应开放两根静脉以保证适量液体输入。静脉切开部位应尽量选择肢体远端,避开创面,只在无正常皮肤下的[[浅静脉]]可以利用时,方切开创面插管。注意静脉内导管固定,同一静脉内不应反覆插管。 (五)采取[[血液标本]]供化验 在可能条件下于穿刺静脉或行静脉切开时采血,大多数情况下另从其他静脉如[[股静脉]](包括经创面)采血。测定项目为[[血常规]]、[[红细胞]]压积,[[血清]]电解质、[[肝肾]]功能、[[二氧化碳]]结合力、[[血型]]。特重烧伤及吸入性损伤,有呼吸困难者并行[[血气分析]]。 (六)镇痛剂应用 病人因创面疼痛而[[烦躁不安]]可用镇痛剂,常用者为度冷丁50mg加[[非那根]]25mg,[[静脉滴注]]或稀释后缓慢推注。在血容量不足时,因缺氧也可引起烦躁不安,如镇静剂应用后效果不佳,应及时补充血容量,不可盲目加用镇静剂。上述剂量可每4~6h重复应用。婴幼儿一般应用苯巴比妥钠肌注。合并颅脑损伤、吸入性损伤及1岁以下婴儿不宜应用具有抑制呼吸作用的[[杜冷丁]]或[[吗啡]]。 (七)留置[[导尿管]],记录每小时[[尿量]] 在输液同时,应置入导尿管并留置,最好应用Foley导尿管。导尿管外接[[无菌]]导管及容器,记录每小时尿排出量。尿量为纠正休克、衡量输入液体是否适宜的简便而可靠的标志。导尿管必须安置及固定妥当,每当尿量减少或[[无尿]]排出时,必须分析有无导尿管留置位置不当(过深或因脱出而不在[[膀胱]]内)或系由于输入液体不足,[[胶体]]与电解质分配不当等。成人每小时尿量30~50ml是适当的,但当具有[[血红蛋白尿]]时,应加倍输液,输入碱性液体及[[利尿剂]](此时往往需要开放第2条静脉),应使尿量达到每小时50~80ml直至血红蛋白尿消除。小儿的尿量为每小时、每kg体重1ml为适宜。 (八)称量体重 如无专用的称重床或设施,可询问病人伤前近期体重,甚或做出估计。 (九)进一步详细估计烧伤面积及深度 应在观察全部体表后作出估计,特重烧伤可以用手掌法减去未烧伤部分的面积。判定有无轻、重度吸入性损伤。头部应在剃除[[头发]]后判定,如来急诊较迟,应注意原先估计,因Ⅰ度烧伤可能已经不明显。 (十)拟订输液计划 根据烧伤面积、体重,拟订出0~24,24~48h输液计划,有多种输液公式,但均应包括液体总量,各种液体及水分量,分阶段(一般为8h)的输入量等。在来急诊较晚的病人,应根据病人心率、精神状况、导管、化验动态变化等参照按体重、烧伤面积拟定的计划输注。 (十一)简单[[清创术]] 清创的目的在于去除皮肤及创面上的泥屑,尘土,已破裂、脱开的水泡皮及可能的污染,切忌在[[全身麻醉]]下以刷子反覆刷洗创面以致加重损伤,发生休克。清创的时间一般安排在血容量得到适当补充并在继续输液,休克业已得到纠正后进行,有的医院则在转入病房后于床旁进行。进行清创时一般不用[[麻醉]],其具体方法如下。①剃除头发及[[阴毛]]、[[腋毛]],剪除[[指甲]]([[趾甲]]),用肥皂水清洗创面周围皮肤,清除指(趾)缝间积垢。②将病人置于无菌单上,其下垫以[[消毒]]的塑料单,医务人员以1:1000的新洁而美溶液或1:2000的[[洗必泰溶液]][[棉球]]轻轻洗拭创面,剪除已破裂、部分脱落的水泡皮,去除泥土、草屑。继以大量清水、[[灭菌]]生理盐水依次冲洗,更换床单,创面正常皮肤可再次消毒。最后根据情况决定包扎或创面用药。③清创操作务必轻柔,整个清创过程中应有专人观察输液及病人情况。清创前可再用镇痛剂,但切勿过量。 (十二)环行[[焦痂]]切开术 肢体的Ⅲ度环行焦痂可影响远端[[血液循环]];[[胸部]]的环行焦痂可限制[[胸廓]]活动,颈部的环行焦痂则在组织间隙水肿、压力增加时压迫[[气管]]、形成呼吸道梗阻。因此,除颈部环行烧伤在出现呼吸困难时应行气管切开术以外,其余部位的焦痂均应切开以减轻组织内张力,利于胸廓活动、改善呼吸及改善肢体远端循环,避免因组织缺血发生[[坏死]]。施行焦痂切开术时应注意:①一旦判定为环行焦痂,应尽早切开,手术可在急诊室施行,无需麻醉。②焦痂上可直接以[[碘酊]]灭菌。切开的深度应达到[[筋膜]],否则达不到减张目的。切开应沿肢体的内、外侧进行,越过[[关节]],胸廓的切开应沿[[腋前线]]两侧进行。③切开后因张力而裂开的创面,应以[[碘仿纱条]][[缝合]]固定以保护,防止及减轻感染。 (十三)[[破伤风抗毒素]]应用 烧伤病人应常规应用TAT 1500IU。皮肤试验阳性者应分次注射。 (十四)[[抗生素]]的应用 抗生素在急救阶段,创面菌种未明确以前,系作为预防性应用,包括[[抗阳性]][[球菌]]及抗阴性[[杆菌]]者,亦以尽早应用为宜,尤其对于来诊较迟的病人。一般应用[[静脉滴入]]。小面积烧伤病人亦可口服。 (十五)监测及记录 在急救阶段,除常规的[[体格检查]]与血、尿[[生化]]化验等,根据可能与需要行下列检查:CVP、EKG、胸部X线片、[[纤维]]支气管镜检等。应做详细的烧伤重症记录,包括每15~30min一次的心率,呼吸,每h尿量,及定时的[[体温]]、血压测定(如果有正常皮肤可以测定血压的话)。病人的[[主诉]]、各项处理及处理后反应等均应详加记录,每8h应小结出入量1次。每24h总结出入量1次。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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