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急诊医学/头痛
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{{Hierarchy header}} [[头痛]]是最常见的临床[[症状]]之一。在普通人群中约占10%,[[门诊]]和住院病人中分别占50%和15.8%,有头痛者是以头痛为主诉者的2倍,在慢性头痛中,女比男多。头痛有时是严重器质性[[疾病]]的早期表现,但多为非器质性。 '''一、[[病理]]生理''' (一)疼痛敏感的组织 头痛可由颅内或[[颅外]]对[[痛觉]]敏感组织受刺激所致。 1.颅外对疼痛敏感的组织 包括[[头皮]],颅外[[动脉]],鼻和副鼻窦粘膜,[[外耳]]和中耳,牙齿,头皮,面和[[颈部]][[肌肉]]。由这些结构所致的头痛常为局限性,但也可蔓延及较广范围的头痛。 2.颅内对疼痛敏感的组织 包括颅底部[[脑膜]],脑膜(前和中)动脉,脑底近威廉环的大动脉,上部[[颈神经]]和Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ[[脑神经]]。而脑实质、[[室管膜]]、[[脉络丛]]、[[颅骨]]、[[硬脑膜]]、[[蛛网膜]]和[[软脑膜]]的大部分对疼痛不敏感。颅骨的[[骨膜]]对局部牵张敏感。 (二)基本机理 1.颅内 包括由疼痛敏感组织直接或间接移位所致的牵引;颅内动脉的[[膨胀]]和扩张;痛觉敏感组织及其附近的[[炎症]];病损通过[[脑脊液]]通路受阻、[[颅内压增高]],进而致痛觉敏感[[组织变形]];颅内肿物直接压迫某些脑神经和颈神经。对每一具体病例说来,其上列五种机制可单独或合并起作用。当把[[生理盐水]]注入志愿者鞘内,或吸入[[二氧化碳]]使其颅内压增高时,并不致头痛,故认为颅内压增高本身并不致头痛。 2.颅外 包括头皮动脉膨胀,肌肉持续收缩,痛觉敏感组织或其附近的炎症。 (三)疼痛的[[传导]]途径与头痛的定位 [[小脑幕]]上病变,通过第Ⅴ脑神经感到通过两耳的[[冠状面]]前方的头痛。后颅窝病变,通过[[舌咽]]、迷走和上部颈神经感到上述冠状面以后的头痛。矢状窦后半部或[[横窦]]上面来的疼痛,经[[三叉神经]]第1支反映,常为眶后痛。幕上结构的病变可能通过[[面神经]]的[[中间神经]]这一辅助通路,表现[[内耳]]或额颞部头痛。 '''二、[[临床诊断]]''' (一)起病方式 病人第一次急性头痛,应想到多种可能性。突然起病的严重头痛,尤为继以[[意识障碍]]、有神经系统局灶征者,多提示[[蛛网膜下出血]]、[[脑出血]]或[[脑膜炎]]。50岁以后第一次出现头痛,可能不是[[偏头痛]]、[[紧张性头痛]]或[[精神病]]。若头痛反覆发作或持续存在,则可能的病因包括颅[[动脉炎]]、[[青光眼]]、颈动脉或[[脑血管病]]或[[高血压]]。 (二)头痛发生的时间 头痛在一天的什么时候发生可能有助于头痛的诊断。例如,高血压性头痛(28.0/13.3kPa)常出现于醒来时;[[颅内占位性病变]]和偏头痛可于清晨发生;而[[丛集性头痛]]常在夜间睡了几小时后醒来时发生;[[额窦炎]]的头痛可发生于清晨,而上颌[[窦炎]]者常发生于午后,慢性[[副鼻窦炎]]并不致[[持续性头痛]];紧张性头痛可发生于任何时候。 (三)头痛的部位 偏头痛不同次发作可发生于不同侧,常为前头痛,2/3病人为单侧,余1/3为双侧。若头痛总是发生于同一侧则应考虑颅内肿物之可能,头痛部位并非[[脑瘤]]定位的可靠手段。一般说,后颅窝病变开始时为枕、颈区疼痛,而幕上病变常致额、颞和[[顶区]]头痛。若无[[视乳头水肿]]的单侧性头痛,其头痛部位常为病变部位。副鼻窦、牙、眼或上[[颈椎]]疾病所致的疼痛常为区域性,定位不很明确,[[血压]]相当恒定。 (四)头痛的性质 搏动性头痛常是由于偏头痛的[[血管扩张]]。高血压或[[发热]]等[[血管]]源性[[神经痛]]常为一过性、强烈的[[锐痛]]。脑瘤的头痛常为持续性[[钝痛]],开始时有间歇性。紧张性头痛病人常诉持续性,紧、压或捆紧样头痛,非搏动性。头痛严重度并非原病因严重度的可靠指征,颅内病变病人可能有中度头痛,而慢性[[焦虑状态]]病人的头痛可能很严重。突然起病、极度严重的头痛应想到蛛网膜下出血之可能。 (五)与头痛相伴的[[神经系统]][[体征]] 常由颅内疾病所致,[[浸润]]性[[胶质瘤]]可能已累及整个半球,但无头痛,因为不到晚期并不明显影响[[大血管]]。[[脑膜瘤]]多因压迫脑而先致[[抽搐]],局灶性脑症状或智能进行性减退,以后才出现头痛。硬膜下[[血肿]]病人几乎总有头痛,因为血肿扩大把脑向下压,刺激痛觉敏感结构。 (六)脑转移瘤的头痛 脑转移瘤最常见的症状之一是头痛,但未必持续或严重,脑膜癌病的常见症状之一是头痛,几月后才出现其他症状。 (七)检查头、颈部 触、叩、听,颈部有否扣压痛及其活动度。应注意头颅有否[[局部感染]],动脉有否[[压痛]]及质硬,有否骨性隆起,触、听大血管,杂音的诊断意义未定,因正常儿童,甚至成人,可听到杂音,但它也可能提示颈动脉粥样硬化或[[脑血管畸形]]。 其他非[[创伤]]性检查包括头颅、颈椎的[[X线]]、[[CT]]甚至[[MRI]]检查。 '''三、头痛的分类''' 头痛的分类方法众多,于此讨论与其发病机理有关的分类。 (一)颅内病变所致的头痛 颅内动脉的牵引和移位,颅内痛觉敏感组织及其附近的炎症,主要是大动脉,[[静脉]],[[静脉窦]]和某些脑神经。颅内肿物([[肿瘤]]、[[脓肿]]、[[动脉瘤]]),非特异性[[脑水肿]],脑膜炎,或其他[[感染]]。 (二)颅内动脉扩张、膨胀所致的头痛 如发热、感染、[[缺氧]]、投予亚硝酸盐和异性[[蛋白]]、高血压,[[电解质紊乱]]和[[代谢障碍]]。 (三)颅外结构的疾病 包括青光眼、[[屈光不正]],眼、耳、鼻、颅和颈(包括肌肉、[[韧带]]、颈神经根部)的炎症。 (四)[[紧张性]] 最常见的头痛原因之一是由于情绪紧张所致[[颈肌]]收缩,称之为紧张性、肌肉收缩性或心因性头痛,由于颈、肩、头皮和面部肌肉长期持续收缩而致头痛。[[骨骼肌]]同时有血管和局部[[化学]]改变也为其致病因素。 (五)[[脑外伤]]性、间断性头痛 可持续数月以至数年,但渐消失。头痛常为受伤部。机理为头皮受伤,[[神经末梢]]受到刺激,颈、头皮肌肉持续性收缩,血管扩张,头皮[[疤痕]]形成,颈部组织受损、变形,[[脑膜出血]]和硬膜下血肿,[[焦虑]]也起重要作用。 '''四、治疗''' 首先是明确诊断,若致头痛的基本病因已经明确,头痛作为其症状之一予以治疗,则应针对其发病机理,一般需适量用止痛药物。 轻度[[头痛病]]人可用非[[成瘾性]]止痛药。对严重、持续、肌肉收缩性头痛用非麻醉性止痛[[镇静药]]。两者合用,能提高[[痛阈]],并减轻焦虑和对疼痛的反应。若疼痛严重可单独用[[可待因]](0.03g)或与[[阿司匹林]](0.3~0.6g)合用。小量[[镇静剂]]和镇定剂对相伴随的焦虑和紧张有用。抗忧郁剂对焦虑和忧郁病人最有用。可能发生[[药物依赖性]](详见前述),应密切观察。 [[外科手术]](如[[脊神经根切断术]])治疗慢性、复发性头痛,一般无效。 自我调节技术用以治疗慢性复发性头痛,尤其是偏头痛和肌肉收缩性头痛,有帮助。[[生物反馈]]为其最常用者。当然尚应找出其引起紧张的原因,予以治疗。 ==参看== *[[头痛]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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