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急诊医学/出血患者的临床和实验室判断
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{{Hierarchy header}} 正常情况下,[[凝血]]、抗凝血、纤溶系统三者之间存在着一种微妙的平衡,既保证机体的有效[[止血]],又不发生过度的[[血栓形成]](图41-2)。任何一个系统发生异常即可造成[[出血]]或血栓形成的[[病理]]情况。因此,止血机制异常可有多种原因。在呈现出血情况时首先要判断是否属于局部组织损害(如[[溃疡病]])抑或止血异常。 {{图片|gl0idm5x.jpg|凝血、抗凝血与纤溶的平衡机制}} 图41-2 凝血、抗凝血与纤溶的平衡机制 (一)临床判断 轻度止血异常往往有[[外伤]]或局部病变时才显露出来。[[静脉穿刺]]部位的持续渗血,压迫部位的广泛[[紫癜]],[[引流]]管的持续[[失血]],均提示患者的止血功能可能发生异常。止血异常的[[常见病]]因见表41-1,大致可分为先天性或后天获得性。仔细地询问病史和体检将可提供临床线索。病史和体检应包括下列几方面。①出血的特点:自发抑或外伤诱发,初发抑或终生性,发生频率,严重程度;②出血家族史:有否性联遗传,遗传方式;③过去及目前的治疗:药物诱发,如[[阿司匹林]]、[[双香豆素]]类、[[肿瘤化疗]],[[输血]]疗效等。④同时存在的全身性[[疾病]]:如[[白血病]]、[[尿毒症]]、[[肝病]]、[[感染]]、[[肿瘤]]等。 表41-1 止血异常的病因 {| class="wikitable" | 1.[[血小板减少]] |- | 2.[[血小板]]功能异常 |- | 3.[[血管]]壁缺陷 |- | 4.[[凝血因子缺乏]] |- | 5.纤溶过盛 |- | 6.复合缺陷 |} (二)实验室筛选 为进一步确定止血缺陷的性质,还需要依靠[[实验室检查]]的结果(表41-2)。 表41-2 实验室筛选试验的临床意义 {| class="wikitable" | 试验异常 | 缺陷 | 疾病 |- | plat↓或plat↓[[BT]]↑ | 血小板减少 | ITP或其他 |- | plat↑ | [[血小板增多]] | [[骨髓增生]]症或其他 |- | BT↑ | 血小板功能不良 | 阿司匹林,尿毒症,VWD |- | PTT↑ | 内凝系 | [[血友病]](FⅧ:C↓,少数↓Ⅸ或↓Ⅸ,[[肝素]]治疗) |- | [[PT]]↑ | 外凝系 | ↓因子Ⅶ(少见) |- | PT↑,PTT↑ | 外凝系 | [[维生素K缺乏]]、[[香豆素]]类药物、肝病、肝素治疗 |- | Fib↓ | 低[[纤维蛋白原]][[血症]] | ↓纤维蛋白原(少见) |- | Fib↓,PT↑(IPTT↑) | 纤溶 | DIC,[[原发性]]纤溶 |- | BT↑PTT↑ | 复合性缺陷 | VWD |- | plat↓,PT↑,Fib↓(PTT±↑) | 复合性缺陷 | DIC,肝病 |- | 所有试验正常 | ? | 止血功能正常,[[过敏性血管炎]]、[[维生素C]]缺乏、异常[[蛋白血症]]或其他 |} 注 plat:血小板数 Fib:纤维蛋白原 BT:[[出血时间]] DIC:[[弥散性血管内凝血]] PTT:部分凝血活酶时间 VWD:[[血管性假血友病]] PT:[[凝血酶原时间]] 1.[[血小板计数]] 大多数[[医院]]采用光学镜计数,正常值为(100~350)×10<sup>9</sup>/L,血小板数在(70~90)×10<sup>9</sup>/L之间可无出血[[症状]],如果无血小板计数的条件,可用[[血涂片]]估计法,正常时血小板:[[红细胞]]为1:20。 2.出血时间(bleedingtime,BT) 反映血小板形成初期止血栓的能力,取决于血小板的数量和功能。平板出血时间能较正确地反映血小板功能状况。方法:在维持5.33kPa(40mmHg)[[血压]]的状况下,在前臂[[皮肤]]划一5mm长、1mm深的破口。每30s间歇以滤纸吸干血滴。在血小板数高于100×10<sup>9</sup>/L时,出血时间超过8min,认为血小板有数量或质的异常。出血时间不受[[抗凝药]]或[[凝血因子]]的影响。 3.凝血酶原时间(prothrombintime,PT) [[血浆]]中加入过量的组织[[凝血活酶]]([[兔脑]]浸出液)和[[Ca]]<sup>2+</sup>,测得的凝固时间。反映外凝系的完整性。正常值12~14s,比正常对照高出3s以上有诊断意义。常用于口服抗凝治疗的监察。 4.部分凝血活酶时间(partialthromboplestin time,PTT) 是内源性凝血系及共同通路的凝血因子的筛选试验。血浆中加入不完全的组织凝血活酶,如[[脑磷脂]],并加入细微的带负电荷的表面([[白陶土]])使内凝系Ⅻ激活。正常值25~40s。延长则反映除因子Ⅶ、ⅩⅢ以外的任何一种凝血因子的缺乏。 5.正常血浆的混合 如果延长的PT、PTT不能被1:1混合的病人血浆和正常血浆所纠正,则说明循环中存在凝血抑制物。延长的[[凝血时间]]可被完全纠正则说明凝血因子缺乏。 6.凝血因子水平测定 把患者血浆和缺乏某一因子的血浆以一定比例混合测得的凝固时间,与同样稀释度的正常混合血浆相比较,从正常曲线上测得患者血浆中某一因子的水平,以正常血浆的%来表示。正常值约50%~150%。 7.[[凝血酶]]凝固时间(thrombintime,TT)患者血浆中加入标准化的凝血酶,使纤维蛋白原转变成纤维[[蛋白]]的时间。反映纤维蛋白原的量和质,以及凝血第三阶段的有关因素。正常值20s,较正常对照延长5s以上有意义。延长见于[[类肝素]]样[[抗凝物质]]增加,AT-Ⅲ活性显著增加,纤维蛋白原质和量的异常,DIC和原发性纤溶。 8.[[纤维蛋白裂解产物]](fibrindegradation products,[[FDP]]) 当纤溶系过度激活时产生FDP。常是DIC和原发性纤溶的标志。正常值低于20mg/L。 9.纤维蛋白原水平(fibrinogenlevel) 有几种方法测定,或用凝血酶凝固时间来粗略反映。正常值2B~4g/L。 10.[[纤维蛋白]]稳定因子(因子ⅩⅢ)定性 缺少症很少见,分为先天性和获得性。有自发性[[出血倾向]],但其他止血机制试验都正常。患者的纤维蛋白凝块很不牢固,极易溶解于1%[[醋酸]]和30%[[尿素]]溶液。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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