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急诊医学/先兆子痫和子痫
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{{Hierarchy header}} [[子痫]]是[[妊娠]]20周以后“[[妊娠高血压综合征]]”(简称妊高征)的特殊表现,包括[[水肿]]、[[高血压]]和[[蛋白尿]],特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时,以[[抽搐]]及[[昏迷]]为特点,可并发[[肾功能衰竭]]、[[心力衰竭]]、[[肺水肿]]、[[颅内出血]]、[[胎盘早期剥离]]等。[[先兆子痫]]则是于抽搐前,在妊高征基础上伴有[[头痛]]、[[头晕]]、眼花、[[上腹]]不适、[[恶心]]等[[症状]],预示子痫即将发生的阶段。 随着围生医学的发展,孕期保健加强,对妊娠高血压综合征预防及诊治水平的提高,子痫的发生率近年来已明显下降,约为1‰左右。本病发病急,病情变化快,后果严重,处理复杂,特别在急诊处理时,要求迅速诊断,及时抢救。在先兆子痫阶段如能抓紧治疗则可避免子痫发生。 '''一、病因''' 虽经半个多世纪的研讨,学说多种多样,尚无一致公认看法。本病特点与妊娠有关,妊娠结束,症状消失而自愈。 (一)[[免疫学]]说 通过动物实验及[[胎盘]]的[[病理]]改变,发现极似[[移植]]物的排异作用,提示妊高征的病因可能是对胎盘、[[胎儿]]某些[[抗原]]物质的[[免疫]][[变态反应]]。 (二)[[子宫]]胎盘供血、供氧不足 本病多发生在初产妇及双胎孕妇,初次妊娠子宫供血不如经产;双胎及[[羊水过多]]时,[[子宫体]]积大,壁薄,供血不如单胎。其他如[[糖尿病]]、[[慢性肾炎]]患者有[[血管病]]变,也影响子宫和胎盘的供血、供氧,易发生妊高征。 (三)[[神经内分泌]]学说 认为此类患者对[[肾素]]、[[血管紧张素]]过度敏感。 (四)[[营养学]]说 认为[[低蛋白血症]]、缺锌都与发病有关,故本病多见于[[营养不良]],[[贫血]]孕妇。 '''二、病理改变''' 全身[[小动脉]][[痉挛]]是本病的基本病理改变。继发组织[[缺氧]]、水肿、[[代谢]]改变,涉及到心、肾、脑、肝等重要脏器而出现一系列症状。 (一)全身小动脉痉挛 可以通过眼底、[[甲床]]、胎盘子面进行观察。小动脉痉挛[[外周阻力]]增加,尤其肾小动脉痉挛,[[肾缺血]],产生肾素、[[加压素]],[[血管]]壁对血管紧张素敏感性增加,而出现高血压。 (二)肾小动脉痉挛 [[肾血流量]]减少,[[肾小球滤过率]]降低,[[血尿]]酸增高,水、钠[[潴留]],而出现水肿、[[少尿]]甚或[[无尿]]。肾[[毛细血管]]痉挛,肾组织缺搓氧,[[肾小管]]通透性增加,吸收功能不全,[[蛋白]]漏出,出现了以[[白蛋白]]为主的蛋白尿、管型尿,[[血浆蛋白]]下降,白/[[球蛋白]]比例倒置。 (三)子宫及胎盘[[血管痉挛]] 子宫[[血流量]]减少,胎盘血管痉挛,[[动脉粥样硬化]]改变,严重者梗塞改变,胎盘早期剥离,胎死宫内。胎盘的病理改变致使胎儿生长迟缓(IUGR),[[新生儿]]体重低于正常(SGA),严重者胎死宫内。 (四)[[肝脏]]血管痉挛 阶段性狭窄,血管内皮损伤,部分[[红细胞]]裂解,[[血小板]]消耗,严重者肝窦及[[肝包膜]]下[[出血]],[[肝破裂]],临床上出现上腹不适,右上[[腹痛]],[[胸闷]],恶心等症状。[[实验室检查]]可有[[转氨酶]]、[[胆红素]]轻度上升,血小板下降,贫血,[[末梢血]]有异形红细胞等。 (五)[[脑血管痉挛]] [[脑缺氧]],[[脑水肿]],脑组织点状出血,严重时[[脑血栓形成]],[[脑血管破裂]],颅内出血。临床上出现头痛、头晕、眼花、抽搐、昏迷、[[体温]]上升。 (六)眼底小动脉痉挛 阶段性狭窄如腊肠样改变,[[动脉]]变细,严重者有出血、[[渗出]]、[[视网膜]]及[[视乳头水肿]]。临床上有[[视力模糊]],眼冒金花,视物不清等症状,发生[[视网膜脱离]]可致[[失明]]。 (七)[[心脏]]冠状小动脉痉挛 [[心肌]]供血、供氧不足,心肌间质水肿,严重时[[心内膜]]点状出血,局灶[[坏死]]。由于全身水肿、高血压,外周阴力增加,[[血液]][[粘滞度]]增高,血液浓缩更增加心脏负担,致使可能发生心力衰竭。 (八)肺小动脉痉挛 肺水肿,特别于子痫抽搐后时有发生[[吸入性肺炎]],抽搐后[[乳酸]]堆积,血pH降低,[[二氧化碳]]结合力降低。肺部可闻[[湿啰音]]。由于[[酸中毒]],子痫抽搐后[[呼吸]]变得深而快。 (九)血液系统变化 包括血液浓缩,[[血容量]]减少,发生少尿或无尿。有人记载妊娠晚期妇女血容量可达5000ml,但先兆子痫或子痫患者血容量仅约3500ml。正常产妇[[产后出血]]500ml甚至更多,一般并不出现[[休克]],而子痫患者产后出血时,[[血压]]下降,极易发生[[低血容量休克]],常为临床医师忽视,有时误认为产后病情立即减轻,应引起警惕。 [[血小板计数]]可有轻度下降,末梢血[[涂片]]有红细胞碎片或变形红细胞,少数患者[[血清]]内有[[纤维蛋白]][[降解产物]],[[鱼精蛋白]]副[[凝集]]试验阳性,提示有DIC情况存在。 '''三、[[临床表现]]''' 妊娠晚期除具有水肿、血压高和蛋白尿的妊高征症状外,出现有[[剧烈头痛]]、头晕、[[恶心呕吐]]、右上腹痛、胸闷,视力模糊、眼冒金花、忧虑、易激动等症状时,即可诊为“先兆子痫”,应立即收入院治疗。一旦发生抽搐、昏迷即诊断为“子痫”,子痫可以发生在产前、产时或产后1周内,多数发生在产前。 子痫抽搐前多数有先兆子痫症状,也有个别患者前驱症状不明显,突然发作抽搐或进入昏迷。子痫发作时开始于面部,[[眼球]]固定,[[斜视]]一方,[[瞳孔]]放大,从嘴角开始出现面部[[肌肉]]痉挛,数秒钟后全身肌肉收缩,面向一侧歪曲,双手臂曲屈握拳,腿部旋转,约持续10余秒。下颌及[[眼皮]]一开一合,全身上下肢迅速强烈阵挛,口吐白沫,舌被咬破时口[[吐血]]沫。[[眼结膜]][[充血]],面部发紫发红,历时1~2min进入昏迷。昏迷后常有鼾声,少数患者抽搐后立即清醒,亦可停止片刻再发生抽搐。抽后血压常上升,少尿或无尿,[[尿蛋白]]增加。进入昏迷后体温上升,呼吸加深。抽搐中可能发生坠地摔伤,[[骨折]]。昏迷中如发生[[呕吐]]可造成[[窒息]]或吸入性肺炎,亦可有发生[[胎盘早剥]]、肝破裂、颅内出血及发动[[分娩]]。 '''四、诊断及鉴别诊断''' 病史中过去无慢性高血压、[[肾病]]及糖尿病史亦无抽搐发作情况,妊娠晚期有水肿、高血压和蛋白蛋情况,先有先兆子痫的症状,特别是初产妇、[[双胎妊娠]]及羊水过多等情况,先兆子痫的诊断一般不难肯定。如患者来院已发作过抽搐,注意了解子痫抽搐的典型表现,并量血压及体温,进行尿蛋白和[[肾功能]]检查,检查眼底,子痫诊断不困难。需要与子痫患者进行鉴别诊断的主要是与抽搐、昏迷有关的疾患,如常见的[[癫痫]]、[[脑炎]]、脑溢血、[[低血糖]]、[[癔病]]等。 (一)癫痫发作癫痫患者过去多有发作史,发作前常有先兆,发作时间短,继之神智丧失,跌倒,全身痉挛1~2min,亦可咬破舌,大小便失禁。但抽搐后多数立即清醒,即使有短暂昏迷或神智模糊,于短时内可恢复正常。无高血压、水肿及蛋白尿。眼底无妊高征变化。患者于抽搐后来急诊时注意询问有关病史,及时检查尿蛋白,测血压以利迅速诊断。 (二)[[高血压脑病]]及脑溢血 患者妊娠前应有慢性[[高血压病]]史,常无浮肿及蛋白尿。突然出现昏迷,[[意识丧失]],软性[[偏瘫]],[[病理反射]]阳性,瞳孔多不对称。脑溢血时[[脑脊液]]有特殊改变,即可诊断。 (三)脑炎 脑炎发病有季节性,[[乙型脑炎]]见于夏秋季,[[流行性脑炎]]多见于春季。起病虽然急,但先有[[发热]]、头痛,颈项不适,迅即[[高热]]、恶心、呕吐、烦躁、昏迷,亦可发生[[谵妄]]、[[惊厥]]。子痫患者并无发热,无颈项[[强直]]及[[脑膜刺激征]],亦无病理反射。脑炎患者无高血压、水肿、蛋白尿,脑脊液检查有典型[[炎症]]改变。 '''五、实验室检查''' (一)血、[[尿常规]]由于血液浓缩,[[血细胞]]容积及[[血红蛋白]]常偏高,如合并贫血则表现为正常及降低。血小板计数正常或减少。出、[[凝血时间]]正常或延长。[[白细胞计数]]偏高。周围[[血涂片]]有时可见形态不规则的红细胞或碎片。 (二)肝、肾功能及电解质检查 [[血清尿酸]]、[[肌酐]]、[[尿素氮]]于肾功有损害时可以升高,二氧化碳结合力下降,说明有酸中毒情况。肝转氨酶及胆红素可以轻度上升,表明[[肝细胞]]受损可能有病理性[[溶血]]情况。肝脏受损时[[血糖]]常偏低。白、球蛋白比例常倒置,由于大量血浆蛋白自尿中漏出,特别白蛋白为甚,白蛋白及[[总蛋白]]减少。测血清K<sup>+</sup>、[[Na]]<sup>+</sup>、Cl<sup>-</sup>以备[[补液]]参考。 行24h[[尿量]]及24h[[尿蛋白定量]]检查,并行[[尿比重]]及尿[[肌酐测定]]。 (三)[[血气分析]] 了解缺氧及酸中毒情况。 '''六、胎儿胎盘情况特殊检查''' (一)胎儿电子监护 了解[[胎儿宫内缺氧]]是否存在,如NST(非应力试验)、OCT([[催产素]]负荷试验)。注意NST无反应型及基线平直,心动过缓,晚减速等预示胎儿缺氧表现。 (二)B型[[超声]]扫描了解胎儿双顶径及[[腹围]],计算胎儿体重,估计[[胎儿宫内生长迟缓]]可能性。了解胎盘成熟度以及[[羊水]]量以便适时终止妊娠。 (三)测定24小时尿或血清[[雌三醇]]及HPL([[人胎盘]][[生乳]]素)估计胎盘胎儿情况。 '''七、处理''' 先兆子痫和子痫的治疗应以预防为主,凡妊高征患者,血压较高,水肿较重,尿蛋白阳性者均应收入院治疗。当出现有先兆子痫症状来急诊检查时也应立即入院,积极对症治疗,以免子痫发作。一旦子痫发作都应立即采取紧急抢救措施。 (一)紧急处理 ①保持[[呼吸道]]通畅,避免吐物及[[异物吸入]],使患者[[头部]]偏向一侧,取出假牙,插入开口器、[[导气]]管和[[牙垫]],防止咬破舌头。如有呕吐物用[[吸痰器]]及时吸净以避免吸入性肺炎。②[[鼻塞]]给氧,如有呼吸障碍者[[行气]]管加压给氧,纠正缺氧酸中毒,避免胎死宫内。③如有抽搐发作,立即[[静脉注射]][[安定]]10mg抽搐止后再行检查及继续治疗。④扼要采取病史,重点了解尿量及过去用药情况,查体、留尿检查蛋白,尽快作出诊断和鉴别诊断,如为子痫抽搐患者应按重病收入院全面检查及治疗。 (二)药物治疗 以止痉、[[镇静]]、降压、利尿为主,辅以其他[[支持疗法]]。 1.止抽搐、镇静、[[解痉]] 首选安定,止抽搐作用快,安全并有一定降压作用。10mg静脉注射(每分钟注射速度不得超过2~3mg),[[青光眼]]患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行缓慢静脉注射,至抽搐停止为止。 [[硫酸镁]]具解痉及止抽搐作用,并有短暂降压效果。有关硫酸镁用法国内外方案很多,剂量偏大。[[北京协和医院]]目前采用初始剂量4g[[静脉推注]](25%MgSO<sub>4</sub>16mL+10%[[葡萄糖]]20ml,10~20min推入),然后以1g/h[[静脉点滴]],加于5%~10%葡萄糖,依所需办理入液量而调整浓度。同时进行[[血镁]]浓度测定,使达2.5~3mmol/L。注意监测[[腱反射]],尿量每小时不少于100ml,呼吸16次/min。一般24h内需25~30g。于夜间亦可采取双侧臀部深部[[肌内注射]]。每侧用25%MgSO<sub>4</sub>10ml+2%[[普鲁卡因]]2ml,共5g。 [[冬眠]]Ⅰ号合剂(全量[[杜冷丁]]100mg,[[非那根]]50mg,[[冬眠灵]]50mg,共6ml)具有较强的镇静作用。人工冬眠具有使[[大脑皮质]]进入抑制状态作用,解除血管痉挛,提高组织对缺氧的耐受,综合起来有促眠、镇静、止吐、降压和抗惊作用。抽搐发作时可用1/3~1/2量加入50%葡萄糖20ml静脉注射,于5~10min注完,或者1/3~1/2量肌内注射,然后用1/2量加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉点滴10~12h。 [[苯巴比妥钠]]大剂量止抽搐,如0.2g肌内注射:中剂量促眠,小剂量镇静作用。 [[吗啡]]具有镇静、止抽搐作用,[[皮下注射]]易于给药,作用快,0.015g/次。[[产时子痫]]要慎用,因为它有[[呼吸抑制]]作用,并可增加[[颅内压]],近年少用。 以上硫酸镁、普鲁卡因混合液、冬眠Ⅰ号1/3量、苯巴比妥钠、安定、吗啡等可以交替肌内注射,每4~6h一次。 2.降压 [[肼苯达嗪]]具有强而迅速降压效果。该药抑制血管运动中枢,[[舒张]][[平滑肌]],不影响胎盘供血,亦无鼻堵[[副作用]]。[[静脉]]给药时用于[[舒张压]]高于或等于14.67kPa(110mmHg),肼苯达嗪5mg+[[生理盐水]]20ml,静脉推注,20min注完,同时每分钟测量血压1次。如果舒张压仍高于或等于14.67kPa(110mmHg),可以同法静脉推注10mg,1~2次。先兆子痫患或子痫患者清醒后可以口服,每次mg,每日3次,或肼苯达嗪[[缓释片]],每次mg,每日1次。 [[甲基多巴]]也有很好降压效果,抑制[[儿茶酚胺]]合成,一般每次g,每日3次口服。[[安达]][[血平]]每次片,每日3次口服,均不影响胎盘[[血液循环]]。 3.利尿 鉴于严重妊高征患者常有血液浓缩,一般不宜用[[利尿剂]]。但如果水肿严重,特别是肺水肿、心力衰竭、视乳头水肿、少尿或无尿及肾功能衰竭时可以应用利尿剂。常用药物如[[速尿]],作用强而快。有较强的排钾作用,同时应注意补钾。常用剂量为20~40mg静脉或肌内注射,也可口服速尿,每次mg,每日3次。其他如[[双氢克尿塞]]每次mg,每日3次,需补钾。[[氨苯喋啶]]每次~100mg,每日3次,有保钾作用。 应用利尿剂时注意复查血HCT及血电解质。 4.扩容及液体入量 先兆子痫、子痫患者常有血液浓缩,扩容后可以改善重要脏器的血液灌注,纠正组织缺氧。如有低蛋白血症,可以办理入白蛋白或[[血浆]],其他也可以应用[[低分子右旋糖酐]],同时给以5%葡萄糖,增加扩容时间,改善[[微循环]]。但对于心功能不佳、肺水肿产妇禁用。特别注意应在解痉基础上扩容,并应监测血HCT及尿比重。注意[[心衰]]、肺水肿征兆。 需要输液时,每日液量不得超过2500ml,根据血清钾、钠、氯水平,对电解质失衡进行补充和纠正。 (三)[[产科]]处理 1.适时终止妊娠先兆子痫或子痫患者停止抽搐后视病人血压、尿蛋白情况,如有好转,可等待胎儿存活,至胎肺成熟后终止妊娠。如情况严重,血压控制不满意,胎儿有宫内缺氧表现,抽搐后病情稳定24h后,考虑终止妊娠。 2.分娩方式 [[阴道]]分娩时尽量缩短第二产程,除非[[引产失败]],或宫缩时胎儿有缺氧表现,[[胎儿监护]]异常,[[羊水过少]],病情严重或有产科指征采取剖宫产。阴道分娩时应进行胎心连续电子监护,产程中应用[[镇静剂]]、[[止痛剂]],防止抽搐再发或发生。可应用胎头吸引器或产钳协助缩短产程。 3.做好[[新生儿复苏]]准备先兆子痫和子痫患者常合并胎儿宫内生长迟缓,分娩时应请[[儿科]]医师到场,协助抢救[[婴儿]]。准备各项婴儿[[复苏]]等抢救措施。 4.预防产后出血 这类产妇常合并有慢性DIC情况,血小板偏低,长期应用解痉药物,血压高等都是易出血因素。加之血容量低,一旦出血耐受力差,易发生低血容量休克。因此当胎儿娩出后应常规给予催产素,并应保持静脉通道,必要时补充血容量。尽量避免应用强烈收缩子宫药物如[[麦角新碱]]。如出血多,尽量补新鲜血。 5.特殊护理 房间应安静、避光、空气流通,备有[[麻醉机]]、吸痰器、各种抢救器械及药品,子痫抽搐后留置[[导尿管]],记出入量,安床档,防止摔伤。每2~4h记录血压、[[脉搏]]、呼吸,每日测体温4次,安排特别护理,专人看守不得离开,记录特殊记录单。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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