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急诊医学/下颌骨骨折
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{{Hierarchy header}} [[下颌骨]]是面部下1/3最大的骨胳,同时也是面部唯一能活动的骨胳。呈弓形,由[[下颌体]]、[[下颌角]]、下颌[[升支]]、喙状突和[[髁状突]]组成。[[骨皮质]]较厚,骨疏质较少,[[骨质]]结构比[[上颌骨]]坚实。但也有几处薄弱区域,如颏部正中联合、双侧[[颏孔]]区、双侧下颌角和双侧髁状突[[颈部]],受到外力撞击时,均易发生[[骨折]](图88-12)。此外,下颌骨是升颌肌群(即闭口肌群)和降颌肌群(即开口肌群)附着的地方,当下颌骨发生骨折时,由于[[肌肉]]相互间的平衡被破坏,骨折片常因[[咀嚼肌]]不同方向的牵引而产生不同方向的移位,致使开口、闭口活动受限,牙列变形,[[咬合]]错乱,[[咀嚼]]功能和语言功能出现障碍。 {{图片|gl0vylsk.jpg|下颌骨易发生骨折的薄弱区域}} 图88-12 下颌骨易发生骨折的薄弱区域 (一)[[临床表现]] 除具有一般骨折的临床表现外,[[下颌骨骨折]]还有其特殊的表现。 1.骨折片移位 依据外力的方向和大小,骨折可发生在单侧,亦可发生在双侧;可为闭合性骨折,亦可为开放性骨折。不同部位的骨折,产生不同情况的移位。 (1)下颌骨正中骨折:骨折线可是单发的,亦可是双发的或粉碎的。单发的正中骨折,其两侧肌肉牵引力相等,故常无明显移位。双发的骨折,由于[[颏舌骨肌]]的牵引,骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺损,由于双侧[[下颌舌骨肌]]的牵引,两侧的骨折片向中线移位,使下颌[[牙弓]]缩窄,[[下颌后缩]]。 (2)颏孔区骨折:由于颏孔的存在,在[[解剖学]]上是个薄弱环节,受到外力时易发生骨折。临床上多见为单侧颏孔区垂直性骨折,下颌骨被分成两段,后段由于嚼肌、[[颞肌]]、[[翼内肌]]和下颌[[舌肌]]骨的牵引向上、向内移位,而前段由于颏舌骨肌和下颌舌骨肌的牵引向内下方移位,前牙可出现开{{图片|gl0vymla.png|}}。 (3)下颌角区骨折:该区由于有[[第三磨牙]]([[智齿]])的存在。尤其是[[阻生]]时,使该区骨质更加薄弱,易发生骨折。若骨折线在下颌角,因两侧的骨折片都有嚼肌和翼内肌附着,骨折片可不发生移位;若骨折线在肌肉附着的前方,前面的骨折片由于降颌肌群的牵引向下、向后移位,后面的骨折片由于升颌肌群的牵引向上、向内移位。 (4)[[髁状突骨折]]:髁状突颈部是下颌骨最细弱的地方,一般多因暴力作用于颏部而产生间接的骨折。骨折可发生在单侧,亦可同时发生在双侧。由于[[翼外肌]]的作用,髁状突被拉向前内方移位。颞肌和嚼肌将下颌牵拉向上,单侧骨折则对侧出现开{{图片|gl0vymla.png|}}。 2.咬合错乱 下颌骨骨折后,由于骨折片的移位,可出现各种不同情况的错{{图片|gl0vymla.png|}}、反{{图片|gl0vymla.png|}}等。此外,下颌骨由于连续性破坏,当做开闭口活动时,下颌骨可出现异常运动。 3.开口受限和[[吞咽困难]] 由于下颌骨的骨折,局部[[肿胀]]疼痛,骨折片移位,[[下颌关节]]损伤和肌肉[[运动失调]]等原因,致使患者出现开口受限,吞咽困难,有时还出现[[流涎]]。 (三)诊断 根据病史、临床表现和检查做出诊断并不困难。面颌部创口、肿胀、皮下[[瘀斑]]的部位一般都是骨折的部位。骨折处的[[压痛]]最为明显,若扪及骨折的活动度和[[摩擦音]],就可确诊。在全身情况允许之下,X片检查万不可少。它不仅提示骨折的准确部位、方向、数目,骨折片移位的情况和牙齿与骨折线的关系,而且对治疗方案的制定起着非常重要的作用。 (四)治疗 [[颌骨骨折]]的治疗要有[[整体观念]],在受伤的早期,应注意有无[[颅脑损伤]]和其他部位的损伤。有颅脑损伤的患者不可过早施行手术,以抢救生命为主。待全身情况稳定再进行颌面部[[创伤]]的处理。 在治疗下颌骨骨折时,必须注意恢复正确的[[咬合关系]],才能恢复患者的咀嚼功能。 1.开放性下颌骨骨折的处理 (1)单纯性骨折或无骨缺损:首先按原则进行扩创,检查有无与[[口腔]]穿通。若与口腔穿通,则先关闭口腔,清洗后再做骨折的处理。显露骨折线,在两侧骨断端各钻两孔,用不锈钢丝做交叉式骨间固定,然后[[缝合]]软组织。若软组织缺损过多,不能做直接缝合,可根据缺损的具体情况,在局部设计滑行[[皮瓣]]覆盖骨面,以确保骨折的愈合。滑行皮瓣遗留的[[创面]]可用游离植友覆盖。 (2)粉碎性骨折或骨缺损:清创关闭口腔穿通伤后,由于骨缺损不能做骨间固定者,可使用特制的[[唇弓]][[夹板]],先行单颌[[结扎]],保持其正常的颌弓(图88-13),再行颌间结扎,恢复其咬合关系,并利用上颌固定下颌。此外,在有条件的情况下,可在骨缺损区两断端间[[植入]]不锈钢夹板,两端各有两颗螺旋钉固定,恢复正常颌弓和咬合关系。两者均可在后期行[[植骨术]]修复骨缺损。 {{图片|gl0vykxe.jpg|下颌骨粉碎性骨折可用唇弓夹板固定}} 图88-13 下颌骨粉碎性骨折可用唇弓夹板固定 {{图片|gl0vynkb.jpg|[[颧骨]]及颧骨弓骨折}} 图88-14 颧骨及颧骨弓骨折 2.闭合性骨折的处理 (1)结扎固定可分单颌结扎和颌间结扎。①单颌结扎固定:适用于无明显移位的单纯性颌骨骨折。将[[牙弓夹板]]用细钢丝结扎在牙列的外侧面。患者仍可开口活动,对语言和进食影响不大。②[[颌间牵引]]固定:该法是颌骨骨折最常用的固定方法,适用于各个部位及各个类型的颌骨骨折。利用上、[[下颌牙]]齿作结扎或安置夹板,把移位的骨折片牵引固定在正常咬合关系的位置上,[[骨折愈合]]后能恢复正常的咀嚼功能。[[颌间固定]]一般4周左右即可拆除,逐步开口练习,同时密切观察骨折愈合情况。 (2)骨间固定:适用于新鲜骨折、[[陈旧性骨折]]、小儿的骨折和无牙的颌骨骨折。[[麻醉]]用全麻或局麻均可。手术进路根据骨折部位而定,以显露骨断端为目的。钻孔部位应在下颌体近下缘处,[[距骨]]折线约0.5~1.0cm,以免损伤[[牙根]]、[[牙胚]]或下[[齿槽]][[神经]]。 下颌骨骨折可单独使用骨间固定,亦可同时采用牙弓夹板、颌间结扎或[[颏兜]]做辅助固定,以利于骨折的愈合。 ==参看== *[[下颌骨骨折]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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