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急性胰腺炎
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{{头部模板-炎症}} '''急性胰腺炎''',[[急腹症]]之一。[[胰腺]]的[[急性炎症]]。[[中西医]]结合非手术[[疗法]]曾取得成功。其病因多为情志不畅、[[饮食不节]]。[[外感]]风、寒、[[湿邪]]或[[肠道蛔虫]]内扰,手术损伤等。证见[[上腹]]部突发性剧痛,痛引肩背,[[恶寒发热]],[[恶心呕吐]],[[便秘]]尿黄。如[[湿热]]炽盛,熏蒸[[胆汁]]外溢,可见[[黄疸]];如[[热毒]]炽盛,内动[[营血]],[[腹皮]]可见[[瘀斑]];甚者可有[[壮热]]烦渴,[[厥逆]][[抽搐]],严重者多可引致[[虚脱]]、[[休克]]。治宜[[清热燥湿]],[[通里攻下]],[[舒肝理气]]为主。临症可用[[复方大柴胡汤]]化裁;如偏热重者可用[[黄连解毒汤]];[[湿热发黄]]疸者应兼用[[茵陈蒿汤]]加减;腑气不通,[[腹胀]][[痞满]],[[大便]]燥实坚者合[[大承气汤]]加减;如有痰热互结胸腹硬满者合大隐胸汤;[[蛔虫]]上扰者可加用[[槟榔]]、[[使君子]]、苦楝根皮、[[细辛]]等[[驱虫]]之剂。此外,[[针灸治疗]],饮食禁忌,纠正水与电解质失衡,止痛[[解痉]]剂的合理使用等均十分重要。对少数[[出血]][[坏死性胰腺炎]]合并[[腹膜炎]],或更伴有[[肠麻痹]]或[[中毒性休克]]者;或经非手术疗法治疗无效者;或巨大[[胰腺脓肿]]、假性[[胰腺囊肿]]及[[胆总管]]扩约肌狭窄、胰腺管梗阻等病,均宜尽早施行手术治疗。 [[分类:中医]] ==[[疾病]]名称== [[急性胰腺炎]]acute pancreatitis(普外){{百科小图片|bk750.jpg|急性胰腺炎}} ==疾病概述== 急性胰腺炎为[[腹部外科]][[常见病]],近年来重型[[胰腺炎]][[发病率]]逐渐增多。由于它对[[生理]]扰乱大,而且对各重要脏器损害明显,故[[死亡率]]甚高。有时可引起骤然死亡。重型胰腺炎死亡率为20%,有[[并发症]]者可高达50%。临床病理常把急性胰腺炎分为[[水肿]]型和[[出血]][[坏死]]型两种。这种分类法固然可以说明其[[病理]]状况,但胰腺炎的病情发展不是静止的,随着[[胰管]]的梗阻程度,以及[[胰腺]]间质[[血管]](动、[[静脉]]及[[淋巴管]])的改变,其病理变化是在动态发展着。因此,以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法,较适合于临床的应用。重型胰腺炎(如出血坏死型)临床医生往往十分重视,但轻型胰腺炎(如水肿型)亦不能忽视,它可以发展为重型胰腺炎。 ==病因病理== 【[[病因学]]】 本病病因迄今仍不十分明了,主要是因动物模型与临床间差异较大。从现今的资料看,胰腺炎的病因与下列因素有关。 1.梗阻因素 由于[[胆道蛔虫]]、乏特氏[[壶腹]]部结石嵌顿、[[十二指肠]]乳头缩窄等,而致[[胆汁]]返流。但这种现象不能解释:①30%左右的胆、胰管非共同通道的病例;②[[尸检]]胆道无异常改变,而又无酗酒史者何以发生急性胰腺炎;③胰[[导管]][[结扎]]后,一般发生[[慢性胰腺炎]],而少有发生急性胰腺炎者。因此认为在一般情况下胆汁逆流入入胰管并不发生胰腺炎,必须造成胰管内一个[[高压]]环境,如[[胆管]]下端明显梗阻,胆道内压力甚高,高压的胆汁逆流胰管,造成胰腺[[腺泡]]破裂,[[胰酶]]进入胰腺间质而发生胰腺炎。动物实验证明,[[低压]]灌注胰管无急性胰腺炎发生,当压力过高时则出现急性胰腺炎。临床上可以见到,当做ERCP检查时,若[[灌注压]]力过高则发生急性胰腺炎。胰管经高压灌注后,通过[[电子显微镜]]观察,见破裂的部位在胰小管与胰泡的交接处,再沿着[[细胞]]的胞浆膜与[[基底膜]]之间渗透,最后破坏基底膜而渗至[[结缔组织]]中。胆道有结石而未造成壶腹部梗阻又未引起胆液高压逆流入胰管,则不应谓之胆源性急性胰腺炎。 有人对大量[[术中胆道造影]]病例进行分析,发现有胰腺炎的病史者其胆胰管的局部解剖有一些特点:如胰管较粗,胆胰管间角度较大,共同通道较长,[[胆囊管]]及总胆管亦较粗,[[胆石]]多而小、形状不规则等。以上之特点均利于[[胆囊]]内小结石移行于[[胆总管]],并在壶腹部暂时停留、阻塞,而引起胰腺炎。 有时当[[结石通]]过Oddi[[括约肌]]时(特别是形状不规则的),造成括约肌[[痉挛]],则高压的胆汁逆流入胰管而诱发胰腺炎。当[[胆道感染]]时[[细菌]]经过胆、胰共同的淋巴管回流入胰腺,再加之Oddi括约肌有不同程度的狭窄,而引起胰腺炎的发生。 胰腺内有细菌存在是否会发生胰腺炎?Widdison等进行动物实验如下:他通过主胰管灌注胰酶而诱发实验性胰腺炎。并将动物分成5组,第Ⅰ组接受示踪[[大肠杆菌]],第Ⅱ~Ⅴ组分别通过胆囊、主胰管、梗阻[[肾盂]]腔或[[结肠]]注入一定量大肠杆菌,24小时后作胰腺培养,仅结肠组在72小时后作培养,各组胰腺均有大肠杆菌生长。与经常有细菌滋生组比较,除结肠组外,胰腺炎啬细菌生长率,胰腺细菌经常发现,但不一定发展成胰腺炎[[感染]]。 2.[[酒精]]因素 长期饮酒者容易发生胰腺炎,在西方是常见的现象,占70%。酒精性胰腺炎的发病机制:①酒精刺激胃的[[壁细胞]]产生大量胃酸,胃酸至十二指肠刺激肠壁的S细胞及[[小肠]]壁的Ⅰ细胞,而产生CCK-PZ,在短时间内胰管内形成一高压环境;②由于酒精经常刺激十二指肠壁,则使肠壁[[充血]]水肿,并波及十二指肠乳头,造成胆胰管开口相对的梗阻;③长期饮酒则胰管内[[蛋白质]]分泌增多,而形成胰管内的“[[蛋白]]栓”(Intraductal Protein Plug),造成胰腺管梗阻。在此基础上当某次大量饮酒和暴食的情况下,促进胰酶的大量分泌,致使胰腺管内压力骤然上升,引起胰腺泡破裂,胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪餐同时摄入,不仅胰酶分泌增加,同时又可引起[[高脂蛋白血症]]。这时[[胰脂肪酶]]分解[[甘油三酯]]释出[[游离脂肪酸]]而损害胰腺。 3.血管因素 胰腺的小动、静脉急性[[栓塞]]、梗阻,发生胰腺急性血[[循环障碍]]而导致急性胰腺炎,这一现象已被证实。有人用直径8~20μm的[[微粒体]]做胰腺[[动脉注射]],则引起大的实验性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸检中,发现胰血管中有[[动脉]]粥样化[[血栓]]。 另一种血管因素是建立在[[胰管梗阻]]的基础上,当胰管梗阻后,胰管内高压,则将胰酶被动性的“渗入”间质,由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、[[动脉栓塞]],继而胰腺发生[[缺血]]坏死,其发生的过程如图2所示。从图中可以看出,水肿型与出血坏死型胰腺炎,两者无迥然的界限,前者若处理不当是可以发展成为后者。 Reily对在[[心源性休克]]中胰腺缺血的基础血流动力学的机制进行实验,给猪造成[[心包]]堵塞诱发心源性休克,观察胰腺的血流动力学,发现胰腺血流不均匀地减少比单独[[休克]]动物的心排出量降低较明显,胰腺缺血的增加是由于选择性胰腺[[血管收缩]]和灌注压降低所引起的。在心源性休克时发生的胰腺缺血,主要是由于选择性胰腺血管收缩。 Castillo等研究300例[[体外循环]]手术病人,以观察体外循环对胰腺有无损伤。在术后1、2、3、7和10天分别测定血淀粉酶、胰[[同工酶]]、脂酶。80例中23例有[[腹部]]发现,3例发生严重胰腺炎,11%术后死于[[继发性]]胰腺炎。 4.[[外伤]]和医源性因素 [[胰腺外伤]]使胰腺管破裂,胰腺液外溢以及外伤后[[血液]]供应不足,导致发生急性重型胰腺炎。医源性胰腺炎有两种情况会发生胰腺炎:一种是在做胃切除时发生,特别是在[[胃窦]]冲淡或十二指肠后壁[[溃疡]],穿透至胰腺,当行胃切除时,对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏,[[胰液]]漏出对胰腺进行自我[[消化]]。另一种情况是手术并未波及胰腺,而发生[[手术后胰腺炎]],这多因在胰腺邻近器官手术招引的,可能是因Oddi括约肌水肿,使胰液[[引流]]不畅,损伤胰腺血运,各种原因刺激[[迷走神经]],使胰液分泌过多等。 5.感染因素 急性胰腺炎可以发生各种[[细菌感染]]和[[病毒感染]],如[[腮腺炎病毒]]、[[腺病毒]]、[[甲型肝炎病毒]]以及[[细菌性肺炎]]等感染。[[病毒]]或细菌是通过血液或[[淋巴]]进入胰腺组织,而引起胰腺炎。一般情况下,这种感染均为单纯水肿性胰腺炎,发生出血[[坏死性胰腺炎]]者较少。 6.[[代谢性疾病]] (1)[[高钙血症]]:高钙血症所引起的胰腺炎,可能与下列因素有关:钙盐沉积形成胰管内[[钙化]],阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎;促进胰液分泌;[[胰蛋白酶原]]转变为[[胰蛋白酶]]。 (2)[[高脂血症]]:发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的[[小血管]]被凝聚的[[血清]][[脂质]]颗粒栓塞,另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯,释出大量游离脂肪酸,造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5~12mmol/L时,则可出现胰腺炎。 7.其他因素 如[[药物过敏]]、[[药物中毒]]、血色沉着症、[[肾上腺皮质激素]]、遗传等。 【发病机理】 急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)的发病机理主要是由于胰酶对胰腺的自我消化,对其周围组织的消化,从而继发一系列的器官的[[功能障碍]]。胰腺含有非常丰富的[[消化酶]]:[[蛋白酶]]、[[脂肪酶]]、[[淀粉酶]]等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、[[糜蛋白酶]]、[[羧肽酶]]、弹力酶、[[磷脂酶]]A2、[[硬蛋白]]酶、脂肪酶、淀粉酶、[[核蛋白]]酶等。正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外,其他的均是以非活性状态存在。在病理情况下,这些酶在胰腺导管及细胞内被[[活化]]后即可引起胰腺炎的发生。 胰酶在胰腺管内活化:由于各种因素使胆汁、十二指肠液、肠酶、[[乳化]]脂肪、[[溶血]][[卵磷脂]]等返流于胰管,则使胰管内的各种[[酶原]]活化,活化的酶对胰腺组织自我消化而发生胰腺炎。 胰酶在细胞内活化:胰腺泡细胞内的酶原颗粒,因其中含有胰腺[[自身分泌]]的蛋白酶抑制因子(PSTI)防止细胞内酶活化。在细胞内形成的一种[[溶酶体]]酶,正常情况下此酶和酶颗粒是分离的。在致病因子作用下,则酶颗粒和溶酶体通过一种吞噬现象而融合,在pH低的情况下致使酶原在细胞内活化,而损害细胞自身。若胰酶流入组织间,将使[[胰腺病]]变进一步加重并引起邻近的脏器损害,病变继续发展则可发生多器官的损伤。 急性胰腺炎除上述的自身消化外,近年来对其又进一步进行了深入的研究,发现胰蛋白酶和[[抗胰蛋白酶]]系统、磷脂酶A和[[血栓素]]A2、胰腺血循障碍、[[氧自由基]]、[[细胞膜]]的稳定性以及[[内毒素]]等,在急性胰腺炎的发病机理中起了重要作用。 1.胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系统 胰腺分泌多种抗胰蛋白酶因子,它能够阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。在重型胰腺炎时则局部的抗胰蛋白酶消耗,致使胰酶无限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶(MT),它是不受抗胰蛋白酶抑制的,其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%,但活性比胰蛋白酶高3倍,对胰蛋白酶抑制因子有对抗作用,因此,它对胰腺的完整性以及胰外组织的损害是一严惩的威胁。 实验证明抗胰蛋白酶治疗急性胰腺炎疗效是明显的。干冻[[血浆]]内含有大量的抗胰蛋白酶,因而用干冻血浆于急性胰腺炎症人,不仅仅补充了[[胶体]],同时亦补充了抗胰蛋白酶。 2.磷脂酶A和血栓素A2 磷脂酶A(PLA)被称之为急性胰腺炎发病机理的“关键酶”。胰腺腺泡细胞的自身消化与PLA直接相关。急性胰腺炎起始时,PLA酶原被[[胆盐]]、胰蛋白酶、钙离子和[[肠肽]]等激活,继而PLA水解腺泡细[[胞膜]]的卵磷脂,生成游离脂肪酶(FFA)以及溶血卵磷脂,后者可以使细胞膜崩溃,则细胞内各种消化酶释出,而致胰腺出血坏死以及全身各器官损害。PLA在急性胰腺炎病人的血浆中存在有两种不同的类型。 当PLA从膜[[磷脂]]分解FFA和溶血卵磷脂的过程中,产生一种血栓素A2,它使血管强烈收缩。当血栓素A2(TXA2)病理性增多,以及TXA2/PGI2的失调则可导致胰腺的供血发生障碍,同时又使细胞内溶酶体膜破坏以及细胞内钙离子增加。当阻止TXA2的增加和维持TXA2/PGI2的平衡,则能有效的控制急性胰腺炎的发展。 3.溶酶体酶 以往认为急性胰腺炎时胰酶的激活是在腺泡的细胞外,近年发现酶原的激活可以通过溶酶体[[水解酶]]的作用在腺泡的细胞内发生。它的pH值较低,在酶性环境中能使胰蛋白酶抑制因子[[失活]],而导致胰酶在细胞内激活。有人认为胰蛋白酶原在腺泡内被溶酶体激活是胰酶自身消化,和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究认为溶酶体的参与是酒精性急性胰腺炎的重要原因。 4.胰腺血循环障碍 在胰腺炎时,胰腺的[[血流量]]反而减少,这一点与其他组织是迥然不同,而且胰腺组织对血流量的改变亦很敏感。在急性重型胰腺炎([[急性出血性胰腺炎]]),胰腺血流量有明显减少。在急性水肿型胰腺炎时,由于胰腺组织进行性缺血,若不予以解除,则因进行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之间的血管栓塞以至梗阻,则胰腺缺血而发生坏死并且病变进行性加重。胰腺血循障碍另一因素是由于[[炎症]]刺激[[毛细血管]],特别是微小的静脉被栓塞进一步引起回流发生障碍,这是病变加重的又一原因。据研究,酒精性胰腺炎的发病,血循环障碍起着重要的作用。Ssafey等认为毛细血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理现象。因而若能改善毛细血管的通透性,则对急性胰腺炎的治疗尤为有益。毛细血管的通透性与氧自由基密切相关。Ven Ooijen的实验指出,TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎之关键因素,当缺血、[[缺氧]]则激活[[血小板]],血小板的聚集加之TXA2的作用下,又加重了胰腺组织的缺血。 5.氧衍生[[自由基]] 近来的研究提示,氧自由基参与了急性胰腺炎的病理生理过程。氧自由基可以被体内的氧化物[[岐化酶]](SOD)、[[过氧化氢酶]](CAT)所清除。 氧化物岐化酶(SOD):存在于[[细胞液]]和[[线粒体]]中,是清除体内活性氧的特异性酶,可以加快活性氧岐化反应的速度,使正常[[代谢]]所产生的活性氧无害化。 过氧化氢酶(CAT):它可[[催化]]H2O2还原生成H2O,是细胞的一个重要的氧自由基的清除剂。 谷光甘[[肽]][[过氧化物酶]]:它存在于胞浆和线粒体中,并参与多种[[过氧化物]]的还原反应。 在正常生理条件下,氧自由基与清除系统是平衡的。当氧自由基与清除系统的功能下降,导致活性氧对胰腺的损害。氧自由基可以使蛋白质、[[核酸]]、脂质和[[多糖]]等大分子损害,则胰腺的毛细血管通透性增加,导致胰腺水肿、出血和组织变性、坏死。在急性胰腺炎时,胰腺组织的SOD降低,血中的SOD活性增强,这是由于氧自由基引起的脂质过氧化物增加所致。氧自由基还可使膜的稳定性降低,则胰腺[[腺细胞]]溶酶体释放以及各种胰酶的活化释放;氧自由基又可激活磷脂酶A,从而使胰腺细胞膜上的卵磷脂分解,进一步造成胰腺组织的损伤。有人用SOD、CAT[[静脉注射]],见其活性时间很短,仅几分钟。故有人将这两种酶与大分子聚合体乙烯乙二醇(PGE)结合,则在血浆中可以保持活性30~40小时,使[[大鼠]]的胰腺炎明显减轻。 6.其他 内毒素[[血症]]亦参与了急性胰腺炎的发展过程。它是由急性胰腺炎时所产生的内毒素血症,反过来又加重了胰腺的损伤。有人为内毒素损害线粒体结构,影响ATP酶和[[氧化磷酸化]][[偶联]]过程,使能量代谢发生障碍;改变机体免疫功能;直接破坏[[单核吞噬细胞系统]]细胞内的溶酶体膜,从而造成细胞损害;并能使机体发生一系列的病理改变:血管舒缩功能、血小板及[[白细胞]]下降等。 总之,急性胰腺炎的发病机理是复杂的,由于各种酶的作用可使胰腺细胞的细胞膜、[[细胞器]]均可发生正、负作用。目前对其正处于深入研究阶段。深信急性胰腺炎的发病,往往不是单一的机制,往往是多种因素相互促进,形成了一恶性循环链。怎样能够较好地切断此链,则急性胰腺炎的治疗将出现一个飞跃。 【病理改变】 (一)胰腺分泌的物质 [[胰泌素]],它是一种由25个[[氨基酸]]组成的[[多肽]],其[[分泌细胞]]分布在十二指肠和[[空肠]]上端,当小肠腔内pH减低时,则刺激胰泌素分泌增加。胰泌素增加HCO3-分泌,其增加量与剂量有关。大剂量的胰泌素可抑制胰酶的分泌。当慢性胰腺炎时,胰腺对胰泌素刺激的反应降低。 [[血管活性肠肽]](VIP):是由小肠粘膜提取的具有强烈的扩血管作用的多肽,其分子结构与胰泌素近似,分泌VIP的细胞遍及整个肠道,以[[回肠]]最高,它亦存在于肠壁的[[神经末梢]],因而认为它亦属于一种[[神经递质]]。 CCK-PZ:是由十二指肠及空肠粘膜提取的一种肽类物质,它可刺激胰腺分泌大量胰液,称之[[促胰酶素]](pancreozymin)。它与[[缩胆囊素]](choletystokinin)相同,同时有收缩胆囊和松弛括约肌的作用,故称为缩胆囊素-促胰酶素(cholecystokinin-pancreozymin,CCK-PZ)。 抑制胰液分泌的物质 [[胰高血糖素]],它可抑制胰泌素刺激时所引起的HCO3-的分泌。其抑制效应与剂量成正比。同时它对CCK刺激胰酶分泌呈[[竞争性抑制]]。 [[降钙素]](Calcitonin):可抑制胰泌素或者CCK刺激的胰腺分泌,其作用并不伴有降低血钙,故不是由于低血钙所致。 [[肾上腺素]]及去甲基肾上腺素:是刺激α-[[肾上腺素能受体]]的药物,它通过引起强烈的血管收缩,减少正常胰腺或受刺激的胰腺的分泌。但如果血管收缩作用被α-肾上腺素能受体[[抑制剂]]所消除时,则去甲基肾上腺素反而增加胰腺的水与电解质分泌。 抗[[胆碱]]能药物:如[[阿托品]]等均能减少胰腺的分泌,其作用在对抗迷走神经[[兴奋]]方面,胜于对抗CCK的直接刺激。 (二)急性胰腺炎时对全身各系统的影响 1.急性胰源性[[肺衰]] 急性胰腺炎,特别是急性重型胰腺炎对[[呼吸]]功能的影响,早在数十年前已被临床医生所注意。主要表现为气急、[[发绀]]等表现,但这些[[症状]],并不完全与胰腺炎的严重性成正比。自70年代以来对其认识逐步加深,证实为成人[[呼吸窘迫综合征]](ARDS)。 ARDS是重型急性胰腺炎的一个常见的严重的并发症。据统计,急性重型胰腺炎有进行性[[呼吸困难]]者占14.2~33%(首次发病者更为多见)。当出现呼吸困难的病人中,死亡率高达30~40%。1974年Feller分泌200例急性胰腺炎,其中83例系重症患者,18例有呼吸功能[[衰竭]],17例(不吸氧)[[动脉血]][[氧分压]]低于9.33kPa者为38%。从发病后早期的[[肺功能检查]]观察,显示肺的吸气容量降低、阻力升高、肺的弥散能力亦下降。从实验性急性胰腺炎的观察,表现有动静脉分流量增加,每分钟[[呼吸容量]]、氧耗量、肺的稳定性指数均有降低。急性呼吸功能不全可发生于急性胰腺炎的早期,动脉血低氧血症是早期常见的症状,可发生于[[胸部]]X线片尚未出现改变之前。1974年Olsen报道一组病例(100例),80例做[[胸部X线检查]],25%有[[胸膜]][[渗出]]、[[肺不张]]、[[肺炎]]等。 (1)急性胰腺炎所致的[[急性呼吸窘迫综合征]](ARDS),原因甚多,尚无十分明确的论点,综合当前一些学者的观点如下: A.关于胰酶的作用:糖类酶对组织似乎无害,而[[蛋白类]]和脂肪类酶则是致病的重要因素。胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、[[羟基]][[肽酶]]原、氨基肽酶、弹力蛋白酶原、[[胶原蛋白]]酶等。其中胰蛋酶原和弹力蛋白酶原的作用最为重要。活化的胰蛋白酶(Trypsin)几乎可以激活所有的胰酶,也可[[激活因子]]Ⅶ,继而激活[[凝血]]、纤溶、[[补体]]、[[激肽]]等多个酶系统。胰蛋白酶(Try)是一种[[肽链内切酶]],人体Try可分为Try-Ⅰ和Try-Ⅱ两种。Try-Ⅰ是一种阳离子蛋白质,Try-Ⅱ是一种阴离子蛋白质。正常人血中Try约300~460ng/dl,当急性胰腺炎时可高于10倍以上。弹力蛋白酶在[[肺出血]]和[[肺水肿]]中起主要作用,同时也引起血管壁破坏,同时它还可水解弹力[[纤维]],并作用于其他多种蛋白质[[底物]],如[[血红蛋白]]、[[酪蛋白]]、[[纤维蛋白]]、[[白蛋白]]等。 脂肪酶类包括脂肪酶、共脂酶、[[胆固醇]]脂酶、磷脂酶A原。前三者主要是通过水解相应的底物,产生游离脂肪酸(FFA),FFA既可引起组织损伤,又是[[细胞毒性]]产物,可使细胞变性、坏死、溶解,对肺有明显的损伤。磷脂酶A(PLA)分解卵磷脂也能产生FFA和溶血卵磷脂。PLA可被Try激活,PLA可分为PLA1和PLA2两种,后者稳定,一般所产的PLA是指PLA2。 PLA的作用:水解卵磷脂,产生FFA和溶血卵磷脂;水解肺表面活性物质,引起肺不张;水解细胞膜上的磷脂,影响细胞膜通透性;水解线粒体膜上含磷脂的酶,从而影响细胞的氧化磷酸化过程;降低肺细胞溶酶体的稳定性,使其释放,从而破坏组织,使肺灌注异常。 活化的Try能激活血中多个酶系统,改变血的[[粘滞度]],肺灌注不足,则肺机能降低,表面活性物质合成减少,代谢产物在局部堆积,肺血管受损则通透性啬。在急性胰腺炎时,多数情况下是[[心输出量]]啬,外周血管阻力降低,呈高动力循环状态,这可能与肺动-静脉分流明显增加有关。一部分肺组织灌注不足,另一部分肺组织灌注过度现象,它可能是胰源性肺损伤的另一特点。 B.凝血系统的作用:急性胰腺炎时释放Try入血,激活凝血系统,引起肺血栓形成和栓塞,在栓塞的基础上释放[[组织胺]]、5-[[羟色胺]]等血管活性物质,引起肺血管收缩,[[血管内膜]]损伤、通透性增加,肺水肿形成。 C.[[补体系统]]的作用:补体是血中一组[[免疫球蛋白]][[分子]]。它一旦被激活,即形成链锁反应而产生许多具有活性的碎片[[和复合物]]分子,导致多方面的损伤效应。如C3a、C5a、C567可使血管旁[[肥大细胞]]释放组织胺,使血管机能紊乱和内膜损伤。补体(C3)被Try激活,C3亦可通过激活因子Ⅶ间接被激活。补体的损伤既是全身性的,肺部损伤当然亦不例外。 此外,激肽类物质通过Try的激活后,亦可使肺受损,[[血管扩张]]。损伤血管内膜,增加血管通透性等。 近年来自由基在胰腺炎时所致的肺损害,亦引起许多人的重视。如O2-、H2O2、OH-,它们均为过氧化,分解磷脂后释放的物质,引起血管机能紊乱、内膜紊乱、通透性增加,还可使[[支气管]][[平滑肌]]收缩、[[粘膜水肿]]等。 另一些病例由于急性胰腺炎时,严重的[[脱水]]则血液为高凝状态,同时血管内膜常有内膜炎,则集聚的血小板、白细胞、[[红细胞]]将[[微血管]]栓塞。也有的病例由于急剧[[腹痛]],通过[[神经]][[反射]],加之[[儿茶酚胺]]、组织胺等物质的作用,使肺的[[小动脉]]痉挛。组织胺除使小动脉收缩外,亦可引起[[小静脉]]收缩,此外还有其他因素如急性胰腺炎时[[腹胀]]、膈肌抬高、胸膜渗出等,均可影响呼吸。少数病例因急性胰腺炎时纤维蛋白增多,积聚于肺内严重影响了气体的交换。 (2)当肺衰发生时,发现肺的重量增加,[[突变]],并有散在的多发性[[出血点]]。[[镜检]]可见肺间质充血、水肿、[[肺泡]]内外出血。有时可见局灶性肺泡塌陷融合。肺衰时功能残气量下降,死腔量与[[潮气量]]之比增大,肺分流量增大,而肺的弥散能力下降。过度换气则发生[[呼吸性碱中毒]]。由于[[乳酸]]血症逐渐加重,以及[[二氧化碳]]排出受阻,最后可成为呼吸性、[[代谢性酸中毒]]。 2.急性重型胰腺炎[[心血管]]的改变 重型胰腺炎可见骤然死亡病例,尸检时发现[[心脏]]有明显的损害,如[[心肌梗死]]、[[心内膜炎]]或[[传导]]系统损害。 例:候×,58岁。3周来经常[[失眠]],[[食欲不振]]。但无腹痛[[发烧]]等现象,尚能参加正常工作。某日晚因疲乏但能入睡,翌日凌晨5时发现病人已死亡。尸检证实为出血坏死型胰腺炎,腹腔内有少量[[渗出液]]。淀粉酶>1064单位(温氏单位),心包内有[[积液]],左室前壁有大块[[梗死]]病灶。 急性胰腺炎对心血管的损害,原因尚不甚明了。现今认为系胰酶进入血循环,引起[[冠状动脉痉挛]],胰蛋白酶及多肽类物质直接损害[[心肌]];胰腺炎性渗出液积存于[[腹膜]]后,刺激腹腔神经丛,反射性广泛性[[血管痉挛]]等因素。有人认为系胰腺内含有心肌[[抑制因子]],其根据是将胰腺做成[[匀浆]],注入动脉体内可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎时,释放某种物质,使心肌传导系统兴奋而致心率紊乱,以至[[心室]]纤维颤动。 3.急性胰腺炎时的[[肾衰]] 这种肾衰的发生屡见不鲜,除因[[低血容量]]外,正常的[[血容量]]者亦常见到,其原因是,胰酶产生的蛋白分解产物是[[肾脏]]的毒性物质,它作用于[[肾小球]]及[[肾小管]],造成[[上皮细胞]][[肿胀]]、脱落、坏死等改变;纤维蛋白及[[纤维蛋白原]]亦可沉积于肾小球上;内毒素又使肾小动脉阻力加大,而使[[肾血流量]]降低。 4.精神神经系统的改变 这种改变表现为[[谵妄]]、恍惚、[[昏迷]]以至[[精神失常]]等现象。感染、[[中毒]]、高烧,以及长期嗜酒[[酒精中毒]]等是精神症状的原因。近年来发现急性重型胰腺炎时,产生大量的[[磷酸]]脂酶A,它与[[神经系统]]有强烈的[[亲合力]]并损害神经。另外分解脑细胞的卵磷脂酶所产生的溶血卵磷脂(Lysolecithin),它为[[蛇毒]]成分具有强烈的神经[[毒性]]。少数病人由于血循中的胰脂肪酶增多,而使颅内[[脂肪坏死]]、软化或出血,成为胰源性[[脑病]]。 5.电解质的改变 重型胰腺炎时脂肪酶将[[中性脂肪]]分解为[[甘油]]及脂肪酸,后者与钙结合而[[皂化]],引起急性低钙已为我们所熟知。此外当急性重型胰腺炎时释放[[胰高糖素]],它促使[[甲状腺]]释放降钙素而抑制[[甲状旁腺]]自[[骨骼]]中动员钙,但正常人注射胰高糖素,并未引起低血钙,因此现今有人认为低钙的原因,系[[甲状旁腺素]]被蛋白酶分解,而不能维持钙的水平。以上两种情况经注甲状旁腺素均可奏效。 ==[[临床表现]]== 急性胰腺炎的病理变化的不同阶段,其全身反应亦不一样,即使是同样为出血坏死性胰腺炎,由于发病时间、机体的状况亦可表现有较大的差异。概括的表现是:急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[发热]]。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外,又因胰腺有出血、坏死和[[自溶]],故又可出现休克、高烧、[[黄疸]]、腹胀以至[[肠麻痹]]、腹膜刺激征以及皮下出现[[淤血]]斑等。 腹痛,为最早出现的症状,往往在暴饮暴食,或极度[[疲劳]]之后发生,多为突然发作,位于[[上腹]]正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。若为出血坏死性胰腺炎,发病后短暂时间内即为全腹痛,急剧腹胀,似向腹内打气样感,同时很快即出现轻重不等的休克。 恶心、呕吐,为迷走神经被炎性刺激的表现,发作频繁,起初为进入食物胆汁样物,病情进行性加重(或为出血坏死性胰腺炎),很快即进入肠麻痹,则吐出物为粪样。 黄疸,急性水肿型胰腺炎出现的较少,约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。黄疸的出现多由于:同时存在[[胆管结石]]嵌顿;胆总管开口水肿、痉挛;肿大的[[胰头]]压迫胆总管下端;或因病情重笃,因腹腔严重感染而造成[[肝功能]]损害。 脱水,急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹,呕吐所致,这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及[[电解质紊乱]],主要原因是因后腹膜炎症刺激,可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙,似无形丢失。出血坏死型胰腺炎,发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象,[[无尿]]或少尿。 由于胰腺大量炎性渗出,以至胰腺的坏死和局限性[[脓肿]]等,可出现不同程度的[[体温]]升高。若为轻型胰腺炎一般体温在39℃以内,3~5天即可下降。而重型胰腺炎,则体温常在39~40℃,常出现谵妄,持续数周不退,并出现[[毒血症]]的表现。 少数出血坏死性胰腺炎,胰液以至坏死的溶解的组织,沿组织间歇可达到皮下,并溶解皮下脂肪,而使毛细血管破裂出血,则局部[[皮肤]]呈青紫色,有的可融成大片状。可在[[腰部]](Grey-Turner征)前下腹壁,亦可在脐周出现(Cullen征)。 胰腺的位置深在,一般的轻型水肿型胰腺炎,在上腹部深处有[[压痛]]。少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎,由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血则前、后腹膜均被累及,全[[腹肌]]紧、压痛,全腹胀气,并可有大量炎性[[腹水]],可出现移动性浊音。[[肠鸣音]]消失,出现[[麻痹性肠梗阻]]。 由于渗出液的炎性刺激,可出现[[胸腔]]反应性[[胸水]]。以左侧为多见,可引起同侧的肺不张,出现呼吸困难。 大量的坏死组织积聚于[[小网膜]]囊内,则在上腹可以看到一隆起性包块,触之有压痛,往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等[[体征]]已不明显,但仍然有高烧、白细胞增高以至经常性出现似“部分性[[肠梗阻]]”的表现,这往往在腹腔或[[盆腔]]形成局限性脓肿,应做B超检查和指肛检查。 ==局部并发症== (1)[[胰腺脓肿]]:指[[胰腺周围]]的包裹性[[积脓]],由胰腺组织坏死[[液化]][[继发感染]]形成。常于起病2~3周后出现,此时患者[[高热]]伴中毒症状,腹痛加重,可扪及上腹部肿块,[[白细胞计数]]明显升高。[[穿刺]]液为脓性,培养有细菌生长。 (2)[[胰腺假性囊肿]]:胰腺周围液体积聚未被吸收,被纤维组织包裹形成假[[囊肿]]。多在起病3~4周后形成,体检常可扪及上腹部肿块,大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。 ==诊断鉴别== 急性胰腺炎分为轻型及重型两类。前者胰腺的损害轻微为单纯性水肿,少有渗出,CT上几无阳性发现,后者胰腺的损害十分严重,为广泛的出血、坏死。急性水肿型胰腺炎发病率约占90%,死亡者较少。而出血坏死型胰腺炎死亡率甚高可达20~50%。多年来人们对[[急性出血坏死性胰腺炎]]进行了深入研究,特别是对其早期诊断以及全身生理的扰乱,提出了一些指标,拟求将死亡率降低到最低水平。 由于出血坏死性胰腺炎的病理变化、病理生理改变的轻重程度不一,当前几乎找不到某一个单项指标:如临床表现、化验结果、影像检查等,能够作为确定诊断的依据,更不可能用某一指标能阐明其病理变化的严重性和预后的变化。自从1974年Ranson提出对出血坏死型胰腺炎用几个指标来衡量其病变程度、手术指征和/或预后的估计以来,相继有许多学者提出对急性出血坏死性胰腺炎的判断,以及对其预后的评估,各有其代表性。现将临床常用的几种标准简介于下: 1.Ranson标准:Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的指标11项(表一)。 表一 Ranson标准 入院时: 1.年龄>55岁 2.白细胞数>16×109/L 3.[[血糖]]>11.2mmol/L 4.血清LDH>350IU/L 5.血清GOT>250IU/L 入院后48小时以内: 1.红细胞压积下降>10% 2.BUN升高>1.79mmol/L 3.血清钙<2mmol/L 4.动脉血PO2<8kPa 5.碱缺乏>4mmol/L 6.估计体液丢失>6000ml 此标准已应用了20年,目前仍用于临床。在这11项中,阳性指标越多越能肯定病变的严重性,而且预后越差。6年报一(1980年)Ranson总结了一些重型胰腺炎的病理与临床后,提出:具备11项指标中的1~2项为轻型,可采取姑息[[疗法]]治疗,死亡率为0.9%;若上述11项指标中具备3项以上者为重型胰腺炎,应予以手术治疗,死亡率很高,可达50~60%。Ranson于1978年报道一组病例其预后指征与死亡率之间的关系(表二)。从表中可以看出,具备的指征项目越多,则死亡率亦越高。0~2项指标死亡率为0.9%,3~4项指征死亡率为16%,5~6项指征死亡率为40%,7~8项指征为100%。 表二 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 病例 预后指征项目数 02 34 56 78 病例数 347 67 30 6 死亡或病重(%)(在ICU>7天) 13(3.7) 27(40) 28(93) 6(100) 3(0.9) 11(16) 12(40) 6(100) 2.Bank于1983年报道他对胰腺炎预后的临床判断指标。其特点是在Ranson的基础上着重于胰外重要脏器的损害状况。Bank的标准不仅是出血坏死胰腺炎的诊断依据,亦是手术的指征(表三)。 表三 Bank临床标准 心脏 休克、[[心动过速]]>130/分、[[心律不齐]]、[[心电图异常]] 肺 气急、[[罗音]]、PaO2<7.98kPa、ARDS 肾 [[尿量]]<20ml/h、BUN上升和/或[[肌酐]]上升 代谢 Ca++、pH、白蛋白减少或下降 血液学 红细胞比积降低、DIC(血浆纤维蛋白裂解产物增多、血小板下降) [[神经学]] 烦躁、神志模糊、局限的体征 出血性表现 体征、[[腹腔穿刺]] 腹高度[[膨胀]] 严重麻痹性肠梗阻和腹水++ Bank的评价法:轻型为0,任何器官的症状有1项或数项,则为重型胰腺炎。 3.Imrie(1976)提出胰腺炎预后判断指标,共9项。与Ranson有些类似。对周身其他系统(或脏器)的损害并未涉及。其标准见下表(表四)。 表四 Imrie临床标准 入院后48小时内: 1.年龄>55岁 2.白细胞>15×109/L 3.血糖>10.08mmol/L 4.BUN>16.07mmol/L 5.PaO2<2kPa 6.血清钙<2mmol/L 7.[[血清白蛋白]]<30g/L 8.LDH>60IU/L 9.SGOAT或SGPT>200IU/L 4.随着[[影像学]]的手段(B超、CT等)广泛的使用和它对胰腺损害检出率很高这个角度来看,以上几位的预后指标均不够完善。因此,日本厚生省 从自己的标准,结合Ranson的标准,参照了Bank的全身症状的标准,又增加了B超和CT影像中所见,制定了一种对胰腺炎重度的判断以及对其预 后的预测的新标准,见下表(表五)。 表五 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 A.临床症状 B.血液检查 C.影像情况 ⑴休克 ⑴BE≤-3mmol/L ⑵Ca≤1.88mmol/L ⑵CT Ⅳ,Ⅴ级 Ⅳ:胰腺肿大、胰整体实质内部不均,炎症波及胰外,胰周有参出液贮留 Ⅴ:胰腺肿大、胰整体实质内部密度不均,炎性波及胰周或越过胰周 B超:可参考CT标准 ⑴呼吸困难 ⑴Ht≤30%(输液后) ⑵FBS≥11.2mmol/L ⑴[[神经症]]状 ⑴BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L ⑵PaO2≤8kPa ⑴重症感染征象 ⑵LDH≥11.69μmol.S-/L ⑴[[出血倾向]] ⑵TP≤60g/L ⑵PT≥15秒 ⑵血小板≤100×109/L 重度:临床征象及血液检查(1)中,即使1项为阳性即为重症;血液检查及影像检查(2)中,2项以上为重度。 重度判定时间:48小时以内(入院后),以后经常监测追踪。 临床征象的诊断标准: 休克:是指[[收缩压]]在10.7kPa以下,或虽在10.7kPa以上但有休克表现者。 呼吸困难:是指需要依赖于[[呼吸机]]者。 神经症状:是指有中枢神经症状,伴有[[意识障碍]](只有疼痛反应)。 重症感染征象:是指[[白细胞增多]],体温在38℃以上,血培养、内毒素测定为阳性,并证实腹内有脓肿。出血倾向:证实有[[消化道出血]],和[[腹腔内出血]]。 中度:全身症状较好,无明显的[[循环衰竭]]和重要脏器功能不全。 无临床征象(1)、血液检查(1)中的任何一项。血液检查及影像检查所见(2)中1项阳性者,为中度急性胰腺炎。 轻度:全身症状良好。 无(1)及(2)中任何1项,血液检查接近正常,为轻度急性胰腺炎。 5.亚特兰大标准:1992年9月在亚特兰大的国际性急性胰腺炎专题讨论会上,制定了急性胰腺炎临床分类标准如下: 急性胰腺炎:是胰腺的[[急性炎症]]过程,并涉及各种局部组织或远处器官系统。起病急、[[上腹痛]]和不同程度的腹部体征,呕吐、发烧、心率快、白细胞增多,血、尿淀粉酶升高。胰腺大体观:胰腺和胰周坏死和出血。镜检:胰间质水肿和脂肪坏死。 严重型急性胰腺炎:急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并发症,如坏死、脓肿或[[假性囊肿]];Ranson标准≥3,APACHE1≥8;器官衰竭有休克(收缩压<12kPa)、肺功能不全(PaO2≤8kPa)、[[肾功能衰竭]](肌酐>177μmol/L)、[[胃肠道出血]](>500ml/24h)、DIC(血小板≤10×109/L)、纤维蛋白原<1.0g/L、纤维蛋白分解产物≥80μg/ml、严重代谢紊乱(血钙1.87mmol/L)。局部并发症有坏死、脓肿或假性囊肿。 轻度急性胰腺炎:伴有轻度器官功能不良,无上述严重急性胰腺炎的临床表现,对恰当的[[补液]]反应良好。若48~72小时内未见好转,则应考虑有并发症的可能。CT增强扫描显示胰实质正常。病理变化以水肿为主,偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。 [[胰腺坏死]]:是弥漫性或局灶性胰实质无生机,多伴有胰周围脂肪坏死。临床症状严重。CT增强扫描见坏死区密度低于50Hounsfield单位,坏死区一般位于胰腺组织外周。临床上应区分[[无菌]]性坏死和[[感染性]]坏死,并者不予手术治疗,后者病情严重必须手术引流。两者的区别可根据经皮穿刺抽吸培养的结果而定。 另将急性体液积聚、急性假性囊肿、胰腺脓肿亦列为急性胰腺炎的临床分类系统之中。 6.我国的分类法:中华医学会外科学会胰腺外科学组,于1992年5月在会议上(第四届)提出重症急性胰腺炎[[临床诊断]]及分级标准。 (1)临床诊断标准:突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征,经检查可除外胃肠[[穿孔]]、[[绞窄性肠梗阻]]等其他[[急腹症]],并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。 ①血、尿淀粉酶增高(128或256温氏单位或>500苏氏单位)或突然下降到正常值,但病情恶化。②[[血性腹水]],其中淀粉酶增;高(>1500苏氏单位)。③难复性休克(扩容后休克不好转)。④B超或CT检查显示胰腺肿大,质不均,胰外有[[浸润]]。 (2)分级标准:Ⅰ无重要器官功能衰竭的表现。Ⅱ有1个或1个以上的重要器官功能的衰竭。 7.在国内不同地区均有其对急性胰腺炎的分类法,如浙江医科大学钱礼的分类法;[[中国医科大学]]附一院沈魁的分类法以及[[重庆医科大学]]的分类法等,各有其特点,有简有易。但因急性胰腺炎的病因、病理变化差异很大,即使是出血坏死性胰腺炎,它的差异亦可很大,随着影像学的广泛应用(如CT),必将会有一个国内更加完善的分类法。目前国内各地区的分类均是以临床症状、化验检查以及各重要脏器的影响等尚不能完全反映出急性胰腺炎的真正病理基础。 采用酶动力学法检测血清淀粉酶和脂肪酶。急性胰腺炎组(AP组)患者入院当天采血,间隔3d采血,观察至16天。结果AP患者血清淀粉酶和脂肪酶均较正常对照组明显升高,随后慢慢平行下降,二者异常率亦同步下降;疾病后期脂肪酶下降幅度小于淀粉酶。结论脂肪酶是目前诊断AP理想的指标之一,动态观察更具指导意义。 ==治疗预防== 急性胰腺炎的治疗迄今仍是一个难题,首先是对治疗方式的选择:非手术治疗抑或手术治疗?非手术治疗怎样才能做到合理的补充血容量,减少并发症等,手术治疗时机怎样掌握,手术怎样实施方为合理。关于急性胰腺炎的非手术治疗和/或手术治疗已探讨了几十年。随着对急性胰腺炎变理变化的深入了解,迄今对其治疗已有较为明确的意义:急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主,而出血坏死型胰腺炎应根据情况予以治疗。前者在急性胰腺中约占80~90%,后者约占10~20%。但[[急性水肿性胰腺炎]]与出血坏死性胰腺炎之间的界限是不能迥然分开的。急性水肿性胰腺炎可以转化为急性出血坏死性胰腺炎,据统计约有10%左右可以转化。因此,对急性水肿性胰腺炎在非手术治疗的过程中,需严密观察其病程的衍变。 急性水肿性胰腺炎与急性出血坏死性胰腺炎的治疗观点已比较一致。但对胰腺局限性坏死的治疗观点尚有所争议。一种意见认为应手术引流,另一种意见认为可以采取姑息治疗。从一些文献报道和我们治疗中的体会,我们认为对这一类型的胰腺炎亦应手术“清创”。理由是:一方面坏死是不可逆的,而坏死组织难以吸收,即使可以吸收病程亦很长,长期[[毒素]]吸收临床症状如持续腹痛、发烧等经久不退,另一方面在坏死组织中的毒性物质,如[[血管活性肽]]、弹力蛋白、磷脂酶A等将引起胰腺进行性自我消化,病变可能继续扩大,则将导致全身中毒症状进一步加重,以至出现多器官功能损害而致衰竭。非手术治疗的一些方法,亦是出血坏死性胰腺炎的[[术前准备]]。 急性胰腺炎的发病基础是胰腺细胞进行性坏死以及酶的自身消化,[[低温]]可以降低代谢速度和酶的催化能力。当胰腺的温度降至8~10℃时可抑制酶的分泌([[外分泌]]),降至0~4℃时则发生不可逆性抑制。[[冷冻]][[外科]](cryosurgery)治疗急性胰腺炎已应用于临床,收到了一定的疗效。通过冷探头(-160~-196℃)的接触,以破坏急性胰腺炎产生的炎症组织及胰酶,抑制自身消化达到治疗的作用。它不同于冷冻治疗[[肿瘤]],它不要求破坏全部组织细胞,只需抑制绝大部分胰腺细胞所产生的[[酶蛋白]],对其起[[一灭]]活作用,阻断自身消化。 1.急性胰腺炎的直接降温疗法:开始是通过手术在小网膜囊内放置带冷液[[循环系统]]的[[球囊]],由球囊直接对胰腺接触降温。相继又出现通过[[腹腔镜]]直接放置球囊进行胰腺降温。苏联学者用冷冻治疗机对狗的正常胰腺进行试验,在100~37℃的不同温度下,观察冷冻对胰腺外分泌的影响。在35℃、25℃、15℃时,胰腺的结构与[[胰岛]]功能无明显变化,但胰腺外分泌受抑制。在5~15℃时腺泡组织被破坏,后由含有胰岛结构的结缔组织代替。在-20℃则出现胰腺急性水肿、间质性出血坏死、内外分泌功能均遭破坏。当胰腺温度维持在31℃时效果较好。 2.重症急性胰腺炎的冷冻外科治疗:此法系用超低温探头(-140℃以下)直接冷冻出血坏死的胰腺组织,有人造成狗的出血坏死性胰腺炎,进行冷冻试验,用-195.8℃冷探头进行全胰腺冷冻,10~15秒内形成5×3cm2的破坏区,经治疗的10条狗仅1例死亡。1989年苏联学者报道15例病人冷冻的结果:出血坏死性胰腺炎2例;脂肪坏死性胰腺炎12例;[[化脓性胰腺炎]]1例。与坏死灶相对应,分~5个点进行冷冻,探头-195℃,时间为1~2分钟。并根据病情的需要对伴有胰头水肿引起黄疸时,加作[[胆囊造瘘术]]。在15例病人中仅死亡1例。 相反,亦有人的实验与此相反,经冷冻后胰酶的活性反而增加。追其原因可能是冷冻区边缘的部分细胞,在酶蛋白没有变性的情况下,细胞膜破裂使其释放入血液。但在急性胰腺炎时冷冻产生的[[血清酶]]活性的升高,与其对[[酶活性]]的抑制作用相比是微小的。 3.局限性胰腺坏死及胰周渗出:重型胰腺炎不仅胰腺自身有不同程度的坏死,而且胰周亦有大量的炎性渗出,同时伴有上腹部肌紧、压痛、体温升高、白细胞增高等,经B超或CT检查则见胰腺影像增大,有散在或局限性坏死区,在胰周围有较多的渗出。但坏死的胰腺及周围渗出是否有感染,对其治疗有迥然不同的观点。若无感染可采取姑息方法治疗,渗液可以逐渐吸收,胰腺小的坏死区亦可被吸收。若有感染则应予以相应的手术治疗。因此,对感染存在与否的鉴别甚为重要。可采取CT导向下对胰腺进行穿刺抽出坏死组织及液体进行鉴别。通过抽出物的性状、浓度、[[涂片]]、[[细菌培养]],以决定区域性坏死及渗出液有无感染。但细菌培养不可能立即得到阳性或阴性的结果。此时应根据穿刺液的性状、[[腹膜炎]]的严重程度如腹膜炎局限于上腹抑或全腹,以及体温、血象的变化,以判断感染与否。有时抽出物很难以判断,为更慎重起见,可在全身大力支持下,合理应用[[抗菌素]]下对胰腺进行多次穿刺(CT导向),以决定区域性胰腺坏死及周围炎性渗出有无感染。 总之,虽有局限性区域性胰腺坏死,又有渗出,若无感染,而全身中毒症状又不十分严重者,不需急于手术。若有感染则应予以相应的手术治疗。这一观点与急性出血坏死性胰腺炎的诊断一旦建立,立即手术有所不同。但必须认真、仔细地加强临床观察。 ==分类== 急性胰腺炎是常见的急腹症之一,多见于青壮年,女性高于男(约2:1)。其发病仅次于[[急性阑尾炎]]、肠梗阻、[[急性胆囊炎]][[胆石症]]。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高、和胰腺血液[[淋巴循环]]障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性出血坏死型约占2.4~12%,其[[病死率]]很高,达30~50%。本病误诊率高达60~90%。 急性胰腺炎的分类 病因分类:①胆石性急性胰腺炎;②酒精性急性胰腺炎;③家族性高脂血症性急性胰腺炎;④继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎;⑤手术后急性胰腺炎;⑥继发于[[胰腺癌]]的急性胰腺炎;⑦继发于[[腮腺炎]]的急性胰腺炎;⑧特发性急性胰腺炎等。此分类法不是完善的分类法。 病理分类法(秦保明分类法):①急性水肿型胰腺炎;②急性出[[血型]]胰腺炎;③急性坏死型胰腺炎;④急性坏死出血型胰腺炎(出血为主);⑤[[急性出血坏死型胰腺炎]](坏死为主);⑥急性化脓型胰腺炎。此分类不实用,因为临床难以取得[[病理形态学]]证实。 临床分类 第一次马赛会议分类(1963):急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性[[复发性胰腺炎]]。 第二次马赛会议分类(1984):①轻型:无胰腺实质坏死,仅有间质水肿,胰周脂肪可坏死。可进展为重型;②重型:具有胰周和胰内脂肪和实质坏死、出血,病变呈局灶性或弥漫性。 亚特兰大分类(1992):[[急性间质性胰腺炎]](轻型急性胰腺炎)、[[急性坏死性胰腺炎]](重型急性胰腺炎) ==孕妇急性胰腺炎发病率高于常人== [[怀孕]]期女性的整个体内环境会经历一系列变化:[[雌激素增加]]会使血液和胆汁中的胆固醇浓度增高,[[孕激素]]增加使胆道张力下降、胆囊排空时间延长,造成[[胆汁淤积]];到了怀孕后期,[[子宫]]还会压迫胆道,使胆汁的分泌活动不畅,这些变化都可能使胆固醇沉积形成胆结石,堵住胆汁的“去路”,使胆汁逆流到胰管,又进一步造成胰液不畅,诱发胰腺炎。 另一方面,在多种[[激素]]的共同影响下,怀孕期女性体内的物质代谢会不同以往,出现高脂血症,也即通常所说的[[高血脂]],加上一些准妈妈担心宝宝营养不够,忽略了营养均衡,摄入了过量的高蛋白和高脂肪,使血液中胆固醇和[[甘油三脂]]的水平显著上升,到怀孕后期更是达到高峰,加重了肝、胆、胰脏的负担,同样容易诱发急性胰腺炎。 发病隐蔽 易被误诊为临产 即使对普通人来说,重症急性胰腺炎的死亡率也达15%-30%,孕妇得了重症急性胰腺炎的死亡率更是常人的两倍,即使孕妇的急性胰腺炎仅属于轻症,多数都要进入ICU治疗,因为轻症急性胰腺炎也有可能在怀孕后期或[[产褥期]]逐渐发展为重症,或者出现呼吸障碍休克、[[肝肾]]功能障碍等并发症,[[胎盘早剥]]、[[死胎]]或早产风险显著上升。 更危险的是,急性胰腺炎的发病隐蔽,没有具特征性的临床表现,患者多数只会感到恶心、呕吐、上腹痛等症状,容易被当成是[[慢性胃炎]]、[[胆囊结石]]等疾病。再者,胰腺本来就是腹膜后器官,女性怀孕时子宫张大、腹膜一撑开,胰腺和腹膜的距离隔得更远,发生胰腺炎时孕妇可能只会感到腰背部的带状疼痛,更容易和孕妇常有的腰部酸痛混淆。因此,孕妇得胰腺炎的误诊率达到30%-60%,一些患者会被当做是[[早产]]、临产等[[产科]]症状,延误了治疗时机。 [[分类:内科]][[分类:胰腺炎]][[分类:消化系统疾病]] ==参看== *[[消化病学/急性胰腺炎|《消化病学》- 急性胰腺炎]] *[[老年病防治/急性胰腺炎|《老年百病防治》- 急性胰腺炎]] *[[医疗康复/急性胰腺炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 急性胰腺炎]] *[[普通外科/急性胰腺炎|《普通外科学》- 急性胰腺炎]] *[[急诊医学/急性胰腺炎|《急诊医学》- 急性胰腺炎]] *[[家庭诊疗/急性胰腺炎|《默克家庭诊疗手册》- 急性胰腺炎]] {{导航板-炎症}}
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