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心脏病学/过早搏动
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{{Hierarchy header}} [[过早搏动]]简称早搏、系[[窦房结]]以外的异位[[起搏点]]([[心房]]、[[心室]]、[[房室结]]区)提前发出激动所致,也称期前(期外)收缩,可发生于正常人,如过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动。及[[发热]]等均可诱发。常见于多种[[心脏病]]如[[冠心病]]、[[急性心肌炎]]、[[心肌病]]和[[甲状腺功能亢进]]性心脏病等病人,[[洋地黄类]]药物,锑剂、[[奎尼丁]]、[[氯仿]]等[[毒性]]作用,[[低血钾]]以及[[心脏]]手术或心导管检查等均可引起。 【[[临床表现]]】 一、[[症状]] 早搏可无症状,也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排[[血量]]降低时引起[[乏力]]、[[头晕]]及[[胸闷]],并可使原有的[[心绞痛]]或[[心力衰竭]]加重。 二、[[体征]] 体检可发现在基本心律间夹有提前搏动,其后有一较长间歇。[[房性早搏]]的[[心音]]和基本心律类似。房性早搏的第一心音多增强或减轻,第二心音可听不到,早搏引起的[[桡动脉]]搏动较弱或扪不到,形成漏脉,这是[[心室充盈]]和搏血量少的结果。早搏呈二联或[[三联律]]时,可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏插入在两个基本心搏之间,称插入性早搏,[[听诊]]可为连接三次较基本心搏为快的心搏。 【[[心电图]]特点】 可分为房性 房室交界处性和室性三种,其中以室性最为多见,其次为房性、交界性。 一、房性早搏 提前出现的P波,形态与窦性心律的P波不同,P-R间期>0.12秒。QRS波群大多与窦性心律相同,有时稍增宽或呈[[畸形]],伴ST段及T波相应改变,称为室内差异性[[传导]],需与室性早搏鉴别,前者QRS波群前可见P'波,P-R间期>0.12秒,V1QRS波群多为rsR'。提早畸形P'波之后无QRS波出现,称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。(图3-3-3) {{图片|gtbh3mmd.jpg|房性[[期前收缩]]及房性期前收缩伴室内差异性传导}} 图3-3-3 房性期前收缩及房性期前收缩伴室内差异性传导 二、房室交界处性早搏 提早出现的QRS波群,其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。QRS波群前后有时可见逆行P波,P'-R间期短于0.12秒,或没有P'波。其[[代偿]]间期可为不完全性或完全性。(图3-3-4) {{图片|gtbh3v7m.jpg|房室交界处性过早搏动}} {{图片|gtbh3phw.jpg|房室交界处性过早搏动}} 图3-3-4 房室交界处性过早搏动 三、室性早搏 有过早出现的QRS波群,其形态异常,时间大多≥0.12秒,T波与QRS波群主波方面相反,S-T段随T波方向移位,其前无相关的P波,有完全性代偿间歇(图3-3-5)。室性早搏可发生在两次窦性心搏之间,形成插入性室性早搏。 {{图片|gtbh3sb4.jpg|室性早搏}} 图3-3-5 室性早搏 四、多源性早搏 房性或室性早搏有时由两个以上的起搏点产生,心电图中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有两种或两种以上的不同形态,且配对间期不等,称为多源性早搏。频发的早搏可接连发生,如超过3次则称为短阵[[心动过速]]。 五、并行心律型早搏 其特点是配对间期不恒定,但早搏之间有固定规律,最长的早搏间距与最短早搏间距之间成整倍数关系,且常出现房性或室性融合波。 【临床意义】 早搏发生在无器质性病变的心脏,多无临床意义。频发房性早搏,见于[[二尖瓣病]]变,甲状腺功能亢进或冠心病,尤其是多源性的,可能是心房颤动的前奏,发生于下列情况的室性早搏有可能为[[室性心动过速]]或[[心室颤动]]的前奏,应高度重视,及时予以处理:①频发(>6次/分或30次/小时),持续呈联律的,连续发生2-3次早搏,呈多源性或短阵心动过速者;QRS波群畸形显著或时限>0.14秒者。②[[急性心肌梗塞]]72小时内出现的室性早搏。③[[洋地黄]]或锑剂[[中毒]]。④低血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁[[晕厥]]、QT时间延长[[综合征]]。⑦[[体外循环术]]后24小时内。 室性早搏的图形可帮助诊断[[心肌梗塞]];如早搏的QRS波形宽且呈QR型,合并ST段抬高,即使窦性心律中心肌梗塞图形不明显,也应考虑有急性心肌梗塞的可能。 【治疗】 治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速,心室颤动和心性猝死。但室早和心性猝死的因果关系尚未确定,也无证据说明[[抗心律失常药]]物抑制室早能防止[[猝死]]的发生。此外必须提出,抗心律失常药物本身也能引起致命[[心律失常]]。因此,抗心律失常药物的选择必须审慎。 一、无心脏病的病人,室早并不增加其[[死亡率]] 对无症状的孤立的室早,无论其形态和频率如何,无需药物治疗,有症状出现时,首先应向病人解释,减轻其[[焦虑]]。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。 二、对伴发于器质性心脏病的室早,应对其原发病进行治疗 当运动引起,或[[动态心电图]]监测显示短阵连续的室早,或室早引起心绞痛等严重症状时,应对室早进行治疗,需紧急处理的室性早搏可[[静注]]50-100mg[[利多卡因]],直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入1-3mg,稳定后可改用口服药物维持。利多卡因[[静脉注射]]后数分钟内即起作用,持续15-20分钟。治疗剂量对[[心肌]]收缩力、[[血压]]、房室或室内传导影响不大。[[副作用]]有头晕、[[嗜睡]]。大剂量可引起[[抽搐]]、[[呼吸]]或心搏抑制并可加重原有房室或[[室内传导阻滞]]。有[[肝肾]]功能障碍或严重心力衰竭者慎用。 三、对[[洋地黄中毒]]引起的室性早搏 除停药外,静脉注射苯妥因钠或[[静脉滴注]][[氯化钾]]常有效。低钾引起的早搏,应积极去除原因,纠正低血钾。补钾以口服较安全,常用枸桶酸钾或氯化钾,3-6g/日,病情重或不能口服时则静滴氯化钾,常用浓度为5%[[葡萄糖]]液1000ml中加入10%氯化钾20-30ml。[[静脉]]补钾的浓度以不超过40mmol/L为宜。最多不超过60mmol/L,均匀地静脉滴注,其速度每小时不超过20mmol,每日补钾总量不超过200mmol。如果必须短期内大量补钾时,应作心电图监测及血钾连续观察。每小时[[尿量]]少于30ml者,补钾应很慎重或暂不补钾。 四、奎尼丁晕厥或锑剂治疗中出现的室性早搏,应立即停用奎尼丁或锑剂 口服药物可选用:①[[慢心律]]0.1~0.2g,每8小时一次,剂量过大可导致严重[[胃肠道]]反应。②β受体阻滞剂,如[[心得安]]10-20mg,3-4次/日,有心衰或[[支气管哮喘]]者忌用。③洋地黄类;适用于由心力衰竭而非洋地黄中毒引起的室性早搏,常用[[地高辛]]0.125mg2次/日口服,一周后改为1次/日维持。④[[普鲁卡因酰胺]]0.25g口服,每8小时一次,早搏控制后改为0.25~0.5g,3次/日。⑤[[胺碘酮]]0.2口服,3次/日,一周后改为0.2,1次/日维持。还可选用[[双异丙吡胺]]、[[心律平]]、[[安他心]]、[[常咯啉]],[[室安卡因]],[[乙吗噻嗪]]及[[英卡胺]]等。 五、房性早搏应积极治疗病因 去除诱因并选用下列药物治疗:①β[[肾上腺素能受体]][[阻滞剂]],如心得安10 ~20mg,3-4次/日口服。②[[异搏定]]40~80mg,3-4次/日,以上两类药物对[[低血压]]和心力衰竭者忌用。③洋地黄类,适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏,常用地高辛0.25mg ,1次/日。④奎尼丁可先试用0.1g,以后0.2g,3-4次/日口服。⑤苯妥因钠0.1g,3次/日。⑥胺碘酮0.2g,3次/日,一周后渐减量0.1~0.2g,1次/日。房室交界处性早搏治疗与房性早搏相同,如无效,可试用治疗室性早搏的药物。 ==参看== *[[过早搏动]] {{Hierarchy footer}} {{心脏病学图书专题}}
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