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心脏病学/缩窄性心包炎
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{{Hierarchy header}} [[缩窄性心包炎]]为[[心包炎]]症后[[心脏]]被坚厚,僵硬、[[纤维化]]的[[心包]]所包围,影响[[心室]]正常充盈,回心血量减少,引起心排[[血量]]降低和静脉压增高等一系列[[循环障碍]]的[[临床表现]],[[发病率]]约占[[心脏病]]总数的1.6%。 【病因】 部分由结核性、化脓性和[[非特异性心包炎]]引起,也见于心包[[外伤]]后或[[类风湿性关节炎]]的病人。有许多缩窄性心包炎病人虽经心包[[病理]]组织检查也不能确定其病因。[[心包肿瘤]]和[[放射治疗]]也偶可引起本病。 【病理及病理生理】 缩窄性心包炎中,心包[[脏层]]和[[壁层]]广泛粘连、增厚和[[钙化]],可厚达0.5cm,[[心包腔]]闭塞成为一个[[纤维]][[疤痕]]组织的外壳,紧紧包住和压迫整个心脏和[[大血管]]出口处。有时病变在某一部位特别严重,如房室沟、[[上腔静脉]]入口或与胸壁、横隔发生广泛粘连,有些病人的心包组织中可找到结核性化脓性[[感染]]后,[[肉芽组织]]、坚硬、增厚和缩窄的心包[[瘢痕]]压迫心脏、限制了心室在[[舒张]]期的扩张,进入心室的[[血液]]减少,因而心排血量低下。心排血量减少又可导致[[肾脏]]对盐和水的[[潴留]],使[[血容量]]增加。同时,缩窄的心包使舒张期血液回流入心脏时发生困难,出现[[静脉]]压升高,该静脉怒张,[[肝脏]]肿大、[[腹水]]、[[胸水]]、[[下肢水肿]]等[[体征]]。左心特别是[[左心房]]受到缩窄的影响,可引起[[肺充血]],出现[[呼吸困难]]。 【临床表现】 起病隐匿,常于[[急性心包炎]]数月至数年才发生心包缩窄。患者有不同程度的呼吸困难、[[腹部]][[膨胀]]、[[乏力]]、[[头晕]]、胃纳减退、[[咳嗽]]、[[体重减轻]]和肝区疼痛等。常见的体征为[[心尖搏动]]不易触及,[[心浊]]音界正常或轻度增大,第一[[心音]]减低,有时在[[胸骨]]左缘第三、四肋间听到[[一舒]]张早期额外音,响度变化大 ,有时呈拍击性称心包叩击音。主要由于心室被压不能充分舒张,[[心房]]血液在心室舒张早期迅速进入心室,而后突然停止所引起的振动而产生的声音。心率较快,可有过早搏动、[[心房扑动]]或[[心房纤颤]]等。心脏受压和静脉回流受阻可出现;[[颈静脉]]怒张,且在吸气时怒张更为明显,只有舒张早期可见塌陷(Friedreich征)。肝脏肿大,腹水,[[下肢]][[浮肿]],腹水较下肢浮肿出现早且明显,[[动脉]][[收缩压]]降低,脉压小,有[[奇脉]]等。静脉压测定显著增高,常超过2.45kpa(250mmH2O) 【实验室及其他检查】 一、[[X线]]检查 心脏阴影大小正常或稍大,心增大可能由于心包增厚或伴有[[心包积液]],左右心缘正常弧弓消失,呈平直僵硬,心脏搏动减弱,上腔静脉明显增宽,部分病人心包有钙化呈蛋壳状,此外,可见心房增大。 二、[[心电图]] 多数有低电压,[[窦性心动过速]],少数可有[[房颤]],多个导联T波平坦或倒置。有时P波增宽或增高呈“[[二尖瓣]]型P波”或“肺型P波”表现左、[[右心房]]扩大,也可有[[右心室]]肥厚。 三、[[超声心动图]] 可见右心室前壁或[[左心室]]后壁振幅变小,如同时有心包积液,则可发现心包壁层增厚程度。 四、心导管检查 右心房平均压升高,压力曲线呈“M”形或“W”形,右心室压力升高,压力曲线呈舒张早期低垂及舒张晚期高原的图形,肺毛细楔嵌压也升高。 {{图片|gtbk2t8y.jpg|缩窄性心包炎}} 图-11-2 缩窄性心包炎 【诊断】 如有急性心包炎史,伴有大小循环[[淤血]]的[[症状]]和体征,而无明显心脏增大,脉压小,有奇脉,X线显示[[心包钙化]],诊断并不困难。 【鉴别诊断】 本病应与[[门脉性肝硬化]]及[[充血性心力衰竭]]相鉴别。[[肝硬化]]有腹水及下肢浮肿,但无静脉压增高及颈静脉怒张等。充血性心力衰竭者多有心[[瓣膜]]病的和特征性杂音及明显[[心脏扩大]]而无奇脉,超声心动图及X线检查有助鉴别。 [[限制型心肌病]]的血流动力学改变与缩窄性心包炎相似,故其临床表现与钙化的缩窄性心包炎极为相似,很难鉴别,其鉴别要点可参见表3-11-3。 【治疗】 一旦确诊,应在急性症状消退后,及早考虑心包剥离手术,以免发生[[心肌]][[萎缩]]而影响手术疗效。手术前应卧床休息。[[低盐饮食]],酌情给予[[利尿剂]],有[[贫血]]及[[血清蛋白]]降低者,应给予[[支持疗法]],改善一般状况,有活动性[[结核病]]者,在手术前后均应积极进行[[抗结核治疗]]。对病程较长,[[心功能]]减退较明显者,术前或术后可给予强心剂,小剂量[[西地兰]]或[[地高辛]],以防萎缩的心肌在增加负担后发生[[心力衰竭]]。单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗,心肌对强心剂反应差或[[肝肾]]功能很差者,不宜手术。 本病及早手术治疗,予后较好。 表3-11-3 缩窄性心包炎和[[限制性心肌病]]的鉴别 {| class="wikitable" |- | | | | 缩窄性心包炎 | | 限制性心肌病 |- | | 症状和体征进展 | | 较缓慢 | | 较迅速 |- | | 额外心音 | | 可听到心包撞击音 | | 可听到奔马律 |- | | 二尖瓣或[[三尖瓣闭锁不全]]杂音 | | 无 | | 较常听到 |- | | X线检查 | | 心脏轻度增大,50%病例有心包钙化 | | 心脏常明显增大,无心包钙化 |- | | 心电图 | | [[低血压]]较多见,伴T波改变,可有心房颤动 | | 多无低血压,有T波变化,有时见病理性Q波,除心房颤动外,常有其他[[心律失常]],如[[房室传导阻滞]]、室内阻滞,可见[[心室肥厚]]或[[劳损]] |- | | 超声心动图 | | 无心室肥厚或心腔变小 | | 心室肥厚,心腔变小 |} ==参看== *[[缩窄性心包炎]] {{Hierarchy footer}} {{心脏病学图书专题}} {{导航板-炎症}}
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