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心脏病学/急性心包炎
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{{Hierarchy header}} [[急性心包炎]]是[[心包]][[脏层]]和[[壁层]]的[[急性炎症]]。病因大都继发于全身性[[疾病]],临床上以非特异性、结核性、[[风湿]]性、以及[[心肌梗塞]]、[[尿毒症]]和[[肿瘤]]等引起者较为多见,近年来,由于[[抗生素]]药物的广泛应用,[[细菌]]性和风湿性已明显减少,而[[急性非特异性心包炎]]渐趋增多。 【[[临床表现]]】 一、[[症状]] 轻症可无症状,故易被忽视,但一般多呈如下的表现。 (一)[[全身症状]] 根据病因及个体反应不同,全身症状差异较大。[[感染性心包炎]]者,多有毒[[血症]]状,如[[发热]]、[[畏寒]]、[[多汗]]、困乏、[[食欲不振]]等。非感染性[[心包炎]]的[[毒血症]]状较轻,肿瘤性者可无发热。 (二)[[心前区疼痛]] 主要见于[[纤维蛋白]]性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或[[胸骨]]后,亦可向左臂、左肩、左[[肩胛区]]或[[上腹]]部放散。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随[[呼吸]]、[[咳嗽]]、[[吞咽]]、体位改变而加重。[[心包膜]]脏层无痛觉[[神经]],只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有[[痛觉]][[纤维]],所以当心包炎累及该部或并有[[膈胸膜]]炎时方出现疼痛,急性非特异性心包炎常伴[[胸膜炎]],疼痛特著。结核性及[[尿毒症性心包炎]]时,疼痛较轻。 (三)[[心包积液]]压迫症状 [[心包填塞]]时,因腔静脉[[瘀血]]可出现上腹胀痛、[[呕吐]]、[[下肢]][[浮肿]]等,肺瘀血时可引起[[呼吸困难]]。[[动脉血压]]显著下降时可见[[面色苍白]]、[[烦躁不安]]等[[休克]]症状。大量心包积液压迫[[气管]]可产生[[激惹]]性咳嗽,如压迫肺或[[支气管]]可使呼吸困难加重。[[喉返神经]]、[[膈神经]]受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状,[[食管受压]]则可有[[吞咽困难]]。 二、[[体征]] (一)心包摩擦 是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征,两层心包膜因[[发炎]]表面粗糙并有纤维蛋白[[渗出]],[[心脏]]搏动时,互相摩擦而产生,[[摩擦音]]常出现于胸骨在缘第三、四、五[[肋间隙]],也可满布心前区,坐位、深吸气后屏息时较易听到。响的摩擦音在心前区扪诊可有摩擦感。通常持续时间短暂,它可存在数小时,数天、少数可达数周,当心包[[积液]]增多,使两层心包分开时,摩擦音可减弱甚至消失。 (二)心包积液 心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时,可出现下列体征: 1.心包积液本身体征 [[心浊]]音界向两侧迅速扩大,并可随体位改变,如坐位时下界增宽,平卧时心底部第二、三肋间增宽,[[心尖搏动]]位于心浊音界内减弱或消失。[[心音]]遥远,心率增快。有时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到[[舒张]]早期附加音,亦称心包叩击音,与第一、二心音构成三音心律,此因[[心室]]舒张受限,进入心室血流突然受阻,形成旋涡冲击心室壁所产生。 2.心包填塞征 急性心包填塞时,心搏出量明显下降,心率加快,[[脉搏]]细弱,[[动脉]][[收缩压]]下降,脉压减少,严重者可出现休克。慢性心包填塞时,[[静脉]][[淤血]]征象明显,可有[[颈静脉]]怒张而搏动不显,且在吸气期更明显(Kussmaul征),肝颈静脉回流征阳性,[[肝脏]]肿大伴[[压痛]]及[[腹水]],下肢浮肿;可发现[[奇脉]],即吸气时脉搏减弱或消失,[[呼气]]时脉搏增强或重视,[[听诊]][[血压]]时,可发现呼气期收缩压较吸气期高出1.33kpa以上。 3.[[左肺]]受压征 心包积液多从[[横膈]]上的[[心包腔]]先开始积聚,而后充满胸骨后的心包腔大量心包积液时,[[膨胀]]的心包腔可压迫肺及支气管,体检时可发现左肓胛的内下方有一浊音区,并伴有语颤增强及支气管性[[呼吸音]],亦称Ewart氏征。 【实验室及其他检查】 一、化验检查 [[白细胞计数]]增加与否,视病因而定,[[化脓性心包炎]]者白细胞计数及[[中性粒细胞]]明显增高,心包穿刺抽液,可进一步明确心包液体为渗出性、脓性或血性,并可[[涂片]]及培养可能查出[[感染]]原,肿瘤性心包积液可查出瘤[[细胞]]。 二、[[X线]]检查 成人心包积液少于300ml时,X线征象不多,难以发现,积液达300-500ml或更多时,心脏阴影才出现普遍性的向两侧扩大,心影形态可因体位不同而改变。并有[[上腔静脉]]明显扩张及心膈角变钝的表现。当心包积液超过1000ml时,心影明显扩张,外形呈三角形或烧瓶状,各心缘弓的正常界限消失,透视可见心脏搏动减弱或消失,[[肺野]]常清晰。X线计波摄影或心脏电记波描记可见心脏搏动减弱或消失。 三、[[超声心动图]]检查 当心包积液量超过50ml时,M型超声心动图即显示在心室收缩时,[[左心室]]后壁与后心包壁层间有液性暗区;如该暗区在舒张期亦可见,表明积液量在400-500ml,二维超声心动图,在心包内有中等积液量时,可见液性暗区较均匀地分布在心脏外周,超声心动图检查迅速可靠,简单易行,无[[创伤]]性,可在床旁反复进行。 {{图片|gtbk2dvc.jpg|急性心包炎}} 图3-11-1 急性心包炎 四、[[心电图]]检查 急性心包炎时,由于[[炎症]]常波及[[心外膜]]下[[心肌]],而出现广泛的心肌损伤型心电图改变,典型者早期,除AVR导联外。各导联ST段普遍抬高,弓背向下,经数日至数周后恢复。继之T波低平或倒置,可持续数周或数日,至心包炎消失后可恢复。发生心包积液后,除T变化外,还可有肢导联QRS波群低电压,此可能与心包液体引起心电“短路”有关,大量心包积液时,还可出现“电交替”现象。多与心脏悬浮在心包腔中致机械活动度加大有关。此外,常有[[窦性心动过速]]。 五、[[核素]]扫描 [[静脉注射]]125标记的[[白蛋白]]进行血池扫描。核素可示真正的心腔大小,X线片中心脏影如大于扫描图,则表示增大的部分系渗液。 【诊断及鉴别诊断】 一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断,渗出性心包炎则根据上述心包积液体征,心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查一般不难作出诊断,尤其在普遍应用超声心动图后,对诊断心包积液有极高的准确性。 二、病因诊断 不同病因的心包炎,其临床表现和治疗方法不同,因此在心包炎的诊断确定后,应进一步确定其病因,临床常见的四种心包炎鉴别如表3-11-1 表3-11-1 四种常见心包炎的鉴别 {| class="wikitable" |- | | | | 结核性 | | 化脓性 | | 非特异性 | | 风湿性 |- | | 起病 | | 缓慢 | | 急骤 | | 急骤 | | 随风湿活动而起 |- | | 原发病变 | | 多有心外[[结核病]]灶 | | [[败血症]]或体内[[化脓]]灶 | | 多先有[[上呼吸道感染]] | | 常伴有[[心肌炎]]或[[瓣膜]]病体征 |- | | 全身反应 | | 常有低热、[[无力]]、[[盗汗]]等症状 | | [[高热]]、有明显毒血症表现 | | 有低热或高热 | | 轻或中度不规则发热 |- | | [[胸痛]] | | 常无 | | 常有 | | 剧烈咳嗽或胸痛 | | 常有 |- | | 体征 | | 心包摩擦音少见,可有急性或慢性心包填塞征 | | 易出现心包摩擦音,可有急性心包填塞征 | | 易有心包摩擦音少见心包填塞 | | 易有心包摩擦音少见心包填塞征 |- | | 血化验 | | [[血沉]]快 | | [[白细胞]]总数和中性[[粒细胞]]明显增高 | | 血象正常<br /> 血沉可增快 | | 血沉增快抗ö增高 |- | | 心包液检查 | | 常有大量血性[[渗出液]]较少为草黄色,浓缩或培养可查到[[抗酸杆菌]] | | 脓性,涂片或培养可查到[[致病菌]] | | 小量或中量,黄色或血色 | | 常为小量、黄色 |- | | 病程及预后 | | [[抗痨]]药物疗效好,易形成[[缩窄性心包炎]] | | 及时治疗,预后好,治疗不及时,易致缩窄性心包炎 | | 预后良好,大者2周自愈,少数复发 | | 病程随风湿活动而异 |} 【治疗】 治疗原则为;治疗原发病,改善症状,解除[[循环障碍]]。 一、一般治疗 [[急性期]]应卧床休息,呼吸困难者取半卧位,吸氧,胸痛明显者可给予镇痛剂,必要时可使用[[可待因]]或[[杜冷丁]]。加强[[支持疗法]]。 二、病因治疗 结核性心包炎给予抗痨治疗,用药方法及疗程与[[结核性胸膜炎]]相同,也可加用[[强的松]]每日-30mg,以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强[[抗风湿]]治疗。[[非特异性心包炎]],一般对症治疗,症状较重者可考虑给予皮质激素治疗,化脓性心包炎除选用敏感[[抗菌药物]]治疗外,在治疗过程中应反复抽脓,或通过套管针向心包腔内安置细塑料[[导管]][[引流]],必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳,仍应尽早施行心包腔切开[[引流术]],及时控制感染,防止发展为缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎则应加强[[透析]][[疗法]]或[[腹膜透析]]改善尿毒症,同时可服用[[消炎痛]]25-50mg,每日-3次,放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服,每日-4次,停药前应逐渐减量,以防复发。 表3-11-2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别 {| class="wikitable" |- | | | | 渗出性心包炎 | | 心脏增大 |- | | 心尖搏动 | | 位于心浊音界内或不明显 | | 与心浊音界左缘一致 |- | | 心浊音界 | | 随体位变化移动浊音 | | 不随体位变化 |- | | 心音 | | 低而遥远,除风湿性者可伴有杂音外,一般无杂音 | | 心音常清晰,常伴有杂音 |- | | 奇脉 | | 有 | | 无 |- | | X线检查 | | 心影呈三角形或烧瓶形肺野清晰 | | 心影呈球形或靴形,肺野淤血 |- | | 心电图 | | 低电压,多导联T波倒置或平坦 | | 有心室肥厚的图形 |- | | 超声心动图 | | 心脏外周有液暗区 | | 显示房室扩大或肥厚 |- | | 收缩时间间期 | | 正常 | | 异常 |} 三、解除心包填塞 大量渗液或有心包填塞症状者,可施行[[心包穿刺术]][[抽搐]]液减压。[[穿刺]]前应先作[[超声波]]检查,了解[[进针]]途径及刺入心包处的积液层厚度,穿刺部位有:①常于左第五肋间,心浊音界内侧约1-2厘米处,(或在尖搏动以外1-2cm处进针)[[穿刺针]]应向内、向后推进,指向[[脊柱]],病人取坐位;②或于胸骨[[剑突]]与左[[肋缘]]形成的角度处刺入,针尖向上、略向后,紧贴胸骨后推进,病人取半坐位;③对疑有右侧或后侧包裹性积液者,可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右[[背部]]第7或8肋间[[肩胛]]中线处穿刺,为避免刺入心肌,穿刺时可将[[心电图机]]的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺,如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠,以免病人[[触电]],另有使用“有孔[[超声]]探头”,穿刺针经由探头孔刺入,在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况,使用完全可靠。 【预后】 风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎,结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包炎,故应早期诊断及时治疗,防止发展。 ==参看== *[[急性心包炎]] {{Hierarchy footer}} {{心脏病学图书专题}} {{导航板-炎症}}
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