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[[外伤性脾破裂]]体检时可以发现腹壁有普遍性的[[压痛]]和[[肌肉]][[强直]]，以左上[[腹部]]为最显著。左[[季肋部]]之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量[[血液]][[积聚]]，还可发现有[[移动性浊音]];但因脾周围常有[[凝血]]块存在，故患者左侧卧时右[[腰部]]可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。
==左侧卧时右腰呈空音，右侧卧时左腰呈浊音的原因==
(一)发病原因

[[脾脏]]实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂[[出血]]。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的[[脾脏损伤]]或破裂，称之为[[外伤]]性或损伤性脾脏破裂。[[外伤性脾破裂]]又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性[[脾破裂]]和医源性脾破裂。

外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或[[弹片伤]]等所致，往往伴有其他的[[内脏]]损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、[[车祸]]等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种[[腹部损伤]]。

(二)发病机制

脾外伤发生率高可由其外伤发生机制解释。1965年Gieseler的实验证明：不但左侧[[腹部]]直接的[[创伤]]可以造成[[脾损伤]]，间接的打击亦能造成脾外伤。脾脏与胃壁的紧密结合以及周围[[韧带]]的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其[[膈面]]又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易[[横断]]。外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。

[[怀孕]]期间间接的冲击力也可能造成脾脏的突然受伤，即使是一个小的[[血肿]]也可能在怀孕后期造成[[脾实]]质的破裂，[[子宫]]的[[膨胀]]加大了腹腔的压力，脾脏也进一步抬高，同时被周围韧带紧紧固定，在此情况下，腹腔压力的轻微升高就可能导致脾脏更加弯曲或破裂。

脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤。这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤。　　直接的外伤，如左上腹部的外伤，在脾外伤的原因中处于次要地位，如发生外伤时，在吸气的瞬间，脾脏很容易发生外伤，脾脏向尾侧及腹侧移动，脱离了周围[[胸廓]]的保护，并正处于受力的方向上，左侧[[肋弓]]收缩[[挫伤]]了脾脏。一般情况下，只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生，同时也经常合并[[肋骨骨折]]，[[肋骨]]碎片也可直接刺伤脾脏。

与腹部钝性伤相比，腹部划伤、刺伤及枪伤等[[贯通伤]]造成的脾外伤的机会要小得多。所有左侧第六肋以下的创口包括子弹的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能。枪伤的入口和出口即使离左上腹很远，也有可能发生脾外伤，减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或[[筋膜]]下穿行较远的距离，具有较高动能的弹头常常由于周围组织(如[[腹膜]]组织)而发生转向，而发生完全意想不到的过程，可能损伤脾脏或其他脏器。

大多数脾脏[[裂伤]]与脾轴相垂直，沿着脾段间的边缘，不易损伤[[脾门]]附近的[[大血管]]，很少有脾段[[血管]]发生损伤，这种横向裂伤一般出血量中度，[[出血时间]]也较短。纵向的裂伤跨越了脾段间的界限，往往发生较严重的出血，40%的脾外伤是多发脾裂伤。

脾外伤以其损伤程度分类，范围从脾[[包膜]]小的裂伤到脾脏的完全断裂。只有1/3的裂伤发生在脾脏凸面，其他外伤往往有脾门的损伤，脾脏凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险，这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管。

如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂，则会发生包膜下血肿，且不易被发现，直到脾脏发生损伤，腹腔内出现大量[[积血]]。如果脾包膜能承受压力，则血肿会慢慢地吸收，形成[[纤维]][[瘢痕]]或[[假性囊肿]]。

一些小裂伤的出血常会自行停止，脾脏凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的[[腹腔积血]]，由于其伴发急性[[血容量]]下降和[[休克]][[症状]]而能很快明确诊断。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶尔也能自行停止，这可能是由于以下一些原因：脾脏血管压力和循环[[血压]]的下降、[[血凝]]块形成、网膜的封堵、[[血管内膜]]的缩回及血管腔内[[血栓形成]]等。脾内血流的重新分流也可能起一定作用，因为已发现存在动、[[静脉]]分流的情况。

有时，特别是在儿童和年轻人发生脾脏损伤后，常常在手术中才发现出血已停止。因此尽管脾脏受到了广泛的损伤，有时也可能出现一个循环相对稳定的假象，但再出血可能在任何时间发生，特别是在大量[[补液]]后。

1.脾破裂分型

(1)中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿[[继发感染]]，三是血肿可逐渐吸收或[[机化]]。

(2)包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致[[血液]][[积聚]]于包膜下。

(3)真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85%以上。

2.脾破裂分级 分级是为了更加合乎原则地处理不同程度损伤。

(1)根据[[超声]]、[[CT]]、术中[[DSA]]及[[临床表现]]，美国创伤[[外科学]]会(AAST)在1989年布了器官损伤分级标准，将脾破裂分为以下5级：

1级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。

2级：包膜下血肿，不扩展，表面积10%～50%，或实质内血肿不扩展，血肿直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度1～3cm，但未伤及[[脾小]]梁血管。

3级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50%，包膜下血肿破裂并有活动性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。

4级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大块脾组织(25%以上)失去血供。

5级：脾完全破裂，脾门[[血管损伤]]，全脾失去血供。

(2)2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准，中华外科学会脾外科学组及协作组建议作为全国性的统一规范。

1级：脾[[被膜]]下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。

2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。

3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。

4级：脾广泛破裂，或脾蒂、[[脾动静脉]]主干受损。
==左侧卧时右腰呈空音，右侧卧时左腰呈浊音的诊断==
1.[[脾破裂]]的[[症状]]与[[体征]] 随[[出血]]的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的[[合并伤]]或[[多发伤]]而有不同的表现。仅有[[包膜]]下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹[[疼痛]]，于[[呼吸]]时可加剧;同时[[脾脏]]多有肿大，且具[[压痛]]，[[腹肌紧张]]一般不明显，多无[[恶心]]、[[呕吐]]等现象，其他[[内出血]]的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。

完全性破裂一旦发生后首先将有[[腹膜]]刺激症状。出血缓慢而量亦不多者，[[腹痛]]可局限于左[[季肋部]];如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著。[[反射性呕吐]]属常见，特别是在起病的初期。有时因[[血液]]刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4[[颈神经]]的分布区域)的[[牵涉性痛]]，且常于[[深呼吸]]时加重，称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如[[口渴]]、[[心慌]]、[[心悸]]、[[耳鸣]]、[[四肢无力]]、[[呼吸急促]]、[[血压下降]]、[[神志不清]]等;严重者可于短期内因出血过多、[[循环衰竭]]而死亡。

体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和[[肌肉]][[强直]]，以左上[[腹部]]为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液[[积聚]]，还可发现有[[移动性浊音]];但因脾周围常有[[凝血]]块存在，故患者左侧卧时右[[腰部]]可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

2.分型 除所谓自发性脾破裂外，一般[[外伤性脾破裂]]在临床上大致可以分为3种类型：

(1)立即脾破裂：即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80%～90%，是在[[外伤]]时即刻发生脾脏破裂、[[腹腔内出血]]、[[失血性休克]]，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

(2)延迟性(迟发性)脾破裂：是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h以上的[[无症状期]](Baudet[[潜伏期]])。

(3)隐匿性脾脏破裂：脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微[[裂伤]]，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定。在出现[[贫血]]、左上[[腹部肿块]]、脾脏[[假性囊肿]]或破裂、腹腔内大出血等才被诊断。此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。

3.一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程

(1)早期[[休克]]阶段：是继[[腹部外伤]]后的一种反射性休克。

(2)中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好;除左季肋部有疼痛、压痛、肌[[痉挛]]外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆;左肩部的[[放射痛]]不常见。然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

(3)晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

由锐器所致的[[开放性损伤]]，多见于战时，子弹或弹片不论从何处进入腹腔，都有可能伤及脾脏。此等开放性损伤通常多伴有其他[[内脏]]损伤，需早期进行剖腹探查手术;术前确诊是否已有脾脏破裂既属困难，亦非必要。需注意，伴有内出血症状的腹部伤员，较之单纯空腔脏器损伤者尤具手术的紧急性。

闭合性脾破裂根据明显的左上腹部或左季肋部外伤史，并可有局部的软组织[[挫伤]]与[[肋骨骨折]]，以及伤后出现的腹膜刺激和内出血症状，一般诊断并不困难，特别是腹内已有移动性浊音者，可在左下腹试行[[穿刺]]，能吸出血液时即可确定诊断。

不完全性的或仅有轻度裂伤而已经被凝血块堵住的脾破裂，诊断实属不易，患者才从早期休克中获得恢复而内出血现象尚不显著者，诊断亦属困难。对于此等可疑病例，惟有提高警惕，严密观察，才能不致延误病情。注意疼痛范围有否扩大，腹壁[[紧张]]是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，[[肠鸣音]]是否有减弱，[[脉搏]]是否逐渐加快，[[红细胞]]及[[血红蛋白测定]]是否继续有下降，一般可以及时发现有无内出血情况。并及时行[[X线]]、[[B超]]、[[CT]]等检查，在诊断困难时可酌情选用[[MRI]]、选择性[[腹腔动脉造影]]、肝脾[[核素显像]]等，或者进行剖腹探查手术。
==左侧卧时右腰呈空音，右侧卧时左腰呈浊音的鉴别诊断==
[[外伤性脾破裂]]主要应与肝、肾、[[胰腺]]、[[肠系膜]]血管破裂、左侧[[肋骨骨折]]及[[宫外孕]]等相鉴别，也应与某些[[内科]][[疾病]]，如[[急性胃肠炎]]，甚至[[心肌梗死]]等疾病相鉴别。

1.[[脾破裂]]的[[症状]]与[[体征]] 随[[出血]]的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的[[合并伤]]或[[多发伤]]而有不同的表现。仅有[[包膜]]下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹[[疼痛]]，于[[呼吸]]时可加剧;同时[[脾脏]]多有肿大，且具[[压痛]]，[[腹肌紧张]]一般不明显，多无[[恶心]]、[[呕吐]]等现象，其他[[内出血]]的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。

完全性破裂一旦发生后首先将有[[腹膜]]刺激症状。出血缓慢而量亦不多者，[[腹痛]]可局限于左[[季肋部]];如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著。[[反射性呕吐]]属常见，特别是在起病的初期。有时因[[血液]]刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4[[颈神经]]的分布区域)的[[牵涉性痛]]，且常于[[深呼吸]]时加重，称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如[[口渴]]、[[心慌]]、[[心悸]]、[[耳鸣]]、[[四肢无力]]、[[呼吸急促]]、[[血压下降]]、[[神志不清]]等;严重者可于短期内因出血过多、[[循环衰竭]]而死亡。

体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和[[肌肉]][[强直]]，以左上[[腹部]]为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液[[积聚]]，还可发现有[[移动性浊音]];但因脾周围常有[[凝血]]块存在，故患者左侧卧时右[[腰部]]可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

2.分型 除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3种类型：

(1)立即脾破裂：即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80%～90%，是在[[外伤]]时即刻发生脾脏破裂、[[腹腔内出血]]、[[失血性休克]]，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

(2)延迟性(迟发性)脾破裂：是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h以上的[[无症状期]](Baudet[[潜伏期]])。

(3)隐匿性脾脏破裂：脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微[[裂伤]]，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定。在出现[[贫血]]、左上[[腹部肿块]]、脾脏[[假性囊肿]]或破裂、腹腔内大出血等才被诊断。此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。

3.一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程

(1)早期[[休克]]阶段：是继[[腹部外伤]]后的一种反射性休克。

(2)中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好;除左季肋部有疼痛、压痛、肌[[痉挛]]外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆;左肩部的[[放射痛]]不常见。然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

(3)晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

由锐器所致的[[开放性损伤]]，多见于战时，子弹或弹片不论从何处进入腹腔，都有可能伤及脾脏。此等开放性损伤通常多伴有其他[[内脏]]损伤，需早期进行剖腹探查手术;术前确诊是否已有脾脏破裂既属困难，亦非必要。需注意，伴有内出血症状的腹部伤员，较之单纯空腔脏器损伤者尤具手术的紧急性。

闭合性脾破裂根据明显的左上腹部或左季肋部外伤史，并可有局部的软组织[[挫伤]]与肋骨骨折，以及伤后出现的腹膜刺激和内出血症状，一般诊断并不困难，特别是腹内已有移动性浊音者，可在左下腹试行[[穿刺]]，能吸出血液时即可确定诊断。

不完全性的或仅有轻度裂伤而已经被凝血块堵住的脾破裂，诊断实属不易，患者才从早期休克中获得恢复而内出血现象尚不显著者，诊断亦属困难。对于此等可疑病例，惟有提高警惕，严密观察，才能不致延误病情。注意疼痛范围有否扩大，腹壁[[紧张]]是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，[[肠鸣音]]是否有减弱，[[脉搏]]是否逐渐加快，[[红细胞]]及[[血红蛋白测定]]是否继续有下降，一般可以及时发现有无内出血情况。并及时行[[X线]]、[[B超]]、[[CT]]等检查，在诊断困难时可酌情选用[[MRI]]、选择性[[腹腔动脉造影]]、肝脾[[核素显像]]等，或者进行剖腹探查手术。
==左侧卧时右腰呈空音，右侧卧时左腰呈浊音的治疗和预防方法==
(1)患者置外科病房内监护，绝对卧床休息2～3周;(2)禁食，持续[[胃肠减压]]，并给予[[营养支持]];(3)快速补充[[血容量]]以维持水、电解质平衡;(4)严密监测[[血红蛋白]]、[[红细胞]]压积及[[尿量]]情况;(5)使用[[止血]]剂及适当应用[[抗生素]]。

[[脾脏]]作为体内最大的通过[[血液循环]]的[[淋巴]]器官，在人体的[[细胞免疫]]和[[体液免疫]]中起着重要的作用。研究发现[[脾切除术]]后发生[[肺部感染]]、[[伤口感染]]、[[血栓栓塞]]性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染。随着基础研究的进展，脾[[外伤]]后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。

而[[影像学]]的发展，不但能明确诊断，且可为能否保守治疗提供依据。但保守治疗过程中存在一定风险，因此严格掌握保守治疗的适应证，加强治疗过程中的监测是成功的关键。

对外伤性[[脾破裂]]进行保守治疗，首先要对脾破裂程度进行分级，根据笔者体会采用美国[[外科]]损伤协会制定的Thomas分级标准是可行的。根据[[临床表现]]、[[B超]]和/或[[CT]]检查确定脾破裂存在，且损伤程度在Ⅰ～Ⅲ级者，可行保守治疗。

[[外伤性脾破裂]]保守治疗的适应证：(1)患者入院时[[血压]]平稳，或经[[输血]]400～800ml及快速[[补液]]后血压平稳;(2)无合并腹内其它脏器损伤，动态观察[[腹部]][[体征]]无进一步加重趋势;(3)[[脾损伤]]程度在Thomas分级在Ⅰ～Ⅲ级者;(4)伤后24小时左右血红蛋白不低于70g/L;(5)无意识障碍、巨脾等[[疾病]];(6)保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。
==参看==
*[[湿热蕴脾]]
*[[寒湿困脾]]
*[[慢脾风]]
*[[心脾两虚]]
*[[脾劳]]
*[[脾虚泄泻]]
*[[脾水]]
*[[脾约]]
*[[脾疳]]
*[[原发性脾淋巴瘤]]
*[[脾大]]
*[[脾动脉瘤]]
*[[脾脏转移性肿瘤]]
*[[脾脏原发性恶性肿瘤]]
*[[脾良性肿瘤]]
*[[外伤性脾破裂]]
*[[腰部症状]]
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[[分类:腰部症状]]