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小儿腺病毒性肺炎
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{{头部模板-炎症}} [[腺病毒肺炎]]是由[[腺病毒感染]]引起的[[肺炎]],是我国儿童较为常见的[[疾病]]之一。腺病毒感染可引起咽-结合膜热、肺炎、[[脑炎]]、[[膀胱炎]]、[[肠炎]]等,其中腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多见于6个月至2岁的婴幼儿。 ==小儿腺病毒性肺炎的病因== (一)发病原因[[病原体]]为[[腺病毒]],已知腺病毒有41个[[血清型]]别,其中很多与人类上、下[[呼吸道感染]]密切有关。我国流行的[[腺病毒肺炎]]多数由3型及7型引起,但11、5、9、10、21型亦有报道。临床上7型重于3型。从我国北方和南方各地住院病儿的[[病原学]]观察([[长春生物制品研究所]]及[[白求恩]]医大,1962;中国医学科学院[[儿科]]研究所及[[病毒]]研究所,1962~1967,1974~1977;上海第一医学院,1962~1964;广州市人民[[医院]],1973~1983;湖北医学院,1973~1980等)均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。从[[咽拭子]]、粪便或死后肺组织可以分离出病毒,[[恢复期血清]][[抗体滴度]]较早期(发病5~10天或更早)上升4倍以上。在一部分[[麻疹并发肺炎]]的严重病例,也得到同样的病原学检查结果。北京等地还发现11型腺病毒也是[[肺炎]]和[[上呼吸道感染]]的较常见的病原(儿科研究所,1964~1966)。此外,21、14及1、2、5、6等型亦在我国大陆逐渐出现,台湾则以1、2、5、6型为主。白求恩医大对1976~1988年分离的3、7型腺病毒,进行了[[基因组]]型的分析,证明7型多导致[[重症肺炎]]。 (二)发病机制腺病毒是[[DNA]]病毒,主要在[[细胞核]]内繁殖,耐温、耐酸、耐[[脂溶剂]]的能力较强,除了咽、结合膜及[[淋巴组织]]外,还在[[肠道]]繁殖。可根据其对特殊动物[[红细胞]]的[[凝集]]能力分为3组,容易引起婴幼儿肺炎的3,7,11,14,21这一组,均能凝集猴红细胞。腺病毒肺炎病变广泛,表现为灶性或融合性、[[坏死]]性[[肺浸润]]和[[支气管炎]],两肺均可有大片实变坏死,以两下叶为主,实变以外的肺组织可有明显[[气肿]]。[[支气管]]、毛细支气管及[[肺泡]]有[[单核细胞]]及[[淋巴细胞]][[浸润]],[[上皮细胞]]损伤,管壁有坏死、[[出血]],肺泡上皮细胞显著[[增生]],细胞核内有[[包涵体]]。 ==小儿腺病毒性肺炎的症状== 根据1959~1963年北京245例经[[病毒学]]证实的3、7型婴幼儿[[腺病毒肺炎]]的分析,其临床特点可概述如下。 1.一般表现 [[潜伏期]]3~8天。起病一般急骤[[发热]],腺病毒肺炎热型不一致,往往自第1~2天起即发生39℃以上的[[高热]],多数稽留于39~40℃以上不退;其次为不规则发热,[[弛张热]]较少见。3/5以上的病例最高[[体温]]超过40℃,轻症一般在7~11天体温骤降,其他[[症状]]也很快消失。婴幼儿病情多较重,恢复者于第10~15天[[退热]],骤退与渐退者各占半数,有时骤退后尚有发热余波,经1~2天后再下降至正常。有[[并发症]]者,热度持续不退。 2.[[呼吸系统]]症状和[[体征]] 大多数病儿自起病时即有[[咳嗽]],往往表现为频咳或阵咳,同时可见[[咽部充血]],但鼻卡他症状不明显。[[呼吸困难]]及[[发绀]]多数开始于第3~6天,逐渐加重;重症者出现[[鼻翼扇动]]、[[三凹征]]、喘憋(具有[[喘息]]和[[憋气]]的梗阻性呼吸困难)及[[口唇]]、[[甲床]]青紫。[[叩诊]]易得浊音;浊音部位伴有[[呼吸音]]减低,有时可听到管状呼吸音。初期[[听诊]]大都先有呼吸音粗或[[干啰音]],[[湿啰音]]于发病第3~4天后出现[[肺气肿]]征象。重症患儿可有[[胸膜]]反应或[[胸腔积液]](多见于第2周),无继发[[感染]]者[[渗出液]]为草黄色,不混浊;有[[继发感染]]时则为混浊液,其[[白细胞]]数多超过10×109/L。 3.[[神经系统]]症状 一般于发病3~4天以后出现[[嗜睡]]、萎靡等,有时[[烦躁]]与萎靡相交替。在严重病例的中晚期可出现[[半昏迷]]及[[惊厥]]。部分病儿头向后仰,[[颈部]][[强直]]。除[[中毒性脑病]]外,尚有一部分[[腺病毒]]所致的[[脑炎]],故有时需做腰穿鉴别。 4.[[循环系统]]症状 [[面色苍白]]较为常见,重者面色发灰。[[心率增快]],轻症一般不超过160次/min,重症多在160~180次/min,有时达200次/min以上。35.8%的重症病例可于发病第6~14天出现[[心力衰竭]]。[[肝脏]]逐渐肿大,可达肋下3~6cm,质较硬,少数也可有[[脾肿大]]。 5.[[消化系统]]症状 半数以上有轻度[[腹泻]]、[[呕吐]],严重者常有[[腹胀]]。腹泻可能与腺病毒在[[肠道]]内繁殖有关,但在一部分病例也可能由于病情重、高热而影响了[[消化]]功能。 6.其他症状 可有[[卡他性结膜炎]]、红色[[丘疹]]、[[斑丘疹]]、[[猩红热样皮疹]],[[扁桃体]]上[[石灰]]样小白点的出现率虽不高,也是本病早期比较特殊的体征。 7.病程 本症根据呼吸系统和中毒症状分为轻症及重症。轻症一般在7~14天体[[温下]]降,其他症状也开始好转,惟肺部阴影需2~6周才能完全吸收。重症病例于第5~6天以后,每有明显嗜睡,面色苍白发灰,[[肝肿大]]显著,喘憋明显。肺有大片实变,部分患儿有心力衰竭、惊厥、半昏迷。肺部病变的恢复期更长,需1~4个月久,3~4个月后仍不吸收者多有[[肺不张]],日后可能发展成[[支气管扩张]]。我们曾对3,7型腺病毒肺炎经过1~5年随访,30.1%有[[慢性肺炎]]、肺不张及个别支气管扩张。以后又对3、 7、11型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访,[[X线]]平片显示45.3%有肺间质增厚、[[纤维化]]和[[慢性支气管炎]],慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%。支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7%。学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎,一般均为轻症,常有持续高热,但[[呼吸道]]症状及神经系统症状不重。[[麻疹]]并发或继发腺病毒肺炎时,则所有症状均较严重,病情常易突然恶化。我们曾观察34例(1964~1980) 11型腺病毒肺炎的[[临床表现]],发现与3,7型腺病毒肺炎的症状无明显差异,但重症及死亡者与3型相似,而较7型者明显为少。我们曾观察38例~5个月小[[婴儿]]腺病毒肺炎(3型20例,7型12例,11型6例,1981~1983),8例为[[毛细支气管炎]],30例为[[肺炎]]。临床特点为:多低度或中度发热,热程短,无肺部实变体征。胸片以小片阴影为主。萎靡、嗜睡等[[神经症]]状的发生较6个月以上婴幼儿少且轻,临床上无法与呼吸道合胞病毒或[[副流感病毒]]肺炎区别,致使本组病例在[[病原学]]报告前无一例[[临床诊断]]为腺病毒肺炎者。 应根据流行情况,结合临床进行诊断。典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般[[细菌性肺炎]]不同之处为: 1.高热 大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热,经[[抗生素]]治疗无效。 2.多系统受累 自第3~6病日出现嗜睡、萎靡等神经症状,嗜睡有时与烦躁交替出现,面色苍白发灰,肝大显著,以后易见心力衰竭、惊厥等并发症。上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道,其他系统也受影响。 3.肺部体征出现晚 肺部体征出现较迟,一般在第3~5病日以后方出现[[湿性啰音]],病变面积逐渐增大,易有叩诊浊音及呼吸音减低,喘憋于发病第2周日渐严重。 4.血象特点 白细胞总数较低,绝大多数病儿不超过12×109/L,[[中性粒细胞]]不超过70%,中性粒细胞的[[碱性磷酸酶]]及[[四唑]]氮蓝[[染色]]较[[化脓]]性[[细菌感染]]时数值明显低下,但如并发化脓性细菌感染则又上升。 5.胸片特点 X线检查肺部可有较大片状阴影,以左下为最多见。总之,在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎,且X线和血象也比较符合时,即可作出初步诊断。有条件的单位,可进行[[病毒]]的快速诊断。目前可进行[[免疫荧光技术]](间接法较直接法更为适用)、[[酶联免疫吸附试验]]及特异性[[IgM]]测定,惟此3种方法均不能对腺病毒进行分型,是其不足之处。而常规[[咽拭子]]病毒分离及[[双份血清]][[抗体]]检查,只适用于实验室作为回顾诊断。 ==小儿腺病毒性肺炎的诊断== ===小儿腺病毒性肺炎的检查化验=== 1.血象[[白细胞]]总数在早期(第1~5天)大部减少或正常,约62%病例在10×109/L以下,36%在(10~15)×109/L,分类无任何特殊改变。晚期白细胞数值与早期类似,惟有继发[[细菌感染]]时才升高。[[血涂片]]检查,[[中性粒细胞]][[碱性磷酸酶]]及[[四唑]]氮蓝[[染色]],一般较正常小儿或[[细菌性肺炎]]患儿为低,虽白细胞总数高达15×109/L,但白细胞碱性磷酸酶指数仍明显降低。 2.[[病原学]]检查 确诊要依据[[鼻咽]]洗液[[病毒]]分离、[[双份血清]][[抗体]]测定,部分病儿[[血清]][[冷凝集试验]]可为阳性。目前采用[[免疫荧光]]法(间接法较直接法更为适用)、[[酶联免疫吸附试验]]及特异性[[IgM]]测定,[[免疫]]酶技术作快速诊断有助于及时确诊。但不能对[[腺病毒]]进行分型。而常规[[咽拭子]]病毒分离及双份血清抗体检查,只适用于实验室作为回顾诊断。 3.尿检发热期间部分病例尿检查有少量[[蛋白]]。 4.[[脑脊液]]检查 表现[[脑膜刺激征]]的患儿中,脑脊液检查一般正常。 1.[[X线]]检查 X线形态与病情、病期密切关系。[[肺纹理]]增厚、模糊为[[腺病毒肺炎]]的早期表现。肺部病变多在发病第3~5天开始出现,可有大小不等的片状病灶或融合性病灶,以两肺下野及[[右上肺]]多见。发病后6~11天,其病灶密度随病情发展而增高,病变也增多,分布较广,互相融合。与大叶[[肺炎]]不同之处是,本病的病变不局限于某个[[肺叶]],病变吸收大多数在第8~14天以后。若此时病变继续增多、病情加重,应疑有[[混合感染]]。[[肺气肿]]颇为多见,早期及[[极期]]无明显差异,为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围肺气肿。1/6病例可有[[胸膜]]改变,多在极期出现胸膜反应,或有[[胸腔积液]]。 2.[[B超]] [[腹部]]B超有[[肝脾肿大]];[[胸部]]B超有 胸腔积液。 3.[[心电图]]有心肌损害,心电图一般表现为[[窦性心动过速]],重症病例有右心负荷增加、T波、ST段的改变及低电压,个别有Ⅰ°~Ⅱo[[房室传导阻滞]],偶尔出现肺型P波。 ===小儿腺病毒性肺炎的鉴别诊断=== 特别应注意学龄前和学龄期儿童。[[腺病毒]]与[[支原体肺炎]]的[[临床表现]]几乎相同,都有[[高热]],[[呼吸困难]]及[[嗜睡]]等[[症状]]均不太明显。但一般[[腺病毒肺炎]]均有[[体征]],支原体肺炎有的只有[[X线]]阴影而无[[啰音]]等征或可助鉴别,但最终只能依靠实验室特异诊断。 5个月以下小[[婴儿]]腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻,与[[呼吸道]]合胞病毒、[[副流感病毒]]所致[[肺炎]]无法鉴别,只有靠快速诊断或病原诊断。 ==小儿腺病毒性肺炎的并发症== 在[[腺病毒肺炎]]病程中,可并发[[金黄色葡萄球菌]]、[[大肠]]埃希杆菌、[[肺炎]]链球菌、肺炎杆菌、[[铜绿]]假单胞菌等[[感染]],以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期,以下几点常提示有继发[[细菌感染]]存在: 1.于发病10天左右病情不见好转,或一度减轻又复恶化。 2.痰变为黄色或淘米水色。 3.身体其他部位有[[化脓]]灶。 4.出现[[脓胸]]。 5.[[X线]]检查出现新的阴影。 6.[[白细胞计数]]增高以及[[中性粒细胞]]比例增高或核左移。 7.中性[[粒细胞]]的[[碱性磷酸酶]]或[[四唑]]氮蓝[[染色]]数值增高。在重症腺病毒肺炎的[[极期]](第6~15病日),少数病例可并发[[弥漫性血管内凝血]](DIC),尤其易发生在有继发细菌感染时。在DIC发生前均有[[微循环]][[功能障碍]],最初多仅限于[[呼吸道]]及[[胃肠道]]小量[[出血]];以后可有肺、胃肠及[[皮肤]]广泛出血。本症经初筛试验、筛选试验及确定试验可肯定诊断。长春[[白求恩]]医大发现重症病例或并发7型或3型[[腺病毒]][[心肌炎]]者,以起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期,随着[[心肌缺氧]]、[[水肿]]的消除,其恢复较快。但由于合并[[心力衰竭]],往往漏诊心肌炎;所以应重视突然出现苍白、[[多汗]]、[[呕吐]]、[[腹痛]]、心界扩大、心率变快或变慢,以及肝大等,常规做[[心电图]]及[[心肌]]酶检查以确定诊断。[[重症肺炎]]还常并发[[肺纤维化]]、[[慢性肺炎]]、[[肺不张]]及[[支气管扩张]]等。 ==小儿腺病毒性肺炎的预防和治疗方法== 3、4、7型[[腺病毒]]口服[[减毒活疫苗]]经国外小规模应用已证明有预防效果,但尚未大规模生产和应用。流行期间,特别在病房,应尽量[[隔离]],以预防[[交叉感染]];在地段工作中多做婴幼儿[[上感]]的[[家庭治疗]],在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患[[感冒]]的保育员继续担任护理工作,以减少传播机会。据报道,腺病毒交叉感染发生率达60%~85%。接触时间短者20min即可致病,[[潜伏期]]为4~6天。因此,[[腺病毒感染]]患儿不能与其他患儿同室,以避免交叉感染。 ===小儿腺病毒性肺炎的中医治疗=== 9.中医疗法 对[[腺病毒肺炎]]的治疗,早期以[[宣肺]][[清热解毒]]为主,中期加用[[涤痰]][[豁痰]],重症[[极期]]扶正救逆。具体归纳为[[八法]]及病后调理一项。 (1)[[解表法]]:[[风热犯肺]]以[[桑菊饮]]套[[葱豉汤]]加减,若热甚则合[[银翘散]]加减;[[风寒]]袭肺,以[[杏苏散]]和葱豉汤加减;[[暑邪]],以香蔫饮加减。 (2)[[表里双解]]法:[[表寒里热]]以[[麻杏石甘汤]]加味;[[外寒内热]],用[[小青龙加石膏汤]],若内饮不重,咽间有痰,作水鸣声,[[舌淡]]或微红,[[脉浮]]数,治以[[射干麻黄汤]];表陷[[里寒]],治宜[[桂枝]][[厚朴]][[杏仁汤]];表陷[[里热]]用[[葛根芩连]]汤加味;表陷[[结胸]]用[[小陷胸汤]]套[[瓜蒌]]薤[[白汤]]加减。 (3)通阳[[利湿]]法:[[湿邪]]以[[千金苇茎汤]]加味;若[[湿热]]闭肺,[[神昏]],身有白痦则以[[薏苡竹叶散]]治之。 (4)[[清热养阴]]法:[[气虚热]]闭乃以西[[洋参]]3g扶正,用[[牛黄散]]5g匀分五次服;若正虚入营,则以[[清营]]解毒之剂,佐以宣闭;余热未尽,以[[竹叶石膏汤]]加减;暑伤[[肺气]],仿王氏清暑宜气法加减。 (5)[[降气]]豁痰法:[[气逆]]而喘,宜[[苏子降气汤]]加减;[[肝气]]上逆,宜旋覆代[[赭石]]汤加味。 (6)扶正[[开闭法]]:病久,肺气已虚,[[邪闭]]尚甚,宜用[[玉竹]]、[[远志]]:[[粳米]]、[[大枣]]、[[诃子]],朴益肺气以扶正;若肺闭甚,可佐焦[[麻黄]]少许,并选用[[杏仁]]、[[生石膏]]、[[桔梗]]、[[葱白]]之类,[[攻补兼施]]以开闭。 (7)固阴降逆法:[[火逆]]而喘,宜[[麦门冬汤]]加减;气液两伤,宜生麦散加味;[[阴液]]枯竭,宜[[三甲复脉汤]]加味;久病[[伤阴]],宜大小[[定风]]珠加减。 (8)[[回阳救逆]]法:用[[参附汤]]或[[姜附汤]]加味频频饮之。此外病后调理:脾胃不调。以[[二陈汤加味]];脾胃不调[[虚满]]者,治以[[厚朴生姜半夏甘草人参汤]];病后[[虚烦]],治以[[栀子豉汤]];中虚[[气陷]],用[[补中益气汤加减]]。 ===小儿腺病毒性肺炎的西医治疗=== (一)治疗一般治疗参见[[支气管肺炎]]治疗。目前尚无特异的抗[[腺病毒]]药物,可考虑选用[[利巴韦林]]([[病毒唑]])、[[干扰素]]、[[聚肌胞注射液]]、[[左旋咪唑]]、[[人血丙种球蛋白]]等药物。利巴韦林(病毒唑):10~15mg/(kg.d),口服、[[静注]]或静滴。干扰素:100万U/次,1次/d,[[肌内注射]]。[[聚肌胞]]:[[新生儿]]0.05~0.075mg/次,1个月[[婴儿]]0.075~0.1mg/次,3~6个月婴儿0.1~0.3mg/次,1岁~0.4mg/次,2~4岁~0.6mg/次,5~8岁~0.8mg/次,9岁以上0.5~1.5mg/次,隔天1次,肌内注射。左旋咪唑:1~1.5mg/(kg.d),分~3次口服。对于重症[[病毒感染]],可考虑应用人血丙种球蛋白,400mg/(kg.d),连用3~5天。下面重点介绍近年临床实践中所得体会: 1.[[抗病毒药物]]尚待大力研究 以利巴韦林([[三氮唑核苷]])治疗[[腺病毒肺炎]],滴鼻效果不明显;改用[[静脉]]和(或)[[肌注]],在早期病例较对照组为优,晚期病例则效果不明显(北京儿童[[医院]]与医科院药物研究所,1978~1980);[[雾化吸入]]治疗的研究有待进行。 2.防治[[继发感染]] 注意继发[[细菌感染]]的防治。如初步断定有继发感染即应积极治疗,例如[[金黄色葡萄球菌感染]]用新型[[青霉素]]、[[先锋霉素]]等;[[大肠]]埃希杆菌用[[氨苄西林]](氨基[[苄青霉素]])等治疗。 3.[[镇静]]、止痉、[[止喘]] 用[[氯丙嗪]]、[[异丙嗪]]等。 4.[[强心药]] 用[[洋地黄]]。 5.支持治疗 应用人血丙种球蛋白,可能起到支持作用。 6.输氧及[[输液]] 正确输氧及输液,如处理恰当,能帮助病儿度过[[极期]]。 7.[[肾上腺皮质激素]] 曾试用于早期病人,未见疗效;但遇明显[[呼吸道梗阻]]、严重[[中毒症状]]([[惊厥]]、[[昏迷]]、[[休克]]、40℃以上的持续[[高热]]等)则宜静脉应用暂短的[[激素]][[疗法]]。 8.[[物理]]治疗 在恢复期中,如肺部[[体征]]消失迟缓,宜做物理治疗。 9.其他 对有[[发热]]、[[呼吸衰竭]]、DIC、[[脑水肿]]、[[脱水]]的患儿采取相对应的[[对症措施]]。[[继发性]][[细菌]]、[[真菌感染]]者选用敏感[[抗生素]]及[[抗真菌药物]]。 (二)预后在我国北方腺病毒肺炎的病情严重,1958年初次[[大流行]]时,住院病人[[病死率]]高达25%,经中西医结合治疗后,病死率降至5%~10%。近10年来没有明显流行,病情减轻,病死率为5%以下。流行时死亡大多发生在病程第10~15天,影响预后的主要因素是: 1.年龄 年龄幼小缺乏[[特异抗体]],死亡多发生于6~18个月儿童,2岁以上者几乎没有死亡。 2.继发感染 如并发或继发于[[麻疹]]、一般[[肺炎]]或其他重症的过程中,病死率较高,继发[[金黄色葡萄球菌]]或大肠埃希[[杆菌]]等[[感染]]时预后也较严重。 3.病原 与3型、11型腺病毒比较,7型所致肺炎,重症及死亡者较多。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿腺病毒性肺炎,小儿腺病毒性肺炎症状_什么是小儿腺病毒性肺炎_小儿腺病毒性肺炎的治疗方法_小儿腺病毒性肺炎怎么办_医学百科" metak="小儿腺病毒性肺炎,小儿腺病毒性肺炎治疗方法,小儿腺病毒性肺炎的原因,小儿腺病毒性肺炎吃什么好,小儿腺病毒性肺炎症状,小儿腺病毒性肺炎诊断" metad="医学百科小儿腺病毒性肺炎条目介绍什么是小儿腺病毒性肺炎,小儿腺病毒性肺炎有什么症状,小儿腺病毒性肺炎吃什么好,如何治疗小儿腺病毒性肺炎等。腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎,是我国儿童较为常..." /> [[分类:儿科疾病]] {{导航板-炎症}}
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