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宫颈复发癌
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{{头部模板-肿瘤}} [[宫颈复发癌]]是指[[宫颈癌]]经根治性治疗治愈后[[肿瘤]]再现。宫颈复发癌大多发生于晚期宫颈癌(包括局部晚期)治疗后,也有报告[[浸润]]性宫颈癌治疗后约有35%复发。复发性宫颈癌的治疗困难,预后差,是宫颈癌死亡最重要的原因。 ==宫颈复发癌的病因== (一)发病原因 除了治疗以外,影响复发的因素很多。将[[子宫]]根除术资料完整、Ⅰb~Ⅱa、追踪5年以上的病人702位列出十种因素做个别分析,并利用电脑计分法Mantel-Cox test,因个别因素的复发率给各个因素一个分数,计分愈多,危险性愈高。在手术前及后做一个预测,评估手术后复发率并考虑辅助治疗,以期减少复发率。这10个因素包括病人的年龄、FIGO分期、[[组织学]]分类、[[细胞分化]]、子宫侵犯、子宫旁侵犯、[[阴道]]侵犯、[[淋巴]][[血管]]空隙[[栓塞]](tumor emboli)、[[标本]]边缘的残留[[癌细胞]](margin tumor)和淋巴侵犯。 有研究针对淋巴侵犯,做了深度的子宫根除手术后探讨。FIGOⅠb~Ⅱa的淋巴侵犯率是20.8%(288/1383),而Ⅱb病人的淋巴侵犯率是41.6%(96/231)。有淋巴侵犯的复发率是63.8%(106/288),没有淋巴侵犯的复发率是11.0%(120/1095)。从288位有淋巴侵犯的病人当中做淋巴侵犯数目计算,发现淋巴侵犯数目在≤2的复发率是26.6%(43/164),而数目在≥3的复发率是50.8%(63/124)(P&lt;0.0001)。66位做主[[动脉]]淋巴摘除者,没有侵犯的是83.3%(55/66),有侵犯的是16.6%(11/66)。另外,手术时[[主动脉]]淋巴没有肿大的,手术后发现有显微侵犯(microscopic metastasis)者占4.6%(1/22),有肿大的侵犯率是22.2%(8/36)。有主动脉淋巴侵犯的病人,[[骨盆腔]]淋巴都有一个以上的转移。 这个探讨说明了有淋巴侵犯尤其数目在3个以上的复发率最高,应该考虑辅助性治疗(adjuvant therapy)。主动脉淋巴尤其没有肿大的可能不考虑摘除,应该可以降低手术后的[[小肠]]阻塞和其他[[合并症]]。 (二)发病机制 除了手术切除范围影响复发率尤其是复发的位置之外,其实再大的手术也只能对局限在子宫甚至骨盆腔里的[[肿瘤]]做一个最大的切除。从[[子宫颈癌]]的[[扩散途径]]看,淋巴、[[血液]]以及直接蔓延都有可能,因此复发机会难免。有学者分析84位Ⅰb~Ⅱb病人手术前血液里癌细胞的存在,利用PCR(Feverse transeriptase-PCR)测定周边血液[[鳞状上皮]]子宫颈癌(SCC)的[[癌症]]指标cytokeratin 19,结果发现21.4%(18/84)呈阳性反应,与[[子宫颈]]良性[[疾病]]组的5.7%(2/35)和正常子宫颈组的0%(28)比较,有意义上的差别,显示子宫颈癌病人的癌细胞早就出现在周边血液里,经由血液扩散和转移是有可能存在的。可是呈阳性反应的病人,跟所有危险因子包括[[骨盆]]淋巴转移等合并分析却又无意义。也许说明了这些游离在血中的子宫颈癌[[细胞]]不是自身存活不久,便是不容易找到存活的机会。不过,这种发现从长远看,也许以后可以减少远端或者扑灭经由血路的转移。 ==宫颈复发癌的症状== 随复发部位及病变程度不同出现相应的临床[[症状]]和[[体征]],早期可无症状。[[临床表现]]是逐渐进展的。[[宫颈复发癌]]患者的主要症状和体征常表现为[[消瘦]]。 1.中心性复发 最常见的症状有[[阴道不规则出血]]和(或)[[白带增多]]。 2.宫旁(或盆壁)复发 早期可有下腹不适感,随病变发展可出现患侧[[下肢]][[疼痛]]、[[水肿]]、[[骶]][[髂]]部(或髋部)疼痛、[[腰痛]]、[[下腹痛]]、[[排尿]][[排便困难]],有时可发现下腹或[[盆腔包块]]。 (1)复发部位:以[[盆腔]]为主,占60%以上。 ①[[宫颈癌]]术后复发:以[[阴道]]上段及原宫颈部位最常见,占1/4(Graham等,1962),国内学者曾报道局部复发率为59.8%,远处转移占40.2%,其中以肺(16.9%)、[[锁骨上淋巴结]](12.0%)及骨、肝多见。 ②[[放疗]]后复发:多数报道盆腔内复发较盆外转移为多。Graham等(1962)报道43%发生在宫旁(包括盆壁,27%在宫颈、[[子宫]]或阴道上段,6%在阴道下2/3,16%在远处,8%不详)。[[中国医学科学院肿瘤医院]]作了一系列报道,在宫颈癌传统放疗后失败的病例中,盆腔内复发占70%,远处转移占30%,盆外器官转移中以肺转移多见,占2.4%,锁骨上淋巴结转移率为1.62%,[[骨转移]]占0.88%,国外报道分别为1.3%~8.9%(肺)、2.97%(锁骨上淋巴结转移)及5.0%(骨转移)。20世纪80年代后随放疗设备及技术的迅速发展,Manetta等(1992)认为中心性复发已降低,孙建衡(1993)报道[[腔内后装放疗]]后盆腔内复发降至41%,远处转移则占59%。张晓春等(1995)报道宫颈癌治疗后盆腔复发率仅19.7%,其中盆壁复发为53.3%,中心性复发占46.7%。 (2)复发时间:国内外多数报道60%以上发生在2年内。据中国医学科学院肿瘤医院统计,在宫颈癌放疗后复发的95例中,发生在第一年内占42.1%,2年内占60%,5年后占10.5%,10年后仍有6.3%。张晓春等(1995)报道60.8%发生在2年内,李孟达等(1992)报道宫颈癌术后复发,1年内占36.9%,2年内占61.9%,3年内占72.8%,5年内占93%以上。 3.远处复发转移 如肺转移时有[[咳嗽]]、[[胸痛]]和(或)[[背痛]]、[[咳痰]]、[[痰中带血]]或[[咯血]]等,骨转移时常有固定的局灶性疼痛,[[肝转移]]时常有肝区不适或疼痛、肝大等,锁骨上淋巴结肿大。 4.[[恶病质]]晚期患者可出现全身消耗[[综合征]] 诸如[[食欲减退]],短期内体重急剧下降或消瘦,甚至呈恶病质状态等。 宫颈复发癌的诊断必须结合临床、[[盆腔检查]]及多种辅助检查,综合评估分析以及时发现早期诊断。 宫颈癌治疗结束一段时间后出现上述症状及体征应警惕复发的可能,最后确诊仍需根据[[病理]][[组织学]]检查。中心性复发经临床、[[细胞学]]和组织学检查常可诊断,而宫旁及远处转移的诊断主要依靠病史、盆腔检查及辅助检查。一般认为放疗后盆腔内复发的早期诊断较为困难,其原因可能有:①复发的某些症状类似放疗后[[副反应]];②宫旁(或盆壁)复发常缺乏明确的客观指标;③放疗后宫颈[[萎缩]]、宫旁[[纤维化]]等影响检查和取材;④放疗后脱落[[细胞]]的放射反应性改变常被误认为[[肿瘤]]未控或复发,故细胞学检查发现[[癌细胞]]时难以评估其实际的临床意义。 1.全身检查 注意全身器官有无可疑病灶、[[浅表淋巴结]]有无肿大,尤其是左锁骨上[[淋巴结]]及[[下肢水肿]]等体征。 2.盆腔检查 多数复发病灶是在治疗后随诊时发现的。手术后窥视阴道残端可见[[出血]]的癌灶或阴道黏膜下增厚僵硬的[[浸润]]灶(尤其是[[腺癌]]者),或盆腔扪及包块可诊断术后复发,后者应与术后[[淋巴囊肿]]相鉴别。对放疗后复发的诊断,盆腔检查时需注意以下几点: (1)放疗后已愈的宫颈或阴道、[[外阴]]又出现[[充血]]、[[糜烂]]或类似肉芽状病灶时不应忽视,须进一步检查。中国医学科学院肿瘤医院章文华等(1990)报道中心性复发的病例中85.7%有此类表现。 (2)放疗后宫颈萎缩或组织愈合后又出现宫颈增大、[[结节]]、不平甚至[[溃疡]]坏死,此时应高度怀疑复发,但需与[[放射性]][[坏死]]鉴别,后者的宫颈质地均匀一致,经阴道冲洗局部[[消炎]]等处理后会渐趋好转。 ==宫颈复发癌的诊断== ===宫颈复发癌的检查化验=== 1.[[肿瘤]][[标记物]] 目前对晚期及复发[[宫颈癌]]监测有意义的肿瘤标记物是[[鳞状上皮]]癌[[抗原]](SCC),Pectasides等(1994)报告肿瘤出现复发或进展时92%的患者SCC上升。 2.[[阴道]]脱落[[细胞学]]检查 [[放射治疗]]后,阴道脱落[[细胞]]找[[癌细胞]]常难于估价。从放射[[生物学]]角度看,有活力的细胞是指具有持续增长能力的细胞。无活力的细胞是指丧失[[增生]]能力的细胞,但它仍具有[[代谢]]活性。放射治疗后癌细胞可持续数月酷似正常细胞,但从生物学上这些细胞无活力,因此放射治疗后阴道脱落细胞[[涂片]]仍可找到癌细胞而被误认为肿瘤继续扩散,同时肉眼观察由于受放射反应亦很难鉴别,这称为放射作用(radiation effect)。因此,复发癌的诊断必须依赖[[病理]]检查,切片至少要在治疗结束后3个月以后进行。 1.[[阴道镜检查]] 放射治疗后,阴道镜检查也可看到无活力的癌细胞,误认为是癌复发,必须注意。因此放射治疗后,因受放射反应的影响不易正确诊断。 2.宫颈活检及宫颈管刮术 取组织送病理检查是常用的一种明确诊断的方法。针刺活检是取得组织的一种行之有效的方法,可直接[[穿刺]]病灶,或在[[X线]]透视下或在[[B超]]引导下进行。 3.[[静脉肾盂造影]]、[[淋巴]]造影及X线[[断层]]摄片将有助于位于深部的复发灶的诊断。 ===宫颈复发癌的鉴别诊断=== 1.[[放疗]]后[[子宫]]增大应与宫腔[[积液]]、[[积脓]]及其他宫体[[恶性肿瘤]]区别,分段取[[子宫内膜]]作病检以明确诊断,[[B超]]、[[CT]]或[[MRI]]等辅助检查亦可协助诊断。 2.宫旁增厚要注意是均匀的片状增厚或是[[结节]]性增厚,结合临床动态观察,以区别复发还是[[放射性]][[纤维化]]。 ==宫颈复发癌的并发症== 晚期复发癌患者并发[[食欲减退]]、[[消瘦]]、[[恶病质]]、[[肾功能衰竭]]等全身消耗[[综合征]]的表现。 ==宫颈复发癌的预防和治疗方法== 预防:做好[[宫颈癌]]治疗后的随访工作,对复发癌做到早期发现、及时治疗并继续做好随访。 ===宫颈复发癌的中医治疗=== [[放疗]]与中医药配合 各期[[宫颈癌]]均可放疗。但放疗在杀伤[[癌细胞]]组织的同时,也可对正常组织造成损伤,产生毒[[副反应]]。配合中医药[[辨证]]治疗,可以减轻[[放射治疗]]的毒副反应,预防其常见[[并发症]]的发生,并具有一定的放射增效作用。 1. 全射放疗反应([[热毒]][[伤阴]]) 证候:[[头晕]],寐差,[[燥热]],[[口干]]欲饮,[[纳呆]]食少,周身[[乏力]],[[大便]]干燥,[[小便短赤]],[[舌红少苔]],[[脉细数]]。 治法:[[清热解毒]],[[养阴]][[生津]]。 方药:[[金银花]]20g,[[连翘]]15g,[[黄芩]]15g,[[半枝莲]]20g,[[玄参]]15g,[[生地]]15g,[[麦冬]]15g,[[女贞子]]20g,[[枸杞子]]20g,[[白芍]]15g,[[当归]]15g,[[黄芪]]30g,随证加减,水煎服,每日剂,日分2次服。 2. [[直肠]]反应([[湿热下注]]) (1)早期反应 证候:大便频繁,[[里急后重]],大便呈粘冻状,有时夹有鲜血,便前[[腹痛]],[[腰酸]]腿软,[[舌质]]红,[[苔黄腻]],脉细数或滑数。 治法:[[清热利湿]],兼扶正[[培土]]。 方药:[[白头翁]]15g,[[秦皮]]15g,[[黄连]]10g,[[黄柏]]15g,赤、白芍各15g,[[马齿苋]]60g,[[败酱草]]30g,[[白花蛇舌草]]30g,[[丹皮]]10g,白及10g,[[党参]]15g,黄芪30g,山药30g,[[甘草]]6g,随证加减。每日剂,日分2次服。 (2)后期反应 证候:多数发生在半年到一年内。[[便血]],大便粘稠不爽,里急后重,[[肛门疼痛]],[[口干舌燥]],神疲委靡,[[舌红少津]],苔黄,脉细数。 治法:清热解毒,[[益气]]摄血。 方药:生地12g,[[生石膏]]30g,败酱草15g,黄柏12g,黄连10g,[[小蓟]]30g,[[知母]]12g,白芍12g,党参12g,黄芪30g,[[生甘草]]10g,随证加减。每日剂,分2次服。 (3)[[膀胱]]反应(热毒蕴结) 证候:小腹胀不适,[[排尿不畅]],[[尿急]],[[尿频]],[[尿痛]],[[血尿]],口干,舌质红,苔黄,脉细或数。 治法:清热利湿[[通淋]]。 方药:萹蓄30g,生地15g,丹皮15g,[[滑石]]15g,[[白茅根]]60g,小蓟30g,[[木通]]10g,[[猪苓]]30g,白芍20g,甘草10g,随证加减。每日剂,分2次服。 ===宫颈复发癌的西医治疗=== 手术治疗:1)[[宫颈复发癌]]的治疗极为困难,其原因主要有: ①术后或[[放疗]]后由于[[解剖]][[变异]]、组织粘连、[[纤维化]]或已致的放射损伤等,不仅给再治疗增加难度,且易发生更严重的[[并发症]]。 ②根治性放疗后复发(或未控)的再放疗,无论腔内还是体外照射,[[盆腔]]组织对放疗的耐受量明显降低,合理适中的[[放射剂量]]难以掌握,因此大多皆为姑息性治疗。 ③评估既往所致的放射损伤、周围正常组织的耐受程度及预测放射敏感性等,目前尚无有效办法。 ④[[手术瘢痕]]、放疗纤维化及机体免疫功能低下,影响瘤床的[[化疗药物]]浓度、机体对[[化疗]]的耐受程度及化疗效果。 复发癌的治疗有上述特殊性及复杂性,因此,高度个别对待及综合治疗是十分重要的,应根据复发部位和时间、[[肿瘤]]范围及程度、初治方法、首次放疗剂量及全身状况等因素选择不同的治疗方案。尽管如此,复发转移癌的治疗仍是临床面临的一大难题。 (2)综合国内外治疗经验原则为: ①凡术后盆腔复发者首选[[放射治疗]],若有手术切除可能时可行剖腹探查。 ②放疗后中心性复发者以手术治疗为主,不宜手术者可考虑是否再放疗。 ③放疗后盆腔复发宜行以化疗为主、辅以姑息性放疗的综合治疗,然而再次放疗时须格外谨慎。 ④远处转移多需综合治疗,可采取相应部位的放疗、手术或以化疗为主的综合治疗。Russel等(1987)提出复发癌治疗前强调对既往治疗史、现病史作详细询问,评估以前所致的损伤及了解肿瘤与周围器官的关系,因此需全面检查,除有关的辅助检查外,还应作钡[[灌肠]]、全[[消化道]]造影、[[膀胱镜]]、[[乙状结肠]]镜等,重视这些检查的结果,以考虑再治疗方案的可行性。 2.治疗方法 下面按不同的复发部位介绍其相应的治疗方法: (1)广泛[[切除术]]后复发的治疗:以放射治疗为主,对较大的复发灶可采用化疗与放疗综合。 ①术后[[阴道]]残端复发:一般采用体外照射与腔内放疗结合的治疗方法,但应有别于[[宫颈癌]]的常规放疗。体外全盆照射肿瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,阴道腔内后装治疗总剂量20Gy/3~4周。 ②阴道中下1/3复发:以腔内放疗为主,辅以体外照射。常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装治疗,部分病例可采用组织间插植治疗,其剂量应根据复发肿瘤体积、肿瘤消退情况、周围正常组织的[[耐量]]等适当掌握,可参照[[阴道癌]]的治疗(孙建衡,1994)。若肿瘤接近[[外阴]],有可能切除者可行手术切除或术后再辅以腔内放疗。 ③术后盆腔复发:以体外放疗为主,或化疗与放疗结合。体外放疗常采用全盆照射方式,肿瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,根据肿瘤缩小情况及放疗[[副反应]]等,可考虑缩野后局部增加剂量5~10Gy。 术后有[[淋巴]]转移的病人,和十大危险因素加起来,分数在13分以上的高危险群,如能接受辅助性治疗,也可能有效降低复发率。分析125位有淋巴转移的病人,追踪10年后,接受化疗(6次PVB)的96位复发率为34.4%(34/106),远较没接受化疗的26位病人65.4%(17/26)的复发率低出甚多(P&lt;0.01)。 与[[子宫]]广泛手术和[[骨盆腔]]淋巴摘除手术治疗的病人比较,都是早期[[子宫颈癌]]病人,复发率在10%~20%。因为复发癌的治疗不易,愈后很差,[[病死率]]高达85%。复发的病人也只有13%能活过5年以上。其中影响最大的莫过于复发的部位。手术后密切追踪复查也是很重要的一环。愈早发现,愈是中央复发癌,再治疗后痊愈的几率愈高。 手术后已有复发癌的病人,由于大多数子宫颈癌复发癌还是以局限性居多,因此能够手术再次切除的仍以手术为佳。切除后再看病理[[组织学]]检查结果,再考虑放疗、化疗或者同时合并放疗和化疗治疗。不能再次切除的复发癌,应该直接考虑放疗、化疗或合并两者的治疗。 (2)放疗后复发的治疗: ①中心性复发:原则上宜手术者尽可能行手术切除,但在放疗区域内手术,难度较大,并发症较多,故须严格选择病人。中央复发癌有时只局限在阴道顶端,就是手术的阴道[[缝合]]处,不是抹片后有所发现,还以为是手术后正常的[[肉芽组织]]。所有的HSIL和零期癌都可以行电灼和部分阴道切除。前者以电灼为主,后者以部分阴道切除为主,但是边缘要够,都有很好的结果。表浅的侵犯癌,做一个较广泛的部分阴道切除未尝不可。分析有手术后定期追踪的病人,这类病人最多,多半可以做小而[[合并症]]也极小的手术。由于这部分病人的病灶多半靠近[[膀胱]]和[[直肠]],因此膀胱和直肠[[黏膜]]也许会暴露出来,应该将它上面的阴道两侧黏膜缝合起来,同时在手术后放10天[[导尿管]],并给病人服用一些软便药。如果[[标本]]检查有[[肌肉]]层侵犯、边缘都好的话,效果多半很好;如果边缘不好、有[[癌细胞]]的话,还可以观察一两个月。有进展就是恶化,可考虑手术、放疗或化疗。 台北荣总医院子宫颈癌(1983~1999)的复发病人323位,综合分析12%可接受手术治疗。其中50%做骨盆腔脏器摘除术,约40%做局部切除,经由阴道做部分阴道切除居多,经由[[腹部]]做局部切除较少。不到10%经由阴道做[[激光]]或电灼以及[[冷冻]]等治疗。两年内病死率是38.1%,其中最坏的是经由腹部做局部切除和骨盆腔脏器摘除术,最好的是经由阴道做局部治疗。 王浩、陈惠桢等(1990)认为凡无手术禁忌证的中心性复发皆适于手术治疗。实际上相当一部分病例不宜手术,如:①中心性复发伴临床难以判断的宫旁复发;②术中探查发现盆腔外转移或固定于盆壁的肿块;③[[肥胖]]、老年患者或合并全身性疾患;④单侧[[下肢水肿]]、[[坐骨神经痛]]和[[输尿管梗阻]],提示不能手术。王桂香等(1992)报道的83例中心性复发采用手术治疗仅22例,占26.5%。采取手术治疗除严格掌握手术适应证外,还需恰如其分地选择术式、充分的术前评估和准备、精心的术后护理等。 晚期中央复发癌,向前侵犯膀胱多于向后侵犯直肠。这类病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央,并没有远端或淋巴转移,可以考虑将复发病灶邻近器官如膀胱或直肠切除,并做相关的[[大便]]或[[小便]]出口,称为骨盆腔脏器廓清术(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手术中,以切除膀胱为主的前骨盆腔脏器摘除术(anterior exenteration)最多,占52.9%(62/117),依次是膀胱和直肠一起摘除的全脏器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直肠的后脏器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手术的[[死亡率]]是4.3%(5/117),2年存活率是28.2%(33/117),不因子宫颈癌而死亡的虽有4人,5年存活率仍有21.5%(23/107)。从最近5年看,已经没有手术的死亡率,合并症如[[漏尿]]等也没有。此外,许多全脏器摘除几乎都可以前骨盆腔脏器摘除所取代,主要以侵犯膀胱居多,侵犯直肠的也有,很少而且也比较表浅,直肠表面可以剥离,最多就是部分直肠切除并再做吻合。在膀胱方面,可只做部分膀胱切除以及[[输尿管]]再植,也就是部分骨盆腔脏器摘除(partial exenteration),以取代前骨盆腔脏器摘除。此外,在周边复发癌中,有些病人也可以剥离,干净地切除。事实上,少数病人有单侧[[肾盂]][[水肿]],还只是骨盆腔粘连引起而已。因此,不要轻易地放弃病人。手术前的正电子发射[[断层]](FDG-PET)检查,可以帮助澄清一些错误的看法。因为只有[[代谢]]活力的癌细胞对[[核素]]糖类FDG才有极大的兴趣,已经纤维化的组织细胞会降低对FIX3的吸收。 关于术式国内外报道不一,可从全子宫[[附件切除术]]至盆腔廓清术。 A.盆腔廓清术(pelvic exenteration):自Brunschwig(1948)首先用于宫颈复发癌的治疗以来,40多年的经验累积和相关学科的发展,至今已成为少数晚期及放疗后中心性复发(或未控)宫颈癌的一种可行的拯救性治疗方法,手术存活率和生存质量不断提高,病死率逐渐下降。刘炽明(1994)、张惜阴(1993)综合国外文献资料,5年[[生存率]]由20世纪50~60年代的22%~34.6%至70~80年代的32.3%~62.0%,手术死亡率由33.8%下降至3.0%。然而严重的手术并发症等问题限制了此类复杂手术的应用,因此国内外学者皆对此很慎重。近年Coleman等(1994)提示,在有些病例中可采用[[广泛性子宫切除术]]代替盆腔廓清术。 B.广泛性子宫切除术:20世纪80年代后有几位作者认为广泛性子宫切除(包括[[盆腔淋巴结清扫术]]或部分盆腔和[[腹主动脉]]旁[[淋巴结]]取样)适用于放疗后未控及限于宫颈、病灶小且[[静脉肾盂造影]](IVP)正常的中心性复发者,结果提示可免行盆腔脏器切除而受益,但[[尿瘘]]的发生率仍很可观。Rubin等(1987)、Coleman等(1994)报道5年生存率为62%和72%,直肠或[[膀胱阴道瘘]]发生率47.6%和28%,手术死亡率9.5%(Rubin等,1987),术后并发症率为42%(Coleman等,1994)。 C.次广泛子宫切除或全子宫附件切除术:王桂香(1992)报道22例中心性复发手术治疗的5年生存率为64.8%,认为行一般的全子宫附件切除即可。 对不宜手术的中心性复发是否予以再放疗,需根据复发时间、初次放疗的具体情况等决定再放疗的方式、剂量及分割,再次放疗的并发症会明显增加,应高度重视。王桂香等(1992)报告61例中心性复发接受再放疗,5年生存率仅26.6%,放疗后并发症率为23%。 ②放疗后盆腔复发:多数对再次放疗持否定态度,20世纪80年代后虽有作者报道再放疗后的局部控制率达62%~64%,但并发症仍达15%~50%(Puthanala,1982)。Russell(1987)也认为对严格选择的病例再放疗仍可收效。目前多采用盆腔内动脉灌注化疗药物和(或)姑息性放疗。 ③远处复发的治疗:宫颈癌根治性治疗后出现远处复发,常有全身广泛扩散或合并盆腔内复发,故宜予以化疗为主的综合治疗。少数病例如肺、肝的单发转移灶可行手术切除,术后也需配合区域性化疗。[[锁骨上淋巴结]]转移及[[骨转移]]一般采用局部放疗和辅以化疗。 近年对晚期及复发宫颈癌的化疗报道较多,[[异环磷酰胺]](IFO)被认为是宫颈复发癌最有效的单药,总有效率为33%,含[[顺铂]]的联合化疗有效率可达43%~78%,完全反应率为15%~29%,异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)+[[博莱霉素]](BLM)治疗复发晚期转移癌的有效率为38%~69%。复发癌的姑息性全身化疗效果仍不理想(Kruamr等,1991)。Lorvidnava (1991)均认为[[动脉内化疗]]可改善反应率;Kigawa等(1992)报告用顺铂(DDP)50mg/m2+博莱霉素(BLM)30mg/m2[[髂内动脉]]灌注治疗21例宫颈复发癌,总有效率达71.4%;Verma等(1994)对限于盆腔的12例复发性[[鳞癌]]单用[[卡铂]](CBP)300~400mg/m2[[动脉]]化疗,无1例有效;章文华等报道(1995)用介入[[疗法]],AP方案(E-ADM[[表柔比星]]+DDP顺铂)治疗13例复发癌(部分合并姑息放疗),近期有效率23.15,平均生存10个月,可见联合化疗优于单药。 综上所述,宫颈复发癌的治疗包括近年开展的[[免疫治疗]]均有待深入研究。 ==宫颈复发癌的护理== [[宫颈癌]]是女性常见[[恶性肿瘤]]之一,发病原因目前尚不清楚,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的[[患病率]]。初期没有任何[[症状]],后期可出现异常[[阴道]]流血。目前治疗方案以手术和[[放射治疗]]为主,亦可采用[[中西医]]综合治疗,但中晚期患者治愈率很低。作为女性要洁身自爱,加强卫生保健,注意按时[[妇科]]普查,发现症状苗头,及时就医。<br /><br /> 预后: [[宫颈复发癌]]的愈后差,Manetta等(1992)报道1年存活率为10%~15%,5年存活率&lt;5%。综合国内外文献资料,影响复发癌愈后的主要因素有:复发部位、病灶大小、复发间隔时间、初治方法及再治疗方案等。 1.复发部位及病灶大小 二者均明显影响愈后,中心性复发较宫旁及[[盆腔]]外复发愈后好,有远处转移者愈后更差,如[[骨转移]]、[[锁骨上淋巴结]]转移者平均生存均不到10个月,俞高志等(1994)报告130例骨转移中仅1例生存5年以上。Coleman等(1994)报道局限于宫颈、小于2cm的复发病灶、[[静脉肾盂造影]](IVP)正常者与病灶大于2cm者比较,采用根治性子宫[[切除术]]后其5年[[生存率]]有显著差异,分别为90%和64%,10年生存率为80%和48%,中位生存148个月和87个月。 骨转移发生最早的时间为首次诊断后8 个月,最长间距为13年。69%的患者在第一次治疗后30 个月内做出诊断,96%患者18 个月内死亡。 关于复发癌及持续复发的部位,在根治手术后,1/4复发[[癌发]]生在阴道上段或术前宫颈部位。放射治疗后27%发生在宫颈、[[子宫]]或阴道上段,6%在阴道2/3,43%在宫旁[[结缔组织]]包括[[骨盆]]壁,16%远处转移,8%不详。 患者放射治疗以后可以出现[[输尿管梗阻]]现象,而在治疗前其功能是正常的。输尿管梗阻可能是由于放射后[[纤维化]]引起,但95%的梗阻是由于病情进展而引起。如果中心性病灶不明显,患者治疗后出现找不到其他原因能引起的输尿管梗阻,应进行剖腹探查,并做选择性的活检以明确复发癌的诊断。如无复发癌存在而有输尿管梗阻即应考虑做[[排尿]]改道。 2.复发时间 复发间隔时间长,组织对再放疗的耐受相对增加,并由于[[血管]]修复和侧支再建,达到局部病灶的[[化疗药物]]浓度增加,因此有利于改善复发再治疗的效果,张晓春等(1995)报道2年后复发的愈后明显好于2年内复发者,中位生存分别为18个月和10个月。 3.初始方法 有[[放疗]]史者愈后差,Verma等(1994)报道盆腔放疗区域内复发灶对[[化疗]]的反应率仅15%~20%,盆腔外转移的化疗反应率为50%。张晓春等(1995)报道术后复发的愈后明显好于手术加放疗及单纯放疗后复发,中位生存分别为24个月、12个月和10个月。Long等(1995)应用联合化疗治疗晚期复发癌,结果提示有无放疗史的反应率明显不同(61%∶83%),50%死于1年内,85%死于3年内。 4.再治疗方法 与愈后密切相关,经手术治疗的复发癌5年生存率高于其他手段治疗后的病例。刘炽明(1994)综合文献报道盆腔廓清术后的5年存活率为22%~58%。张晓春等(1995)总结术后复发经放射治疗后中位生存24个月,而放疗后复发经再放疗和(或)化疗者愈后差,中位生存仅10~12个月。 ==宫颈复发癌吃什么好?== [[宫颈复发癌]][[食疗]]方(仅供参考) 1.五花[[利湿]]茶 [用料][[金银花]]、[[菊花]]、[[葛花]]、[[鸡蛋花]]、[[槐米]]花、[[木棉花]]各15克,[[土茯苓]]、生[[苡仁]]各30克,[[甘草]]6克。 [制作]将全部药材浸入6碗水中约10分钟,[[武火]]煮沸,[[文火]]煮40分钟左右,滤出药渣,加入适量[[冰糖]]即可。代茶饮。 [功效][[清热解毒]],利湿抗癌。 [适应范围]用于[[宫颈癌]]、[[溃疡]]合并[[感染]]者,表现为[[白带增多]]、[[大肠癌]]、[[食管癌]]、[[肝癌]]、[[鼻咽癌]]、[[肺癌]]、[[膀胱癌]]等表现为[[湿热]]内阻者。 [注意事项]使用时以[[湿热内蕴]],以[[口干]][[口苦]],[[便秘]]尿黄,[[舌红]],苔黄,[[脉数]]为要点。若体质虚衰,[[寒证]]明显者忌用。 2.苡仁[[芡实]][[冬瓜汤]] [用料]生苡仁50克,芡实50克,排骨100克,[[冬瓜]]500克。 [制作] (1)先将生苡仁、芡实洗净,用清水浸泡1小时。 (2)排骨斩件,冬瓜切块。 (3)先将生苡仁、芡实、排骨放入瓦煲用[[中火]]煮1小时左右,然后放入冬瓜再煮半小时,加入[[食盐]],调味即可饮用。 [功效][[健脾]]利湿。 [适应范围]用于宫颈癌证属[[湿毒]]内阻,局部有溃疡或[[坏死]],渗流[[黄臭]]液体,小腹坠胀,进食减少者。其他[[恶性肿瘤]]证属湿毒内阻者亦可使用。 [注意事项]本方以健脾利湿为主,若久病体质极度[[虚寒]],[[大便]][[溏]]泻者慎用。 3.龟苓汤 [用料]金钱龟1只,鲜土茯苓250克,生苡仁50克,[[生姜]]三片。 [制作] (1)将金钱龟煮死或杀死后去肠杂洗净,斩块。 (2)土茯苓、生苡仁洗净切块,然后把全部用料一起放入瓦煲内,加清水2000毫升,武火煮沸后,文火煮2小时,调味即可饮用。 [功效]健脾利湿,[[解毒]]抗癌。 [适应范围]用于中晚期宫颈癌,证见体质虚弱,形体[[消瘦]],进食减少,[[舌淡]]边有齿印,苔白腻,脉细滑。其他恶性肿瘤证属[[脾虚]][[湿阻]]者亦可应用。 [注意事项]若无鲜土茯苓可用干品60克代用。 4.[[商陆粥]] [用料][[商陆]]10克,[[粳米]]100克,[[大枣]]5枚。 [制作]]先将商陆用水煎40分钟,去渣取汁。然后加入粳米、大枣煮成粥。 [功效][[利水]][[消肿]]。 [适用范围]用于宫颈癌晚期合并[[腹水]]者。 [注意事项] (1)商陆有小毒,不可久饮。 (2)以[[空腹服]]之,不可过量。 5.[[首乌]][[生地]][[乌鸡汤]] [用料][[何首乌]]60克,生地30克,[[乌鸡]]500克,生姜五片。 [制作] (1)将乌鸡洗净斩件备用。 (2)将何首乌、生地洗净切片。 (3)把全部用料放入瓦煲内,加水适量,文火煮2小时,调味即可,饮汤食肉。 [功效][[滋阴]][[补血]]。 [适应范围]用于宫颈癌[[阴虚]]血亏,[[贫血]],恶液质,证见形体消瘦,[[面色萎黄]]无华,[[爪甲]]苍白,或[[阴道不规则出血]]者。 [注意事项] (1)本方以[[滋补]][[阴血]]为主,若有[[外感]][[发热]]者忌用。 (2)大便溏泻者忌用。 6.[[黄芪粥]] [用料][[生黄芪]]30克,生苡仁30克,红小豆15克,[[鸡内金]]9克,[[金橘]]饼2枚,[[糯米]]30克。 [制作] (1)将[[黄芪]]、生苡仁、红小豆、鸡内金、糯米分别洗净备用。 (2)先以水1000毫升煮黄芪30分钟,捞去渣,放入生苡仁,红小豆煮30分钟,再放入鸡内金和糯米,煮熟成粥,分2次早晚服用。服后嚼金橘饼1枚,每日服1次。 [功效]适用于[[癌症]]体质虚弱、[[消化不良]]的患者。若中晚期宫颈癌或术后,[[化疗]]后之患者,证见[[体倦乏力]],[[面色苍白]],[[短气]],[[纳呆]],舌淡,[[苔薄白]],脉沉细者尤为适宜。 [注意事项]本方系著名老中医[[岳美中]]自创的“[[复方黄芪]]粥”,滋补健脾之力较佳,若外感发热者慎用。 宫颈复发癌患者吃什么对身体好? 1.宫颈癌(即[[子宫颈癌]])早期对消化道功能一般影响较小,以增强患者抗病能力,提高[[免疫功能]]为主,应尽可能的补给营养物质,[[蛋白质]]、糖、脂肪、[[维生素]]等均可合理食用。 当患者[[阴道出血]]多时,应服用些补血、[[止血]]、抗癌的食品,如藕、[[薏苡仁]]、[[山楂]]、黑木耳、[[乌梅]]等。当患者[[白带]]多水样时,宜滋补,如甲鱼、鸽蛋、[[鸡肉]]等。当患者[[带下]]多粘稠,气味臭时,宜食清淡利湿之品,如薏苡仁,[[赤小豆]],[[白茅根]]等。 2.手术后,饮食调养以[[补气]]养血,生精填精之膳食,如山药、[[桂圆]]、[[桑椹]]、[[枸杞]]、[[猪肝]]、甲鱼、[[芝麻]]、驴皮胶等。 3.[[放疗]]时,饮食调养以[[养血]]滋阴为主,可食用[[牛肉]]、猪肝、[[莲藕]]、[[木耳]]、[[菠菜]]、[[芹菜]]、[[石榴]]、[[菱角]]等;若因放疗而出现[[放射性膀胱炎]]和[[放射性直肠炎]]时,则应给予[[清热利湿]],滋阴[[解毒作用]]的膳食,如[[西瓜]]、薏苡仁、赤小豆、[[荸荠]]、莲藕、菠菜等。 4.化疗时,饮食调养以健脾补肾为主,可用山药粉、苡米粥、动物肝、[[胎盘]]、[[阿胶]]、甲鱼、木耳、枸杞、莲藕,香蕉等。出现[[消化道]]反应,[[恶心]]、[[呕吐]]、[[食欲不振]]时,应以健脾和胃的膳食调治,如蔗汁、[[姜汁]]、乌梅、香蕉、金橘等。 5.宫颈癌晚期,应选高蛋白、[[高热]]量的食品,如牛奶、鸡蛋、牛肉、甲鱼、赤小豆、[[绿豆]]、鲜藕、菠菜、冬瓜、[[苹果]]等。 7.维生素[[营养不良]]。有人观察宫颈癌患者血中B-[[胡萝卜素]]低于对照组,B-胡萝卜素摄入量低为宫颈癌危险因素。另外,[[维生素C]]也与宫颈癌[[发病率]]有关,我国调查表明维生素C摄入量增加时,子宫颈癌危险降低。 8.微量元素。现已发现与[[微量元素]]铜、锌、[[硒]]有关。贵州[[肿瘤]]防治所研究发现宫颈癌、[[乳腺癌]]显著差异,现期和远期复发者[[血浆]]铜则显著高于非复发长存者和正常人。远期复发者血浆铜则显著高于非复发组。铜比值以远期复发者最高。现期组铜锌比值亦显著高于正常及非复发组。血浆铜与铜锌比值可作为诊断宫颈癌病与恶性肿瘤与预后的指标。有人调查宫颈癌患者患病与铜摄入量高有关,可能因铜有[[拮抗]]硒的作用,大剂量铜可在动物身上产生缺铠硒[[症状]]。因此,日常饮食中应注意补充维生素,适当注意补充含锌、硒元素的食物。 宫颈复发癌患者吃什么对身体不好? 忌辛辣刺激的食物,不能吸烟,饮酒,不要吃油腻,海鲜等腥发性的食物 宫颈癌由气血瘀滞,痰湿凝聚,毒热蕴结而致。用膳应禁忌肥腻甘醇、辛辣香窜,油煎烤炸等生湿、生痰、[[燥热]],易致[[出血]]的食品。 患者白带多水样时,忌食生冷、瓜果、冷食以及坚硬难消化的食物;带下多粘稠,气味臭时,忌食滋腻之品。 ==参看== *[[妇科疾病]] <seo title="宫颈复发癌,宫颈复发癌症状_什么是宫颈复发癌_宫颈复发癌的治疗方法_宫颈复发癌怎么办_医学百科" metak="宫颈复发癌,宫颈复发癌治疗方法,宫颈复发癌的原因,宫颈复发癌吃什么好,宫颈复发癌症状,宫颈复发癌诊断" metad="医学百科宫颈复发癌条目介绍什么是宫颈复发癌,宫颈复发癌有什么症状,宫颈复发癌吃什么好,如何治疗宫颈复发癌等。宫颈复发癌是指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再现。宫颈复发癌大多发生于晚期宫颈癌(包..." /> [[分类:妇科疾病]] {{底部模板-肿瘤}}
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