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子宫内膜癌
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{{头部模板-肿瘤}} '''子宫内膜癌'''(carcinoma of the endometrium),又称为'''子宫体癌'''(carcinoma of the corpus uteri)、'''宫体癌''',是[[妇科]]常见的[[恶性肿瘤]]。子宫内膜癌可发生与任何年龄,平均年龄55岁左右,发病高峰年龄为55~60岁。50%~70%在绝经后发病。在中国子宫体癌的[[发病率]],仅次于[[子宫颈癌]]及[[卵巢癌]]而居[[女性生殖器官恶性肿瘤]]的第3位。近年发病率有不断上升趋势。 [[肿瘤]]组织起源于内膜腺体者称为[[子宫内膜样腺癌]],约占子宫体癌的80%。 ==子宫内膜癌的病因== {{百科小图片|bk91d.jpg|[[子宫内膜癌]](检查[[成像]])}} 子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明。多见于[[肥胖]]、[[糖尿病]]或[[糖耐量异常]]以及[[高血压]]妇女,有人称之为子宫体癌“三联症”。多发生于未婚、未育及少育者,可能与子宫内膜接受雌激素刺激时间较长有关。家族中妇女有癌肿史者,子宫体癌发生率也增加,说明此瘤可能与遗传有关。 其危险因素有: 一、[[肥胖]] 脂肪过多将增加[[雌激素]]的储存,以及增加[[血浆]]中雄烯二酮转化为[[雌酮]]。这种游离的具有活性雌酮增加,可能是子宫内膜癌的[[致癌因子]],或促[[癌]]因子。 二、[[糖尿病]] 糖尿病病人或耐糖量不正常者,其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 三、[[高血压]] 内膜癌伴高血压者较多。 肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者,称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌[[综合征]]”。三者可能与高脂饮食有关,而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。 四、[[月经失调]] 宫内膜癌患者,[[月经紊乱]]、量多者,比正常妇女高3倍。 五、[[初潮]]早与绝经迟 12岁以前比12岁以后初潮者,宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。 六、孕产次 宫内膜癌发生于多产、未产、[[不孕症]]者较多。 七、[[多囊卵巢综合征]] 表现为不[[排卵]],而使[[子宫内膜]]处于高水平的、持续的雌激素作用之下,缺乏[[孕激素]]的调节和[[周期性]]的子宫内膜剥脱,而发生[[增生]]改变。 八、[[卵巢肿瘤]] 分泌较高水平雌激素的[[颗粒细胞癌]]、[[卵泡膜]][[细胞瘤]]等,可致[[月经不调]],绝经后[[出血]]及[[子宫内膜增生]]和内膜癌。 九、[[子宫内膜不典型增生]] 可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生,可视为[[子宫内膜原位癌]]。 十、外源性雌激素 服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停药,以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低,但危险性仍继续古几年。目前,雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。 雌激素中[[雌三醇]](E3)不促使子宫内膜增生,而E2、E1、[[乙炔雌二醇]]或[[结合雌激素]]则易促使内膜增生,有增加子宫内膜癌变的危险。 ==子宫内膜癌的病理== ===大体病理类型 === (一)弥漫型:病变可累及全部或大部内膜。其早期与增生的子宫内膜不易区别。然而仔细检查癌肿部位,仍有一些特征,与正常的子宫内膜之间有界限可辨认,即癌肿的粘膜增厚、粗糙并有大小不规则的[[息肉]]样突起,而良性的子宫内膜增生则较软,表面光滑。恶性的息肉样突起体积较大,硬、脆,表面有表浅[[溃疡]],病变[[晚期]]有溃疡及[[坏死]],累及整个子宫内膜;少数病例甚至可蔓延并侵入[[子宫颈管]]内膜或扩展到[[阴道穹]]窿。而良性息肉状增生的子宫内膜则仅局限于宫颈管内口以上,因为宫颈对引起这种子宫内膜增生的异常[[内分泌]]功能从不发生反应。 癌肿除在子宫内膜蔓延外,发展到一定阶段可向[[肌层]]侵犯,甚至[[浸润]]到[[子宫浆膜]]并可转移到[[卵巢]]、[[子宫]]旁、[[直肠]]与[[膀胱]]等。晚期[[肿瘤]]表面坏死、溃疡,常[[继发感染]]。 (二)局限型<b>:</b>较少见。癌肿的范围局限,仅累及一部分子宫内膜,外观则与弥漫型相同。表面的[[癌变]]范围不大,而往深部侵犯肌层,致使[[子宫体]]增大或坏死[[感染]]形成宫壁溃疡,甚至穿通。晚期同样有周围侵蚀或转移。 局限型可表现为息肉状或莱花状、[[结节]]状。前者多见早期病例,后者多见于晚期病例,常伴肌层浸润。局限型肿瘤多位于宫底部或宫角部。息肉状癌颇似普通的良性[[子宫内膜息肉]],但又和柔软而覆有平滑粘膜的一般良性内膜息肉不同;癌肿的息肉状[[赘生物]]体积可较大,质脆,表面常有坏死等。有时息肉状癌很小,但已全部为恶性组织,且已务深部发展或侵犯肌层。有时息肉型癌肿数目不多,可能在作[[诊断性刮宫]]时全部刮除,以致使切除子宫[[标本]]中找不到癌瘤的痕迹。当然也应注意有无诊刮[[时标]]本调错的可能性,有可疑时应进行校对复查,以防漏掉真正的患者。 (三)息肉型:子宫内膜癌好发于子宫角,且常见于绝经后。 ===显微镜检=== (1)[[腺癌]](adenocarcinoma):约占80%~90%。镜下见内膜腺体增多,大小不一,排列紊乱,呈明显背靠背现象。[[上皮]]有时呈乳头状,向宫腔内突出形成继发腺体,呈腺套腺现象。癌细胞较大、不规则,核大呈多形性改变、深染,[[细胞浆]]少,分裂相多,间质少伴炎性细胞浸润。[[分化]]差的腺癌则见腺体少,结构消失,成为实性癌块。 国际[[妇产科]]协会(FIGO,1970)提出内膜癌[[组织学]]3级分类法:Ⅰ级(高度分化癌):常局限于子宫内膜,偶见单层或复层乳头状上皮,排列不整齐,间质少;Ⅱ级(中度分化癌):分化稍差,腺体轮廓欠清晰,部分为实性癌块,[[细胞]]失去极性,常见[[核分裂]]相;Ⅲ级(低度分化或[[未分化癌]]):分化极差,腺体结构消失,实性癌块为主。 (2)腺角化癌(adenoacanthoma):又称腺棘皮癌。镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性[[鳞状上皮]],可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠。 (3)鳞腺癌(adeno-squamous carcinoma):或称混合癌(mixed carcinoma),癌组织中有腺癌和[[鳞癌]]两种成分。 (4)[[透明细胞]]癌(clear cell carcinoma):肿瘤呈管状结构,镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管,内衬透明的鞋钉状细胞,表现为胞浆稀少,核大并突入腔内,间质中有[[胶原纤维]]。 ==子宫内膜癌的临床表现== ===子宫内膜癌的症状=== 极早期患者可无明显症状,仅在普查或其他原因作[[妇科检查]]时偶然发现。一旦出现症状,则多表现为: (一)[[子宫出血]]:绝经期前后的[[不规则阴道出血]]是子宫内膜癌的主要症状,常为少量至中等量出血,很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调,不及时就诊,即使医生亦往往疏忽。个别也有[[月经周期]]延迟者,但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性[[阴道出血]]。子宫内膜癌患者一般无[[接触性出血]]。晚期出血中可杂有烂肉样组织。 (二)[[阴道]]排液:因腺癌生长于宫腔内,感染机会较[[宫颈癌]]少,故在初期可能仅有少量血性[[白带]],但后斯发生感染、坏死,则有大量[[恶臭]]的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔[[积脓]],引起[[发烧]]、[[腹痛]]、[[白细胞增多]]。一般情况也迅速恶化。 (三)疼痛:由于癌肿及其出血与排液的瘀积,刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛,约占10~46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透[[浆膜]]或侵蚀宫旁[[结缔组织]]、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛,往往呈顽固性和进行性加重;且多从腰骶部、下腹向[[大腿]]及膝放射。 (四)其他:晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧[[下肢]][[肿痛]],或压迫[[输尿管]]引起该侧[[肾盂]]输尿管积水或致[[肾脏]][[萎缩]];或出现[[贫血]]、[[消瘦]]、[[发热]]、恶液质等[[全身衰竭]]表现。 子宫内膜癌发生年龄较晚,合并[[妊娠]]似不可能,但文献曾有个别合并妊娠或[[输卵管妊娠]]的病例报道。 ===子宫内膜癌患者体征=== (一)全身表现:相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、[[食欲减退]]、发热等,出现[[恶病质]]。 (二)妇科检查所见:早期[[盆腔]][[生殖器]]官多无明显变化,子宫正常者占40%左右,合并[[肌瘤]]或病变至晚期,则子宫增大。绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬,尤应提高警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而[[触诊]]不清,不必坚持非要查明,因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的[[子宫颈]]多无病变可见。只是在晚期侵犯子宫颈时,可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润系宫颈受累后所致。 (三)转移病灶:晚期患者可于[[腹股沟]]处触及肿大变硬或融全成块的[[淋巴结]],或有肺、肝等处转移体征。 ==子宫内膜癌的检查== ===病史=== 子宫内膜癌患者多为老年妇女,绝经期延迟,或[[月经不规则]];常为[[不孕]]或产次不多,合并肥胖、高血压、糖尿病;若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。对年轻患者有不规则阴道流血者,也要慎重弄清其原因,尤其经过治疗而无效者也应做诊刮。阴道排液及腹痛已是晚期症状。 ===临床检查=== 早期一般妇科检查多无所发现,子宫体不大,宫颈光滑,附件也无异常。[[疾病]]的晚期则子宫大于相应年龄,有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐崩的癌组织;有的则在宫颈口已可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与[[子宫肌瘤]]同时存在,所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。 ===细胞学检查=== 子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈 癌低,其原因:①柱状[[上皮细胞]]不经常脱落;②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解,变性,不易首席认;③有时颈管狭窄[[闭锁]],,脱落细胞难于达到阴道。为了提高阳性诊断率,不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进,加上诊断技术水平的提高,子宫呐膜癌的阳性诊断率也大大提高。 ===B超检查=== [[子宫超声检查]]对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义,其诊断符合率达79.3~81.82%。有报道,对45岁以上病人检查,并与宫腔镜检及活检对照,[[超声]]的准确率约为87%。另外,谢阳桂等行B超检查参照UICC分期方法,根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况,与手术探查和病理对照,其分期符合率达92.9%。B超为检查对患者无创作性及[[放射性]]损害,故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面,有一定参考价值。 ===诊断性刮宫=== 刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌,还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌,而按一般子宫切除处理,显然不妥;若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理,也非所宜。但[[镜检]]并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要作分段诊刮。先用小[[刮匙]]刮取宫颈管内组织,再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织,分别瓶装标明,送作病理检查。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深,将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者;或子宫内膜癌垂入颈管,误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管;或原为宫颈管癌,癌组织过多,当小刮匙进入宫腔时,带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚,皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。 ===宫腔镜检查=== 由于[[纤维]]光源的应用及膨宫剂的改时,这种很早停滞的技术近年再度发展。CO2气体膨宫,视野清晰,要备有流量计装置下,使用很安全。宫腔镜不仅可观察宫腔,而且又能观察颈管,尤其是显微宫腔,而且又能观察颈管,尤其是显微宫腔镜的应用,观察能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜,不需膨宫使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性,是外生型或内生型,及宫颈管有否受累等;对可疑病变行活检,有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%,子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检则准确率呆达100%。镜检时注意防止出血,感染、[[穿孔]]等[[并发症]]。 ===腹膜后淋巴造影=== 可明确盆腔及[[主动脉旁淋巴结]]有否转移,以利于决定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期,盆腔淋巴[[结阳]]性率分别为10.6%和36.5%。 ===CT扫描图象与磁共振成象=== 电子计算机体层扫描(CT)与磁共振成象(MRI)CT对内膜癌诊断有一定价值,CT扫描图象清晰,组织细微结构可准确描出,对肿瘤大小、范围,CT可准确测出,子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定[[子宫肿瘤]]向周围结缔组织、盆腔与[[腹主动脉]]旁淋巴结及盆壁、腹膜转移结节等。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。NRI是三维扫描,优于CT*二维扫描),对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度,即表现为呈不规则的[[高信号]]的子宫内膜增厚区,向子宫肌层之间的连接区的低信号的消失。MRI诊断总的准确率为88%,它能准确判断肌层受侵程度(放疗后者不准),从而较准确估计肿瘤分期。对盆腔较小转移灶及淋巴结转移,MRI诊断尚不理想。 CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点,但诊断准确率并不比B超高,而且费用均较昂贵,增加患者经济负担,一般而言,通过细胞学、B超检查,而后行诊断性刮宫病理检查,绝大多数患者可双得到明确诊断。 ===鉴别诊断=== 子宫内膜癌按上述步骤诊断,一般并不困难,但有时也可与其他疾病混淆,以至延误诊断。应与以下情况鉴别: ====绝经后出血==== 首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血[[中恶]]性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道,40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60~80%,70年代隆至25~40%,80年代又降至6~7%。国内苏应宽等报道,60年代恶性疾病占76.2%,内膜癌占恶性病12.9%.80年代末,黄荷凤等报道,恶性[[病症]]占22.7%,而内膜癌占恶性病例的45.5%,宫颈癌占43.6%。郑英等报道,恶性疾病占24.9% (良性占73.3%),居绝经后出血的第2位。从绝经年限看,绝经5年占14%,绝经5~15年者占68.3%。可见,在恶性肿瘤中随年代的进展,子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少,出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查,查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在,如存在[[老年性阴道炎]]同时有子宫内膜癌,所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外,分段诊刮是不可缺少的诊查步骤,因为[[诊断性刮宫术]]的子宫内膜癌确诊率高达95%。国内程维雅报道,10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜,其中内膜癌占11.4%(51例),罗启东等报道为8.7%。文献报道为1.7~46.6%不等,一般均在15%以下。 ====功能失调性子宫出血==== [[更年期]]常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期妇女。[[山东省立医院]]曾不一子宫内膜癌患者,年仅26岁,[[月经过多]]3年,按[[功能性子宫出血]]治疗无效,最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2~3个月无效者,也应进行诊刮辨明情况。 ====子宫内膜不典型增生==== 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生,病理上可表现为灶性,有压扁的正常上皮,[[细胞分化]]较好,或可见鳞状上皮[[化生]],肥浆染荷花色,无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大,[[染色质]]增多,深染,细胞分化不好,核分裂多,胞浆少,常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别:①不典型增生者常常有完整的表面上皮,而腺癌则没有,故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外,内膜腺癌常有坏死出血现象;②药物治疗反应不同,不典型增生者,用药剂量偏小即奏效较慢,持续性长,一旦停药可能很快复发;③年龄:年轻者多考虑不典型增生,挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。 ====子宫粘膜下[[骨瘤]]或内膜息肉==== 多表现月经过多或[[经期延长]],或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔,分段刮宫,子宫[[碘油造影]],或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。 ====子宫颈管癌==== 与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到粘液腺体,则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出,在浸润性宫颈腺癌组织中,[[癌胚抗原]](CEA)的阳性表达率很高,因此,作CEA[[免疫]]组织染色,有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。 ====原发性输卵管癌==== 阴道排液、阴道流血和下腹痛,阴道[[涂片]]可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性,宫旁可扪及肿物,有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者,可通过[[腹腔镜检查]]确诊。 ====老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓==== 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液,子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织,只见炎性浸润组织。[[子宫积脓]]常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存,鉴别时必须注意。 ==子宫内膜癌的分期== 1975年[[世界卫生组织]]提出单纯性子宫内膜腺癌的组织学分级法: Ⅰ级:为高度[[分化]]癌,常局限于[[子宫内膜]],偶见单层或复层[[乳头]]样上皮,排列不整齐,可呈块状,间质减少。 Ⅱ级:为中度分化癌,腺体轮廓欠清晰,一部分呈癌块状;细胞极向消失,[[核分裂]]常见。 Ⅲ级:为低分化癌,腺体结构消失,以癌块为主,有时须经结缔组织[[染色]]方可与[[肉瘤]]区别;成堆的癌细胞侵蚀间质并深入肌层。 Ⅳ级:为显著[[未分化癌]],癌细胞幼稚,缺乏分化或不典型分化,[[有丝分裂]]象明显。 组织学分级有显著预后意义,分级越高,预后越差。 ==子宫内膜癌的治疗== 子宫内膜癌的治疗原则,应根据临床分期、癌细胞的分化程度,患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌,对[[放射治疗]]不敏感,故治疗以手术为主,其他尚有放疗、[[化疗]]及其他药物等综合治疗。 ===手术治疗=== 治疗子宫体癌的主要方法,应根据临床分期来决定手术范围,行[[全子宫切除术]]或如广泛性子宫切除及盆[[腹腔淋巴清扫术]]。 Bickenbach(1967)已有定论,单纯手术治疗效果优于单纯放疗,其5年治愈率,手术治疗比放疗高出20%。据国内张惜阴等对内膜癌远期随访516例观察单纯手术的健存率为72%,术前放疗加手术者为60%。观察5、10、15、20年的[[生存率]]分别为85.9%~88.8%、82.5%~85.8%、81.4%~84.8%及77.3%~81.7%。显示了手术治疗的效果。手术可明确病灶范围,正确进行临床分期,以正确决定手术范围。以往,按1982年FIGO分期,Ⅰ期者通常作[[筋膜]]外全子宫切除加[[双侧附件切除术]];Ⅱ期者则作[[广泛性子宫切除术]]加双侧[[盆腔淋巴结清扫术]]。Ⅲ、Ⅳ期者,凡有手术可能则先手术,尽量切除病灶,缩小瘤体,术后辅以放疗或孕激素治疗。否则,宜先行孕激素、放疗或/及化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。 1988年FIGO的新临床分期,提示临床医师,对Ⅰ期癌中Ⅰa者,行传统的筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术,阴道宜切2cm,是适宜的手术范围。而对有肌层浸润者,尤深肌层浸润者,扩大手术范围,按传统的Ⅱ期手术,施行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。控查[[主动脉]]有否肿大的淋巴结,有则行主动旁淋巴结活检,抑/或常规主动脉旁淋巴结清扫术。对Ⅱ期及Ⅲ期也应按前述手术范围施行广泛性子宫切除术加盆腔及/或主动脉旁淋巴结清扫术。Ⅳ期也要尽量行肿瘤减灭术。1972年Milton比较全子宫切除和次广泛性子宫切除(不清扫[[淋巴]])的5年生存率,前者为75.7%,后者为91.4%。提示扩大子宫切除范围(至少为次广泛性子宫切除)有助于减少术后复发率。另需注意: (一)[[腹水]]或腹腔冲洗液查找癌细胞;切开腹膜后,对有腹水者即取之行离心沉淀查找癌细胞。无腹水者,则向腹腔注入200ml生理盐水冲洗腹腔,吸出冲洗液离心沉淀 找癌细胞。凡找到癌细胞者(文献报道,Ⅰ期癌为11.4%,随肿瘤的分组升高而明显增加,如Ⅲ级者为18.1%)。除手术外,还应加其他辅助治疗。 (二)术时判断肌层浸润:对于子宫小于正常大小的Ⅰ期癌,患者因某些原因限定手术时间等,可先行子宫附件切除,切除子宫标本剖视确定有否肌层浸润。当然,有时标本难以判断者,镜下可注意以下微细改变:①癌肌层浸润的腺体为锯齿状,形状不规则,而[[基底层]]的腺体是圆而无角的;②癌浸润的腺体周围无子宫内膜间质,而基底层腺体常有内膜间质包绕;③癌浸润灶周围[[水肿]]明显。 大体标本见癌位于子宫下段者,宜按Ⅱ期手术范围进行。 (三)未准备淋巴结清扫者:常规探查盆腔及腹腔主动脉旁淋巴结,有肿大者至少应做活检,有技术条件而病人也允许时,可行淋巴结清扫术。 ===放射治疗=== 腺癌对放疗敏感度不高,单纯放疗效果不佳。但对老年患者或合并有严重[[内科]]疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时,放疗仍不失为一种有一定疗效的治疗。放疗包括腔内及体外照两种。腔内照射,目前多采用137CS、60CO等,镭已基本废弃。体外照射多用60CO直线加速器等。据国内伍毓珍等报告,腔内放疗常用子宫填塞法,其术前填塞并发症低,为1%。体外放疗可按原发灶及浸润范围,个别具体对待,如宫旁或盆腔淋巴结转移灶,可按宫颈癌术前放疗。 ===放疗加手术治疗=== 放疗与手术合并治疗,是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。有的学者认为术前加放疗能提高5年生存率,也有持否定意见者。术前加用放疗的好处是: ①可使肿瘤的体积缩小,利于手术; ②灭活癌细胞,减少手术后复发和远处转移的可能性; ③减少感染的机会。故能提高手术治愈率。因此,如有放疗投机倒把者,可考虑选用。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者,术前腔内放疗,术后还应加用体外照射。鉴于上述优点,对有放疗条件者,需术前放疗者仍以放疗加手术为宜。 对治疗后阴道转移、复发的防治问题尚有争论。大多数学者认为,放疗后再手术或手术后进行阴道放疗可降低阴道复发率。 ===孕激素治疗=== 多用于手术或放疗后复发或转移的病例,也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分,值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率,故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗。 孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制,目前认为是直接作用于[[肿瘤细胞]],使其从恶性向正常子宫内膜转化,抑制癌细胞DNA和RNA的合成,减少分裂,从而抑制癌细胞的繁殖,最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。 常用药物有:[[醋酸]][[甲孕酮]](medroxy progesterone acetate)、[[醋酸甲地孕酮]](megestrol acetate)、17-羟[[已酸孕酮]](17-OH progesterone caproate)、和18-[[甲基炔诺酮]](norgestrel)等。 甲孕酮:又名[[安宫黄体酮]]。短效可供口服;长效(depo-provera)用于注射,200~400mg,肌注,每周2次,用3~6个月,或用至12周后改维持量200mg/d。口服较少应用,通常为开始5~6周,每周至少口服3mg,以后400mg/d,长期服用。 [[甲地孕酮]]:商品名[[妇宁]]片,40~160mg/d,口服12周后,改维持量500mg,每周2次。 已酸孕酮:500mg/d,肌注,每日1次,12周后改500mg,1周2次,共6个月。 [[孕激素类]]药物治疗内膜癌的客观疗效在30~35%,持续缓解以至痊愈约90%。 孕激素类药物为非[[细胞毒性]]药物,安全性高,而[[毒性]]很少。常见的[[副反应]]有轻度水钠[[潴留]]和[[消化道]]反应,其他可有高血压、[[痤疮]]、[[乳腺]]痛等,0.6%可有过敏反应,但无1例造成死亡。对心、肝、[[肾功能]]有损害者宜慎用。 ===[[抗雌激素]]药物治疗=== [[三苯氧胺]](tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物,本身有轻微[[雄激素]]作用。它与[[雌二醇]]竞争[[雌激素受体]](ER),占据[[受体]]而起抗雌激素的作用。服本药后,肿瘤内PR上升,有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用(孕激素治疗无效)或[[怀孕]][[激素]],或与[[化疗药物]]合并应用。 剂量20mg/d,口服,数周后效果不显,可加倍应用。有报道,首次应用的负荷量为80mg/d。副反应有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[皮疹]]、[[潮热]]、[[骨髓抑制]]、[[血小板减少]]、阴道流血、高血钙等。 ===化疗=== 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者,当受体阳性时首选孕激素治疗;当受体阴性时,则更多采用化疗。无条件测定受体时,癌细胞分化良好,应选用孕激素,分化不付款不远千里选化疗。 (一)单一药物化疗:5-FU与CTX应用较多,疗效较肯定。 (二)联合药物化疗多药联合化疗取代单一化疗是近代抗癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗方案有:①ADR(37.5mg/m2)与CTX(500mg/m2)[[静脉]],疗程间隔21天,客观有效率62.5%(Muggia等,1977);②DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2),疗程间隔28天,客观有效率57.1%(Koretz等,1980);③VCR([[长春新碱]]1.5mg )、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)静脉,加5-FU500mg/m2静注2天,疗程间隔21天,客观有效率50%(Kauppila等,1980)。 联合化疗方案,更多倾向于和孕激素类药物同时应用。 ===子宫内膜癌中药治疗=== ==中医治子宫内膜癌分型== 子宫内膜癌在中医古代医籍中与“[[崩漏]]”、“五色带”、“症积”的描述相似。是由脾[[肝肾]]三脏功能失调,[[湿热]]瘀毒,蕴结[[胞宫]],或[[肝气郁结]],[[气滞血瘀]],[[经络]]阻塞,日久积于腹中所致。中医将子宫内膜癌分[[血热]]型、[[气虚]]型、[[血瘀]]型、肾虚型四型对症治疗。 ===子宫内膜癌的中药治疗原则=== (一)[[辨证]]治疗 1.子宫内膜癌病人大多存在子宫体增大,临床上首先表现为阴道不规则出血,这主要是因为[[肝郁]]气滞,血瘀不行,冲任失调。治宜[[疏肝]][[解郁]]、[[行气散结]],[[化瘀]]止血。方选香棱桂苓丸加减 2.子宫内膜癌病人晚期以腹痛、带下量多为主要症状,这主要是因为[[肝肾阴虚]],瘀毒内结,[[带脉]]失约。治宜[[滋阴清热]],[[除湿]]止带,化瘀止痛。方选清经汤加减。 (二)辨证分型治疗 1.证候:阴道不规则出血,色黯红,有[[血块]],量多,带下赤白相同,质粘碉,气味腥臭,小腹胀痛,胸胀[[痞满]],心烦[[口干]],[[小便短赤]],[[大便秘结]],舌质绛,[[舌苔黄]],脉弦数。 治法:疏肝散结,清热解毒。方药:[[桂枝茯苓丸]]加减。 2.[[脾虚]]型 证候:阴道不规则流血,色淡质稀,带下赤白相间,粘腻稀薄似淘米泔水,腥臭难闻,伴腰酸神疲,心悸[[气短]],下腹坠痛,[[纳呆]],[[多梦]],大便溏,舌质淡红,[[舌苔白腻]],脉沉细。 治法:[[健脾益气]],利湿止带。方药:[[完带汤]]加减。 ===中医分型治疗子宫内膜癌=== <b>1.血热型主证:</b>这一类型的子宫内膜癌患者会出现阴道突然大出血或出血淋漓不断,胸胁胀满,[[心烦]]易怒,[[舌红]]苔薄黄,[[脉弦]]数。 [[治则]]:[[平肝]][[清热]],佐以[[止血]]。 方药:[[丹栀逍遥散]]加减。 [[柴胡]],[[白术]],[[当归]],[[白芍]],[[茯苓]],[[薄荷]],[[丹皮]],[[山栀]],[[益母草]],[[血余炭]],[[甘草]]。 <b>2.气虚型主证:</b>暴崩下血或淋漓不净,色淡质清,[[面色苍白]],肢倦神疲,[[气短懒言]]。舌质淡或舌边有齿印,苔薄润,[[脉缓]]弱[[无力]]。 治则:[[益气健脾]],固摄止血。 治疗气虚型子宫内膜癌的方药:益元煎加减。 [[人参]],[[黄芪]],灸甘草,白术,[[升麻]],[[艾叶]],[[阿胶]](烊化)。 <b>3.血瘀型主证:</b>时崩时止,淋漓不净,或突然量多,夹有瘀块,[[少腹]]疼痛拒按。舌质紫黯,或边有瘐点,苔薄,脉沉涩或弦细。 治则:[[活血行瘀]],[[理气]]止痛。 治疗血瘀型子宫内膜癌的方药:[[血府逐瘀汤]]加减。 [[桃仁]],红花,当归,[[生地]],[[川芎]],[[赤芍]],柴胡,[[延胡]],没药,甘草。 <b>4.肾虚型主证:</b>阴道出血,量多少不一,色鲜红,[[头晕目眩]],[[耳鸣]][[心悸]],[[五心烦热]],两颧红赤,[[腰膝酸软]]。[[舌红少苔]],[[脉细数]]。 治则:[[育阴]]滋肾,固冲止血。 治疗这一类型的子宫内膜癌患者常用方[[左归丸]]加减。 [[熟地]],[[淮山药]],[[山茱萸]],[[菟丝子]],[[枸杞子]],[[鹿角胶]],(烊化),[[女贞子]],[[旱莲草]],[[仙鹤草]],血余炭,[[棕榈炭]]。 对子宫内膜癌的治疗原则是扶正与[[祛邪]]并用。早期以[[清热利湿]],[[行气活血]],兼以[[扶正固本]]调理脾肝肾三脏,固护冲任;晚期宜扶正为主,兼祛邪抑瘤,改变患者的虚弱状态,更可以零毒抑瘤为主,诱导细胞的分化和[[凋亡]],使抑瘤而不伤正。总之,治疗时当根据[[邪正]]盛衰的轻重,权衡扶正与祛邪的用药比例。 ==子宫内膜癌术后饮食注意事项== (1)宜吃蓟菜、[[甜瓜]]、菱、薏米、[[薜荔]]果、[[乌梅]]、[[牛蒡]]菜、[[牡蛎]]、甲鱼、[[海马]]。 (2)出血宜吃鱼翅、海参、鲛鱼、黑木耳、香菇、[[蘑菇]]、[[淡菜]]、[[蚕豆]]。 (3)水肿宜吃鲟鱼、[[石莼]]、赤豆、[[玉蜀黍]]、[[鲤鱼]]、鲮鱼、[[泥鳅]]、蛤、胰鱼、鸭肉、[[莴苣]]、[[椰子浆]]。 (4)[[腰痛]]宜吃[[莲子]]、[[核桃]]肉、薏米、[[韭菜]]、梅子、[[栗子]]、芋艿、甲鱼、海蜇、[[蜂乳]]、鲎、[[梭子蟹]]。 (5)白带多宜吃乌贼、淡菜、[[文蛤]]、蛏子、牡蛎、龟、海蜇、[[羊胰]]、雀、[[豇豆]]、[[白果]]、[[胡桃]]、莲子、[[芡实]]、[[芹菜]]。 (6)防治化疗、放疗[[副作用]]的食物:[[豆腐]]、[[猪肝]]、[[青鱼]]、[[鲫鱼]]、墨鱼、鸭、[[牛肉]]、田鸡、[[山楂]]、乌梅、[[绿豆]]、[[无花果]]。 <b>另外还需注意以下几点,以免术后复发:</b> 1、饮食宜清淡,不食[[羊肉]]、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。 2、忌食[[辣椒]]、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。 3、禁食[[桂圆]]、红枣、阿胶、[[蜂王浆]]等热性、[[凝血]]性和含激素成分的食品。 4、多食瘦肉、[[鸡肉]]、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、[[白鱼]]、白菜、[[芦笋]]、芹菜、[[菠菜]]、[[黄瓜]]、[[冬瓜]]、 香菇、豆腐、海带、[[紫菜]]、水果等。 5、饮食定时定量,不能暴饮暴食。 6、坚持低脂肪饮食,多吃瘦肉、鸡蛋、绿色[[蔬菜]]、水果等。 7、多吃五谷杂粮如玉米、豆类等。 8、常吃富有营养的干果类食物,如花生、[[芝麻]]、[[瓜子]]等。 9、忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。 ==子宫内膜癌预后== 子宫内膜癌的预后较佳。其预后与肿瘤临床期别、病理类型、组织分段经和肌层浸润程度、治疗的充分与否,及期淋巴结有否转移、腹腔有无癌细胞、癌肿ER、PR水平高低,甚至患者年龄等因素有关。而且,有关因素是相互关联的。 [[分类:疾病]][[分类:妇科]][[分类:肿瘤]][[分类:癌症]] ==参看== *[[子宫癌]] *[[宫颈癌]] *[[家庭诊疗/子宫癌|《默克家庭诊疗手册》- 子宫癌]] *[[医疗康复/子宫内膜癌|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 子宫内膜癌]] *[[妇产科学/子宫体癌|《妇产科学》- 子宫体癌]] {{底部模板-肿瘤}}
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