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妊娠性心肌梗死
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[[妊娠性心肌梗死]]是一种罕见的[[妊娠]][[并发症]]。国内报道甚少。这类[[心肌梗死]]不同于其他种类的心肌梗死,因为它不仅危及孕妇的生命,同时还给[[胎儿]]造成威胁。 ==妊娠性心肌梗死的病因== (一)发病原因 1.有家族[[遗传因素]] 60岁以前[[心肌梗死]]的阳性家族史,如[[高血脂]]、[[高血压]]、[[糖尿病]]的阳性家族史。 2.[[疾病]]因素 [[脂质]][[代谢异常]]的各种[[病症]],如持续或难治性高血压、糖尿病。 3.不良因素 吸烟、酗酒、吸毒。 4.环境因素 情绪不稳定和生活[[紧张]]者。 5.与[[妊娠]]有关的疾病因素 [[妊娠子痫]]、[[妊娠合并糖尿病]];妊娠[[血栓栓塞]][[并发症]](发生于[[血栓]]静脉炎、[[心肌炎]]、慢性[[心房纤颤]]、[[房室传导阻滞]]、[[细菌性心内膜炎]]、[[原发性]][[心肌病]]等基础上)。 6.与女性[[内分泌]]有关因素 女性[[激素]]分泌不足、[[闭经]]或人工[[绝经]]、长期口服避孕药物。 7.其他因素 先天性异常,例如[[冠状动脉]]起源异常和[[主动脉瓣狭窄]],[[冠状动脉炎]]、[[肥厚型心肌病]]、[[血管痉挛]]等。 据国外报道,妊娠并发心肌梗死病人[[冠状动脉造影]]常常正常。推测可能由于[[痉挛]]或局部[[血栓形成]]使冠脉血流减少所致。引起痉挛的原因不清,考虑可能与妊娠并发高血压,或用[[催产素]]等药物有关。还有[[妊娠期]]或产后冠状动脉夹层分离也是一种常见的原因。 (二)发病机制 1.妊娠心肌梗死的[[病理]] 妊娠心肌梗死[[病理学]]改变仍以[[冠状动脉闭塞]]为主,而冠状动脉的闭塞多是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的。关于[[心脏性猝死]]的病理研究有以下四个重要发现:①妇女[[猝死]]中很大一部分人并非由[[动脉硬化]]性[[心脏病]]所致;②猝死妇女[[冠状动脉狭窄]]的程度和男性相似;③与同龄的男性相比,死于其他原因妇女的动脉硬化程度要轻一些,④急性病理改变如血栓形成发生的机会在两性均相似。 妊娠心肌梗死的主要病理改变有以下几个方面。 (1)冠状动脉粥样硬化严重程度。 (2)冠状动脉[[血管]]急性病理学改变(包括血栓形成,冠状动脉血栓[[栓塞]],斑块[[内出血]])。 (3)冠状动脉血管痉挛。 (4)心肌病理改变([[缺血]]、损伤,[[坏死]])。 (5)[[心脏肥大]]。 (6)非冠状动脉粥样硬化的疾病所致心肌梗死的病理改变。 值得一提的是妊娠心肌梗死患者[[血管造影]]冠状动脉可能是正常的,近10年来,许多资料有充分的证据表明,此类病患者的病理机制是由[[冠状动脉痉挛]]所致。临床上给这类患者使用[[麦角碱]]时,常常可以诱发冠状动脉痉挛而再现心肌梗死[[临床表现]]。这种情况在许多文献中的名称混乱,因而有的把此症称为[[X综合征]],冠脉痉挛(CAS),[[变异性]][[心绞痛]]、血管痉挛性[[心脏]][[综合征]]、[[心绞痛综合征]]等,但是妊娠心肌梗死与其决然不同,只不过在病因、病理上可能同属冠状动脉痉挛原因之故。 2.妊娠心肌梗死的病理生理 妊娠心肌梗死是妊娠时非[[产科]]情况造成母婴死亡的一个重要病因,因为正常妊娠过程本身就可带来许多显著的[[生理]]变化,特别是在[[分娩]]时又进一步加剧这一变化。妊娠期的某些生理改变主要包括以下几方面。 (1)血流动力学改变: ①妊娠时血流动力学改变:血流动力学改变包括[[血容量]],心排量、心搏量、心率、脉压、氧耗量。这些改变直接或间接地影响到[[心肌]]灌注和心肌氧的供需平衡。[[心肌缺血]]和损伤是局部心肌氧需超过氧供时发生,如果这种供需失衡持续时间延长,心肌受累的面积必然增加,则可发生[[心肌细胞]]死亡或心肌梗死。 心肌的耗氧量是与心率、心肌收缩力、[[后负荷]](血管阻力和[[血压]])的增加呈正比。心肌氧供主要通过供血中[[血红蛋白]]含量和心肌[[血流量]]来确定的。 心肌灌注主要发生在[[舒张]]期;心肌[[灌注压]]相当于[[舒张压]]减去特有的[[心室]][[前负荷]]压。因此,包括[[左心室]][[梗死]]在内的许多心肌梗死,一般通过舒张压减去肺[[毛细血管]]楔嵌压(PC-WP)就能计算出心肌灌注压。因此对任何在进展中心肌缺血,尤其是患心肌梗死的妊娠妇女,应该尽最大限度增加氧供,并有效地降低氧耗量。 妊娠时血容量和心排血量改变最为主要。末梢[[肾小管]]在[[醛固酮]]的影响下,血容量增加到50%,与此同时,[[红细胞]]聚集率增加(约18%~25%)。正常单胎妊娠中,血容量和心排血量均增加40%~50%,[[多胎妊娠]]增加到60%~70%。当平均[[动脉]]压没有改变时,心率和每搏量均增加,使全身血管阻力减少。以上改变直接关系到妊娠心肌梗死的发生,因为绝大多数缺血情况都发生在妊娠第3期(9个月,每期为3个月)或[[临产]]前后。 ②分娩时的血流动力学改变:分娩时的血流动力学改变急剧而且[[变异]]很大,与分娩方式所取体位及所采用的止痛[[麻醉]]方式有关。 A.自然分娩与[[阴道]]产时的主要改变:血容量在[[子宫收缩]]时可增加300~500ml,心排血量增加30%,心率可轻度增加,不变或减慢,因此心搏量改变不一;血压增高,第一产程[[收缩压]]可增高4.7kPa(35mmHg),舒张压增高≥3.3kPa(25mmHg),进入第二产程时再逐步上升,在子宫收缩前5~8s开始上升,松解时恢复原状,[[外周阻力]]改变较小。 B.剖宫产时的改变:手术直接对血流动力学改变不明显,仅在[[胎儿]]与[[胎盘]]取出时心排血量增加25%,心率无明显改变。 C.产后血流动力学改变:产后血流动力学改变主要受[[失血]]量的影响,阴道分娩时的失血量平均为500ml,剖宫产约1000ml,但一般无不良影响。其次产后早期大部分产妇有心动过缓(平均降低4~17次/min)、心排血量增加10%~80% (收缩[[子宫]]自体[[输血]]及[[细胞]]外液吸收)可持续几天至几周(根据[[肾功能]]而定)。 (2)[[血液]]流变学改变: ①血流缓慢: A.胀大子宫压迫直接影响血液回流:卧位时直接压迫[[下腔静脉]],使回心血量减少、减慢。 B.[[盆腔]]血管高度扩张:血流缓慢,大量血液从[[子宫静脉]]注入[[髂内静脉]],故在一定程度上对[[股静脉]]血回流产生阻力。妊娠晚期,[[静脉血]]流减慢一半,同时[[静脉]]压升高约1.3kPa(10mmHg)。 ②血液处于[[高凝状态]]: A.[[凝血因子]]较非孕期增加:[[纤维蛋白原]]凝血因子Ⅶ、Ⅷ以及其他[[维生素K]]依赖性因子,均有所增加,尤其在妊娠晚期这些改变明显。 B.妊娠合并高血压症患者常有血液浓缩,血容量不足,全血及[[血浆]]黏稠度增加,同时多伴有[[高脂血症]],特别是三酰甘油与LDL含量明显增加,而HDL含量降低。 以上特点主要为妊娠期血液流变学高切变改变,使血液处于高凝高黏状态,这种情况不仅影响心肌[[微循环]]灌注,而且当血管内有损伤时易于发生血栓栓塞,据统计妊娠期比非妊娠血栓形成的机会高5倍。 妊娠期血栓形成也是妊娠心肌梗死的一个主要的病理生理基础。 ==妊娠性心肌梗死的症状== [[妊娠]][[心肌梗死]]的[[临床表现]]对于诊断来说具有十分重要的参考及诊断价值。妊娠心肌梗死有以下主要的临床表现。 1.[[妊娠期胸痛]] [[妊娠期]]出现的[[胸痛]],多数以[[心前区疼痛]]或[[心绞痛]]为临床表现,在临床上往往容易把这种[[疼痛]]与[[食管]]和(或)[[消化道]](胃酸刺激、[[幽门痉挛]]、[[溃疡病]])病变所致的“[[烧心]]”相混淆。因此,临床上对妊娠期出现胸痛或心绞痛应当进行甄别,特别是伴有出汗、全身发紧,或经一般处理后胸痛持续性进行性加重的急症患者,应当高度怀疑妊娠心肌梗死。 2.可能与正常妊娠[[生理]]变化相似的[[症状]]和[[体征]] 妊娠心肌梗死由于[[梗死]][[心肌]]损伤数量和部位的关系,在临床观察到的症状和[[物理]]检查中可以发现许多可能与正常妊娠时相似的症状和体征,需要加以鉴别。 (1)症状:活动[[耐受性降低]],[[呼吸困难]]。 (2)体征:周围性[[水肿]],[[颈静脉怒张]],[[心尖搏动]]异位。 (3)[[心脏听诊]]:分裂的第1和第2[[心音]]增量,第3心音(S3)奔马律,[[胸骨]]左缘的喷射性杂音,连续性杂音(来自[[乳房]][[静脉]]杂音),非[[病理]]性的[[舒张]]期杂音已达10%。 根据以上症状体征,应定期观察[[心电图]]和心肌酶的动态演变有助于早期诊断,及时治疗,但应注意以下几点。 1.正常妊娠时常有T波倒置。5%的孕妇,Ⅲ导[[联可]]有病理性Q波,V2导联R/S比率增大。这与妊娠时[[横膈]]抬高,[[心脏]]位置改变有关。 2.[[妊娠毒血症]]时,[[谷草转氨酶]]([[AST]])的活性亦可增高。 3.分娩时,依[[分娩]]方式的不同,[[CKP]]-MB也可有不同程度的升高,剖宫产时升高幅度大于正常生产。 ==妊娠性心肌梗死的诊断== ===妊娠性心肌梗死的检查化验=== 1.[[血清]][[心肌]]酶学增高 可出现显著增高的[[CK]]、CK-MB、[[谷草转氨酶]]、[[乳酸脱氢酶]]等异常改变,主要以CK[[同工酶]](CK-MB)的活性增高为主。 2.[[血沉增快]]。 3.患者可能有[[血脂]]、[[血糖]]的浓度增高。 1.[[胸部]]X线 左心缘变直,[[心脏]]位置抬高,明显的[[血管]]影。 2.[[心电图]] 电轴左偏,非特异性ST和T波改变。可有心肌[[梗死]]的典型图型或显示[[急性心肌缺血]]及[[坏死]]的一系列心电图演变过程。 3.心肌闪烁图及一些现代辅助检查诊断对[[妊娠]][[心肌梗死]]的诊断均有帮助。 ===妊娠性心肌梗死的鉴别诊断=== 1.与[[妊娠]]过程中[[胸痛]]或[[心绞痛]]的鉴别 妊娠过程中出现持续性、逐渐加重的胸痛时,此时还伴有出汗、[[胸部]]“发紧”感及“[[烧心]]”感,经治疗不能缓解时应该高度怀疑[[心肌梗死]]之可能。 妊娠过程中出现胸痛,应该及时排除[[消化道病变]],例如胃酸过高、[[幽门痉挛]]引起的“烧心”感,以及妊娠晚期腹压增高造成的[[膈疝]]等导致发作性胸痛等病变。 当然也有必要与“[[X综合征]]”、“[[变异性]]心绞痛”、“[[心血管]][[痉挛]][[综合征]]”引起发作性胸痛相鉴别。 2.与妊娠中出现某些临床[[症状]]及[[体征]]的鉴别 当[[妊娠期]]孕妇出现[[颈静脉怒张]]、出汗、[[面色苍白]]、[[四肢湿冷]],或伴发其他症状,如[[心动过缓]]、[[低血压]]、[[心律失常]]时,特别是伴有胸痛的患者,应该想到本病的可能。此时需要与某些[[心脏病]]引起的[[心衰]]及其他[[合并症]]相鉴别。 3.妊娠心肌梗死的[[心电图]]鉴别 是诊断妊娠心肌梗死最方便易行的方法。但是在阅读和评价心电图时应当注意正常妊娠时的[[生理]]性Q波与T正常妊娠期因[[横膈]]升高,[[心脏]]位置改变,可能出现QⅢ 及T波倒置,在妊娠后期较多见。QⅢ约占正常孕妇的5%,TV4倒置约占8%,这些并非由[[心肌病]]变所致。国内张国芬报道妊娠中可出现较深QⅢ,倒置的TV3及电轴向左偏移的现象。另外,妊娠期易患功能性心律失常,主要为期前收缩与室上性[[阵发性心动过速]],在诊断时应加以鉴别。 妊娠心肌梗死的心电图改变是一系列的QRS-ST-T演变过程,因此在临床上应与正常妊娠时的心电图变化进行甄别。 4.妊娠心肌梗死[[血清酶]]学变化的诊断与鉴别 妊娠心肌梗死血清酶学诊断应该注意以下几点。 (1)妊娠期和[[产褥期]]G0T活性升高有助于心肌梗死的诊断:但在[[妊娠中毒]]症时此[[酶活性]]也增高,表明对[[先兆子痫]]与[[高血压]]或早性[[肾病]]的鉴别诊断有帮助,因后二者无合并妊娠。 (2)[[CK]]-MB活性增高具有敏感的诊断价值:但是在[[分娩]]时,由于分娩的方式不同,CK-MB活性水平升高也有不同,剖宫产与[[阴道]]产相比,CK-MB活性要高一些。 (3)其他酶的检测也有助于心肌梗死的诊断。 ==妊娠性心肌梗死的并发症== 目前尚无相关报道。 ==妊娠性心肌梗死的预防和治疗方法== 准备[[怀孕]]前应该做相关的[[心脏]]检查,特别是有家族史的,酗酒或是[[肥胖]]的女性。 ===妊娠性心肌梗死的西医治疗=== (一)治疗 1.对高危病人必要时可在早期进行[[溶栓]]治疗 (1)[[利尿药]]原则上可以用,但应注意[[胎儿]]体内低钾低钠,宜小剂量短期应用。 (2)抗凝剂一般不用:[[肝素]]可导致1/3的患儿[[早产]]或宫内死亡,但不影响胎儿发育,也不自乳汁分泌。 (3)[[洋地黄]]药物的应用:可诱发[[子宫收缩]],在[[妊娠]]初期(1~3月)有诱发[[流产]]的可能性。小剂量[[地高辛]]是安全的。 (4)[[抗心律失常药]]物:一般不用,除非必须,因所有抗心律失常药物均可通过[[胎盘]]及乳汁分泌。 (5)β阻滞药对妊娠来说是安全的药物,可根据病情,小量应用。 (6)对那些虽经充分的[[内科]]治疗仍有急性[[缺血]]或血流力学不稳定的病人应施行剖宫产。 (7)硝酸盐类和钙拮抗剂应慎用,以免[[血压]]过低,有引起[[胎儿窘迫]]的可能。 (8)大剂量肠溶[[阿司匹林]]有引起[[新生儿]]和母亲[[出血]]的可能但必要时可用小剂量的阿司匹林。 (9)对孕早期出现顽固性缺血和[[心衰]]的病人应终止妊娠。 (10)药物无效者可作经皮冠状[[动脉]]成形术或[[冠状动脉搭桥术]]。 (11)电除颤的应用:较安全,在妊娠各期都可应用。 2.与[[妊娠性心肌梗死]]有关事项 (1)妊娠[[心肌梗死]]在无[[并发症]]时,可以足月妊娠。 (2)如必须终止妊娠者应在[[急性心肌梗死]]发病后6周进行,以防[[心脏骤停]]的发生。 (3)终止妊娠时[[麻醉]]方式的选择:①妊娠1~6个月时选择同非妊娠者;②妊娠7~9个月时,多选择[[局部麻醉]],对[[心脏]]的影响较小。 另外,产后心肌梗死,多发生在产后10天内,[[梗死]]部位多在前壁,病因不明,诊断治疗同急性心肌梗死,应用药物上,应考虑到[[婴儿]]的用药特点。 (二)预后 Ginz综合了1922~1970年的文献,妊娠合并心肌梗死36例,连其本人观察的3例,共39例。分析结果为,[[发病率]]是1万次妊娠中有1例,[[病死率]]略低于30%;病死率最高者为[[产褥期]]患者,令人惊奇的是死亡者的年龄在35岁以下。 Salem等观察到心肌梗死发生的时间与妊娠有一定关系,他们认为产后心肌梗死多发生在初产妇女,产前心肌梗死主要发生在经产妇女,而且认为多数产后心肌梗死是穿壁性,而不是亚内膜下梗死。Grofishe和Gensini复习54例心肌梗死资料,其中45例是穿壁性的,在存活的病例中,年龄30岁或更年轻患者的病死率是43%,而在那些超过30岁的患者中病死率只有34%。心肌梗死发生在孕后3个月主要影响孕妇存活率。心肌梗死发生在妊娠第3期(9个月)的妇女中2/3患者死亡,病死率为45%。进而,在妊娠9个月患心肌梗死和患心肌梗死14天内分娩产妇死亡明显升高。 以往研究结果提示,因[[心脏病]]而死亡的妇女中约有60%是突然发生的,因而对妊娠妇女的[[猝死]]应考虑到心脏病发作,特别在[[妊娠期]]伴有[[胸痛]]的妇女突然死亡应高度警惕[[心绞痛]]或心肌梗死之可能。 ==妊娠性心肌梗死吃什么好?== [[心肌梗死]]患者的饮食禁忌 心肌梗死患者,应忌[[暴饮暴食]]和刺激性饮料。暴饮暴食会加重[[心肌]]耗氧,加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后,还易引起[[血脂]]增高,[[血液]]黏稠度增高,局部血流缓慢,[[血小板]]易于聚集[[凝血]],而诱发心肌梗死。此外,还应注意少食易产生胀气的食物,如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等,忌辛辣刺激性食物,如浓茶、白酒、[[辣椒]]、可可粉、[[咖啡]]等。 ==参看== *[[心血管内科疾病]] <seo title="妊娠性心肌梗死,妊娠性心肌梗死症状_什么是妊娠性心肌梗死_妊娠性心肌梗死的治疗方法_妊娠性心肌梗死怎么办_医学百科" metak="妊娠性心肌梗死,妊娠性心肌梗死治疗方法,妊娠性心肌梗死的原因,妊娠性心肌梗死吃什么好,妊娠性心肌梗死症状,妊娠性心肌梗死诊断" metad="医学百科妊娠性心肌梗死条目介绍什么是妊娠性心肌梗死,妊娠性心肌梗死有什么症状,妊娠性心肌梗死吃什么好,如何治疗妊娠性心肌梗死等。妊娠性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。国内报道甚少。这类心肌梗..." /> [[分类:心血管内科疾病]]
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