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妇产科学/胎盘早剥
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{{Hierarchy header}} [[妊娠]]20周后或[[分娩]]期,正常位置的[[胎盘]]在[[胎儿]]娩出前部分或全部与[[子宫]]壁剥离,称为[[胎盘早剥]]。胎盘早剥为妊娠[[晚期]]的一种严重[[并发症]],往往病急,进展快,如处理不及时,可威胁母儿生命。多见于经产妇,再次妊娠时易再发。 '''一、病因''' 胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关,但其发病机理尚未能完全阐明。 (一)[[血管病]]变 从临床观察[[胎盘早期剥离]]的病人中并发重度妊高征、慢性[[高血压]]及慢性肾脏[[疾病]],尤其已发生全身血管病变者居多。当[[底蜕膜]]螺旋[[小动脉]][[痉挛]]或硬化,引起远端[[毛细血管]][[缺血]][[坏死]]以致破裂[[出血]],[[血液]]流到底蜕膜层形成[[血肿]],便引起胎盘与子宫壁剥离。 (二)宫腔压力骤降 [[羊水过多]]破膜后大量羊[[水突]]然流出,或[[双胎妊娠]]第一胎儿娩出过快,均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。 (三)[[外伤]] [[腹部]]直接接受撞击,或粗暴的[[外倒转术]]纠正胎位时,亦可造成胎盘早剥。 (四)[[脐带]]因素 脐带过短、绕颈、绕肢体,胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。 '''二、类型及[[病理]]''' 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。如剥离面小,[[血浆]]很快凝固,临床可无[[症状]]。如果胎盘剥离面大,继续出血,则形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部分不断扩大,出血逐渐增多,当血液冲开胎盘边缘,沿[[胎膜]]与子宫壁之间向子宫颈口外流出,即为[[显性]]出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎盘与子宫壁未分离或胎儿[[头部]]已固定于[[骨盆]]入口,都能使胎盘后血液不能外流,面积聚于胎盘与子宫壁之间,即隐性出血。此时由于血液不能外流,胎盘后[[积血]]增多,[[子宫底]]也随之升高,当[[内出血]]过多时,血液仍可冲开胎盘边缘,向宫颈口外流,形成混合性出血(图94)。有时出血穿破[[羊膜]]溢入[[羊水]]中,使羊水变成血性。 胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘子宫壁之间,压力逐渐增大而使之侵入[[子宫肌层]],引起[[肌纤维]]分离,还可断裂、变性。血液侵润深达[[子宫浆膜]]层时,子宫表面出现紫色[[瘀斑]],尤其在胎盘附着处特别显著,称为子宫胎盘[[卒中]]。更严重时,血液可从子宫[[壁层]]渗入阔韧带以及[[输卵管系膜]]等处,甚至可能经[[输卵管]]流入腹腔。 {{图片|gkpde4yy.jpg|胎盘早期剥离的类型}} (1)显性出血 (2)隐性出血 (3)混合性出血 图94 胎盘早期剥离的类型 严重的胎盘早剥往往发生[[凝血]]功能障碍,主要是由于从剥离处的胎盘[[绒毛]]和[[蜕膜]]中释放大量的组织[[凝血活酶]],进入母体循环内,激活凝血系统而发生[[播散性血管内凝血]](DIC)。胎盘早剥持续的时间越长,促凝物质陆续不断地进入母体循环内,DIC也在不停地发展,病情即随之加剧。 '''三、[[临床表现]]''' 由于胎盘早剥后出血情况的不同,患者的局部与全身表现亦有轻重差异。 (一)轻型 以外出血为主,一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为[[阴道]]流血,出血量较多,色暗红,可伴有轻度[[腹痛]]或无明显腹痛,患者的[[贫血]]不显著。腹部检查:子宫软,[[压痛]]不明显或仅有轻度局限性压痛(胎盘早剥部)。其大小与妊娠月份相符,胎位、胎[[心音]]清楚,但如出血量较多,则胎心率可有改变。短时间内结束分娩,产后检查胎盘,可见胎盘面上有凝血块及压迹。 (二)重型 以隐性出血为主,胎盘剥离面超过1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、[[腰痛]],其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、[[呕吐]],以致出冷汗、[[面色苍白]],[[脉弱]]、[[血压]]下降等休克状态。可无[[阴道出血]]或只有少量的阴道出血,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查,子宫[[触诊]]硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最为明显,但如胎盘附着于子宫后壁,则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大,而且随着病情的发展,胎盘后血肿不断的增大,宫底也随之相应升高,压痛也更加明显。偶见宫缩,但子宫于间歇期不能很好放松,而处高张状态,因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上,胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。 '''四、辅助检查''' (一)[[超声]]检查 重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊,对于临床表现不严重,检查不能确诊者,如有条件可作超声检查。超声声象图有下列表现:①胎盘后血肿形成时,胎盘与子宫壁间出现液性暗区,暗区常不只一处,界限不太清楚;②胎盘显示比一般增厚;③绒毛板向羊膜腔凸出;④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。 (二)化验检查 化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态,作[[血常规]]、[[血小板]]、出[[凝血时间]]及[[血纤维蛋白]]原等有关DIC化验;作[[尿常规]],了解[[肾脏]]情况。在重型胎盘早剥病人,[[尿蛋白]]常为阳性、(++)或更多。对急症病人,可采用操作简便的全[[血凝]]块观察及溶解试验估计[[纤维蛋白原]]含量,以便及早诊断是否并发[[凝血障碍]]。 '''五、诊断与鉴别诊断''' 轻型胎盘早期剥离症状不典型,诊断往往较困难,可通过病史、临床检查及超声检查与[[前置胎盘]]鉴别。重型胎盘早剥应与[[子宫破裂]]及前置胎盘鉴别。 重型胎盘早期剥离的鉴别诊断 {| class="wikitable" | | 前置胎盘 | 胎盘早剥 | 先兆子宫破裂 |- | 与发病有关因素<br /> 腹痛<br /> 阴道出血<br /> 子宫<br /> 胎位胎心<br /> 阴道检查<br /> 胎盘检查 | 经产妇多见<br /> 无腹痛<br /> 外出血,阴道出血量与全身[[失血]]症状成正比<br /> 子宫软,与妊娠月份一致<br /> 胎位清楚,胎心音一般正常<br /> 于子宫口内可触及胎盘组织<br /> 无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内 | 常伴发于妊高征或外伤史<br /> 发病急,剧烈腹痛<br /> 有内、外出血,以内出血为主,阴道出血量与全身失血症状不成正比,严重时也可出现[[血尿]]<br /> 子宫板样硬,有压痛,可比妊娠月份大<br /> 胎位不清,胎心音弱或消失<br /> 无胎盘组织触及<br /> 早剥部分有凝血块压迹 | 有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史<br /> 强烈[[子宫收缩]],烦燥不安<br /> 少量阴道出血、可出现血尿<br /> 可见病理缩复环,子宫下段有压痛<br /> 胎位尚清楚,胎儿有宫内窘迫<br /> 无胎盘组织触及<br /> 无特殊变化 |} '''六、并发症''' (一)DIC与凝血功能障碍 对胎盘早剥的病人从入院到产后都应密切观察,结合化验结果,注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现。 (二)[[产后出血]] 产后子宫收缩[[乏力]]或凝血功能障碍均可发生产后大出血。 (三)[[急性肾功能衰竭]] 失血过多,[[休克]]时间长及DIC,均可直接影响肾脏的[[血液灌流]]量。严重时可使双侧[[肾皮质]]或[[肾小管]]发生[[缺血性坏死]],临床上出现[[少尿]]或[[无尿]]以及血液化学变化等急性肾功能衰竭现象。 '''七、预防''' 加强[[产前检查]],积极预防及治疗妊高征:对合并慢性高血压、[[慢性肾炎]]等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧及[[腹部外伤]];胎位异常作外倒转术纠正胎位时,操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。 '''八、处理''' (一)纠正休克 处于休克状态者,应积极补充[[血容量]],尽量用鲜血,以补充血容量及[[凝血因子]]。 (二)及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前,由于子宫不能充分收缩,胎盘继续剥离,难以控制出血,距分娩时间越久,病情越趋严重,并发凝血功能障碍等[[合并症]]的机会也越多。因此,一旦确诊后,应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。 1.经阴道娩出 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜,使羊水徐徐流出,缩减子宫容积,压迫胎盘使之不再继续剥离,并可促进子宫收缩,诱发或加速分娩。破膜后用[[腹带]]包裹腹部,密切观察患者的血压、[[脉搏]]、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化,必要时还可以用[[静脉滴注]][[催产素]],以缩短产程。 2.剖宫产 重型胎盘早剥,尤其是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;轻型胎盘早剥,胎儿存活,但有宫内窘迫,需要抢救胎儿者;或破膜后产程无进展,产妇情况恶化(不论胎儿存亡),均应及时行[[剖宫产术]]。术中发现子宫胎盘卒中,多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后,宫缩不佳,应用大量宫缩剂,[[按摩]]子宫或/及在宫壁内注射[[子宫收缩剂]],大多数经过积极处理,宫缩好转,流血自止;若子宫仍不收缩或出血多,血液不凝,出血不能控制,则应在输入新鲜血的同时作[[子宫切除术]]。 (三)防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血,故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、[[麦角]]新硷等。如经各种措施仍未能控制出血,子宫收缩不佳,须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍,按凝血障碍处理。 (四)凝血功能障碍的处理 重点是去除病因,即终止妊娠,必要时去子宫;输新鲜血,补充凝血因子,慎用[[肝素]]。 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[胎盘早剥]] {{Hierarchy footer}}
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