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妇产科学/羊水栓塞
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{{Hierarchy header}} [[羊水]]及其中的有形成份(加上皮[[鳞屑]]、粘液、毳毛、胎粪、[[皮脂]])进入母血循环,引起[[肺栓塞]]、[[休克]]、[[凝血]]功能障碍等一系列[[症状]]的[[综合征]],称之为[[羊水栓塞]]。此征一般发生于[[分娩]]过程中,亦可发生于[[中期妊娠]]引产后。起病急,无先兆,发生率虽低,但[[死亡率]]高,总死亡率>86%,其中有25~50%在1小时内死亡。为一严重而危险的[[产科]][[并发症]],是产妇死亡主要原因之一。 '''一、病因''' (一)[[子宫]]、宫颈[[静脉]]或[[胎盘]]附着部位的[[血窦]]有裂口存在(如宫颈[[裂伤]]、[[子宫破裂]]、[[剖宫产术]]、[[前置胎盘]]、[[胎盘早剥]]、[[羊膜]]囊[[穿刺]][[引产]]等),且[[胎膜]]已破者。 (二)有引起宫内压增高,促使羊水进入母体循环的因素,如宫缩过强或[[强直]]性收缩、[[催产素]]应用不当;又如破膜后儿头下降或剖宫产急于在宫缩时取[[胎儿]],均可阻挡羊水流出,使宫内压升高,将羊水逼入母血循环。 (三)[[死胎]]在2~3周内胎膜强度减弱而渗透性增强;羊水浑浊,刺激性强;均与本征发生有一定关系。 '''二、[[病理]]改变''' 主要表现为:(一)[[肺动脉高压]]及[[肺水肿]],急性[[右心衰竭]]及[[周围循环衰竭]];(二)[[过敏性休克]];(三)低氧[[血症]];(四)[[弥散性血管内凝血]](DIC)。 当羊水中的有形成份及羊水促使[[血液凝固]]形成的[[纤维蛋白]]栓进入[[肺循环]]后,使肺[[小血管]]阻塞狭窄,同时[[迷走神经]]兴奋,引起反射性肺血管[[痉挛]]和[[支气管]]分泌亢进。肺小动脉和[[微血管]]内压突然升高,导致急性右心衰竭。[[左心房]]的回心血量显著减少,致[[左心室]]排[[血量]]亦减少引起周围循环衰竭,[[血压]]下降。加之羊水中胎粪或其它颗粒物质可能为[[致敏]]原,使羊水栓塞时发生类似[[过敏反应]]的[[寒战]]及血压迅速下降或消失。 由于肺动脉高压,灌流量减少,使[[通气]]/血流比例失调而出现[[急性呼吸衰竭]]和肺水肿,引起严重的全身低氧血症,使之全身组织和重要器官[[功能障碍]],特别是肺、脑、[[肾功能]]障碍可导致产妇迅速死亡。 羊水栓塞有50%并发DIC。因为[[妊娠期]]凝血因子增加,纤溶活性降低,本身即呈高凝状态,而羊水中富含[[凝血活酶]],一旦进入血流,可引起急性DIC,出现暂时性高凝状态,使血中[[纤维蛋白原]]下降,同时激活纤溶系统,使[[血液]]由高凝状态迅速转入纤溶状态,致血液不凝而发生严重的[[产后出血]]。 '''三、[[临床表现]]和诊断''' 早诊断,早治疗,是挽救患者的关键。但本征不易做到早诊断,故只有根据临床表现作出初步诊断后,就应立即进行抢救,在抢救的同时进一步检查以确诊。 (一)临床表现 1.休克期 多突然发生,先有一声惊叫,有的伴寒战、[[抽搐]],数秒内出现青紫、[[呼吸困难]]、[[胸闷]]、烦燥不安和[[呕吐]],短时间内进入休克状态。多数短时间内死亡,少数出现右心衰竭症状,[[右心室]]急性扩大,心律快,[[颈静脉]]怒张,肝肿大且[[压痛]]。同时出现肺水肿,患者呼吸困难,[[咳嗽]]、咯粉红色[[泡沫状痰]],双肺满布啰音。继而[[呼吸循环衰竭]]、[[昏迷]]。 2. [[出血]]期 产后有大量持续不断的[[阴道]]流血,血不凝,即使宫缩良好流血也不会停止,同时全身有广泛[[出血倾向]],[[皮肤]]、粘膜、[[呼吸道]]、[[消化道]]、泌尿道、切口[[创面]]以及穿刺部位等处广泛出血和出现[[瘀斑]]、[[瘀点]]。 3. [[肾功能衰竭]]期 出现[[少尿]]、[[无尿]]以及[[尿毒症]]症状。由于休克时间长,[[肾脏]]微血管[[栓塞]][[缺血]]而引起肾组织损害所致。 上述三个阶段有时不全出现,分娩期常以肺动脉高压为主,而产后以凝血功能障碍为主。 (二)辅助检查 1.血液沉淀试验:取上或[[下腔静脉]]的血液作沉淀试验,血液沉淀后分层,底层为[[细胞]],中层为棕黄色[[血浆]],上层为羊水碎屑。取上层物质作[[涂片]][[染色]][[镜检]],如见[[鳞状上皮]]细胞、粘液、毳毛等,即可确诊。 2. [[X线]]拍胸片:可见弥漫而散在的点片状[[浸润]]阴影,沿[[肺门]]周围分布,轻度[[肺不张]]及轻度[[心脏扩大]]。 3. [[心电图]]:提示[[右心房]]及[[心室]]扩张,[[心肌劳损]]。 4. DIC的实验诊断 三项筛选试验全部异常,即[[血小板计数]]150×10<sup>9</sup>/L以下;[[凝血酶原时间]]>15秒;纤维蛋白原在1.6g/L以下,即可做出[[弥漫性血管内凝血]]的诊断。如只有两项异常,应再做一项纤溶试验,如有异常,方可确诊。 DIC的化验检查 {| class="wikitable" | colspan="2" | 测定项目 | 正常值 | 诊断DIC异常值 | DIC时平均值 |- | rowspan="3" | 筛选试验 | [[血小板]](万/立方毫米) | 25±5 | <15 | 5.2 |- | 凝血酶原时间(秒) | 12±1 | >15 | 18 |- | 纤维蛋白原(毫克%) | 230±35 | <160 | 137 |- | rowspan="4" | 纤溶确诊试验 | [[凝血酶时间]](秒) | 20±1.6 | >25 | 27 |- | Fi试验 | <1:8 | >1:16 | 1:22 |- | [[优球蛋白溶解时间]](分) | >120 | <120 | |- | 血浆鱼精蛋白副凝试验(3- p) | 阴性 | 阳性 | |} '''四、预防''' (一)严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术的指征。[[人工破膜]]要在宫缩间歇时进行。剖宫产应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。 (二)合理使用宫缩剂,防止宫缩过强,对死胎及[[胎膜早破]]者更应谨慎。 (三)[[急产]]或产力过强酌情用宫缩[[抑制剂]]。遇高张性宫缩时,在宫缩间歇时破膜,尽量放出羊水。 (四)避免[[创伤]]性[[阴道手术]],如高中位产钳术、困难的[[毁胎术]]。 (五)严格掌握[[羊膜腔穿刺术]]的指征,用细[[穿刺针]],技术应熟练准确。避免反复穿刺。 '''五、处理''' 原则抗过敏、抗休克;解除肺动脉高压,改善[[心肺功能]];纠正[[凝血障碍]];防治[[肾衰]]及[[感染]];正确处理产科问题。 (一)抗过敏抗休克 1.[[气管插管]],另压给氧。 2.[[腔静脉插管]]监护[[中心静脉压]],指导[[输血]]输液量及速度。 3.及早使用大量抗过敏药。氢化考地松200mg静推,其后100~300mg加入液体中静滴或[[地塞米松]]20mg静推,继用20mg静滴。 4.补充[[血容量]],以[[低分子右旋糖酐]]、[[葡萄糖]]及[[生理盐水]]为宜。尤以前者,及早应用对防止和阻断DIC的发展有效。 5.升压及扩[[血管]]药物的应用:(1)[[多巴胺]]20~80mg加于[[右旋糖酐]]或葡萄糖液中静滴。(2)[[阿拉明]]20~80mg静滴,常与多巴胺合用。(3)[[酚妥拉明]]3~5mg静推,或20~40mg静滴。若与快速[[利尿剂]]合用,有利于肺水肿消退。 6.纠正[[酸中毒]],可用4%碳酸氢纳静滴。 (二)解除肺动脉高压,改善心肺功能 1.[[盐酸罂粟碱]]首量30~90mg缓慢静推,必要时[[肌肉]]或静脉重复注射,每日量300mg,对心、脑、[[肺动脉]]均有扩张作用。与[[阿托品]]合用可阻断迷走神经[[反射]],扩张肺动脉,为解除肺动脉高压首选药。 2.阿托品1~2mg,每15~30分钟静脉注射一次,直至面部潮红,症状好转为止。 3.[[氨茶碱]]250~500mg[[静脉注射]]。 4.[[毒毛旋花子甙K]]0.25mg或[[西地兰]]0.4mg静脉注射。 (三)纠正凝血功能障碍 1.抗凝剂[[肝素]] 可防止[[微血栓]]的形式。在DIC高凝阶段应用效果好,在纤溶亢进期应用应与与[[抗纤溶剂]]及补充[[凝血因子]]的同时应用。分娩后应慎用。用量:1mg/kg体重(1mg=125<sup>U</sup>),24小时总量为150~200mg。首量50mg加入100ml生理盐水中,60分钟滴完。为预防DIC,可用小量0.25~0.5mg/kg(12.5~25mg)每12小时一次,[[皮下注射]]。一旦DIC得到控制,促凝血因素解除,肝素用量应迅速减少,以防过量而致出血。如疑有肝素过量,可用1%[[鱼精蛋白]]对抗,1mg可中和1mg肝素,效果迅速。 2.抗血小板[[粘附]]和聚集药物。除低分子右旋糖酐外,可用[[潘生丁]]450~600mg静滴。 3.抗纤溶药物 使用肝素后,纤溶活性过强而出血不止时可加用,如对羧基[[苄胺]]、6-氨基已酸等。 4.新鲜血及纤维蛋白原输入。在肝素保护下补充凝血因子。亦可输入纤维蛋白原,一次~6g,每1g可提高[[血浆纤维蛋白原]]0.5g/L。 (四)防治肾衰及感染 当休克纠正,循环血量补足时出现少尿,用利尿剂后[[尿量]]仍不增加者为肾功能衰竭,必须限水、限盐,进食高糖、高脂肪、高维生素及低蛋白饮食。[[多尿]]期应注意[[电解质紊乱]]。选用对肾脏无损害的大剂量[[广谱]][[抗生素]]防治感染。 (五)正确处理产科问题,及早除去病因 1.第一产程发病,胎儿不能立即娩出者,应行剖宫产结束分娩。 2.第二产程发病者,应及时助产娩出胎儿。 3.对无法控制的阴道流血患者,即使在休克状态下,亦应行[[全子宫切除术]],以减少胎盘剥离面血窦大出血,且可阻断羊水内容物继续进入母血循环,进一步导致病情恶化。术后留置[[引流]]条。 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[羊水栓塞]] {{Hierarchy footer}}
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