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妇产科学/第二产程的临床经过及处理
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{{Hierarchy header}} '''(一)[[临床表现]]''' 宫口开全后,宫缩紧而强[[胎膜]]往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破,进行[[人工破膜]]。前[[羊水]]流出,先露下降,宫缩较前增强,可持续一分钟以上,间歇1~2分钟,先露部降至[[骨盆]]出口时压迫盆底组织及[[直肠]],产妇产生便意,[[肛门]]渐放松张开,尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气,腹压增加,协同宫缩迫使[[胎儿]]进一步下降(图58)。随着产程进展,[[会阴]]膨隆并变薄,胎头宫缩露出阴道口,在间歇期,胎头又缩回[[阴道]]内,称拨露(图64),当胎头双[[顶骨]]园凸露于阴道口间歇期不在回缩,称着冠(图64)。此后会阴极度扩张,再经1~2次宫缩胎头复位和外旋转,前肩后肩胎体相继娩出,随后羊水流尽,[[子宫]]迅速缩小,宫底降至平脐。 {{图片|gkpb6w1o.jpg|儿头娩出}} 图64 儿头娩出 经产妇的第二产程,上述[[临床经过]]不易截然分开,有时仅需几次宫缩,即可完成胎头娩出。 '''(二)观察产程进展及处理''' 1.严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强,须注意胎儿有无急性缺氧,应勤听胎心,一般5~10分钟听一次,必要时用[[胎儿监护]]仪监测。如有异常,应设法迅速结束[[分娩]]。 2.指导产妇屏气 宫口开全后,指导产妇宫缩期屏气,增加腹压。防止用力不当,消耗体力,影响产程进展。若[[第二产程延长]],应寻找原因,尽快采取措施结束分娩,防止胎头过度受压。 3.接产准备 初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张至4~5cm,应将产妇送至产床,作好接产准备。宫缩紧,分娩进展较快者,应适当提前作好准备。 产妇取[[膀胱]]截石位用[[消毒]]肥皂水及温开水冲洗外阴三遍(图65),也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1:1000新[[洁尔灭]]溶液冲洗消毒。然后辅[[无菌]]单,先辅臀下,继之覆盖[[大腿]],最后盖下腹,露出外阴部。接生者按[[无菌操作]]常规洗手、戴手套、穿手术衣后,打开产包,铺好消毒巾准备接生。 4.接产 保证胎儿安全娩出,防止产道损伤。接产要领是:保护会阴同时,协助胎头俯曲,让胎头以最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。 {{图片|gkpb75gv.jpg|外阴部 冲洗顺序}} 图65 外阴部 冲洗顺序 接生时助产者站在产妇右侧。当胎[[头部]]分露于阴道口时,若胎膜未破可用[[血管]]钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时,应开始保护会阴。保护会阴方法是:在会阴部盖上一块消毒巾,接产者的右肘支撑在产床上,[[拇指]]与其余四指分开,利用[[虎口]]顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压,同时左手应轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松,以免压迫过久引起会阴[[水肿]]。当胎头[[枕骨]]在[[耻骨弓]]下露出时,左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强,应嘱产妇张口哈气解释腹压作用,让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气,使胎头缓慢娩出。胎头娩出后,右手仍应注意保护会阴,不要急于娩出胎肩。先以左手自[[鼻根]]向下颏挤压,挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿[[颈部]]向下轻压,使前肩自耻骨弓下先娩出,继之再向上托胎颈,使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后,右手方可放松,最后双手协助胎体及[[下肢]]相继以侧位娩出(图66-69)。 {{图片|gkpb6up0.jpg|保护会阴}} 图66 保护会阴 {{图片|gkpb6xgg.jpg|协助儿头仰伸娩出}} 图67 协助儿头仰伸娩出 {{图片|gkpb6tn3.jpg|左手助儿头旋转及娩出前肩,右手保护会阴}} 图68 左手助儿头旋转及娩出前肩,右手保护会阴 {{图片|gkpb6zzt.jpg|娩出后肩,注意保护会阴}} 图69 娩出后肩,注意保护会阴 当胎头娩出时,若[[脐带]]绕颈一周且较松,可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上,可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带,注意不要伤及胎儿颈部,再松解脐带后协助胎肩娩出(图70)。 5.[[会阴切开术]] 初产妇会阴较紧,对胎儿娩出阻力较大,有时可发生严重[[外伤]]。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出,还可防止因会阴的[[创伤]]所造成的盆底松驰等[[后遗症]]。切开的[[伤口]]边缘齐整,较[[裂伤]]易于对合,愈合也较好。 (1)切开指征 ①会阴紧,不切开将发生会阴严重撕裂者。 ②第二产程宫缩[[乏力]]或胎儿宫内[[窒息]]须迅速娩出者。 ③[[臀位]]初产、手术产(如产钳术)、[[早产]](以减少[[颅内损伤]])等。 (2)切开部位 多行侧切,有时行正中切开(图71)。 {{图片|Untitled545副本.jpg|脐带绕颈自头部滑下}} 图70脐带绕颈自头部滑下 {{图片|Untitled2233副本.jpg|会阴切开部位示意图}} 图71会阴切开部位示意图 ①会阴侧切开 自会阴后联合向左侧或右侧[[坐骨结节]]方向(与会阴正中切线成45~60°角)剪开,切口长3~4cm。 ②会阴正中切开 在会阴正中线切开,切口长2~3cm。优点是[[缝合]]简便、愈合良好,但如保护不好,有向下延伸造成三度会阴撕裂的危险。 (3)手术步骤 ①[[麻醉]] 用双侧局部浸润及[[阴部神经]][[阻滞麻醉]](图72、73)。较小的会阴切开,局部浸润即可。 术者以一手的食、中二指在阴道内触摸[[坐骨棘]],另一手持接上20~22号[[长针]]头的针筒,由坐骨结节与肛门联线中位处[[皮肤]]刺入,先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针,直达其内下方,注入0.5%~1%奴夫卡因溶液10ml,再向切口周围皮肤、[[皮下组织]]及[[肌层]]作扇形[[浸润]]麻醉。必要时可从阴道内进针,较易达到坐骨棘。 ②切开 切开时间应在儿头露出会阴部约5~6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的[[失血]],过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间,二指略展开,使会阴稍隆起,然后用[[绷带]]剪(或普通剪)剪开(图74)。剪开后用[[纱布]]压迫[[止血]],必要时[[结扎]]止血。 {{图片|gkpb714u.jpg|在坐骨棘内侧下方注入[[麻醉药]]}} 图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药 {{图片|gkpb74c0.jpg|会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图}} 图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图 ③缝合 用左手两指分开阴道,找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及[[粘膜下组织]]以0号铬制[[肠线]]作连续“锁边”缝合或[[间断缝合]]至阴道口(以[[处女膜]]为标志)然后将深部组织作2~3层间断缝合,最后用丝线缝皮或用肠线作皮内[[连续缝合]](图75~77)。缝合注意将组织对齐,不要过紧但不能留有死腔,以免[[出血]]或形成[[血肿]]。 {{图片|gkpb6rh1.jpg|会阴侧切开}} 图74 会阴侧切开 6.[[新生儿]]处理 (1)[[呼吸道]]处理 胎儿娩出后,将胎儿置于平台上,及时用新生儿[[吸痰管]]清除新生儿[[口腔]]及[[鼻腔]]的粘液和羊水,以免发生吸入导致[[新生儿窒息]]和[[新生儿肺炎]]。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时,可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器,表示呼吸道已畅通。 {{图片|gkpb6p4f.jpg|开始缝阴道粘膜}} 图75 开始缝阴道粘膜 {{图片|gkpb72uu.jpg|缝会阴部深层组织}} 图76 缝会阴部深层组织 {{图片|gkpb6nzl.jpg|缝皮}} 图77 缝皮 (2)脐带处理 在清理呼吸道之后,用两把[[止血钳]]夹住脐带,在两钳之间剪断。用75%[[酒精]]在脐根部消毒,用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道,然后再扎一道(图78)。注意要扎紧,以防滑脱出血,但也不宜用力过大,以免将脐带勒断。最后在距结扎0.5cm处将脐带切断,断面涂以2.5%[[碘酊]]及酒精,或涂20%[[高锰酸钾]]溶液,注意勿涂到周围皮肤上,以免[[烧伤]]。干后用纱布覆盖,用脐带布包扎。 {{图片|gkpb6qc8.jpg|结扎脐带}} 图78 结扎脐带 {{图片|gkpb6yn6.jpg|“汽门芯皮圈勒脐带法”示意图}} 图79 “汽门芯皮圈勒脐带法”示意图 A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线 b 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带 c 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 d 被勒紧的脐带 e 盖上“脐带帽”后扎紧 近年来,有用汽门芯橡皮圈来处理脐带,方法简便有效,如下图(图79)。将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈,穿以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上,钳夹脐带,切断后碘酒酒精消毒,将皮圈拉绕过止血钳,抽除丝线,最后用脐带布包扎好。 (3)预防[[眼结膜]]炎可用0.5%[[金霉素眼膏]]、涂眼, 或用0.25%[[氯霉素]]或5%[[蛋白]]银溶液滴眼,预防新生儿眼结膜炎,尤其是[[淋菌性结膜炎]]。 (4)Apgar氏评分及其意义 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度,是以出生后一分钟时的心率、[[呼吸]]、肌张力、喉[[反射]]、皮肤颜色5项[[体征]]为依据,每项为0~2分。满分10分,属正常新生儿。7~9分为轻度窒息,需一般处理。4~7分为中度窒息,需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息,须紧急抢救(详见新生儿窒息章节)。7分以下应在出生后5分钟再评分。 (5)入新生儿室前及入室处理擦净新生儿足跟打足印及指印于[[新生儿病]]历上,系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至[[婴儿]]室,并进行[[体格检查]],包括①测体重、身长及头径,注意新生儿是否成熟,与孕周数是否相符;②检查头部:枕先露的胎头,为适应产道形状,常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫,则[[头皮]]软组织可发生局部水肿或称产瘤,多在1~2日内[[自然消退]]。检查囱门大小及紧张度;③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况,注意有无损伤等;④注意有无[[畸形]],如[[唇裂]]、多指(趾)、[[脊柱裂]]、[[足内翻]]等。 新生儿Apgar氏评分法 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 体征 | colspan="3" | 应得 分 数 |- | 0 分 | 1 分 | 2 分 |- | 每分钟心率<br /> 呼吸<br /> 肌张力<br /> 喉反射<br /> 皮肤颜色 | 0<br /> 0<br /> 松驰<br /> 无反射<br /> [[口唇]]青紫、全身苍白 | 少于100次<br /> 浅慢且不规则<br /> 四肢稍屈<br /> 有些动作<br /> 躯干红,四肢紫 | 100次及以上<br /> 佳<br /> 四肢活动<br /> [[咳嗽]]、[[恶心]]<br /> 全身红润 |} {{Hierarchy footer}} {{妇产科学图书专题}}
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