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妇产科学/子宫颈癌
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{{Hierarchy header}} [[子宫颈癌]]是最常见的[[女性生殖器官恶性肿瘤]],多见于40~60岁间,平均年龄为53.8岁,发病随年龄而增长,绝经期后逐渐下降。由于[[子宫颈]]的解剖位置,[[宫颈癌]]得以早期发现、早期治疗,因而存活率较高。 '''一、病因''' 宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析,发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性[[宫颈炎]]有关。近年的研究发现[[生殖]]道[[疱疹]]Ⅱ型[[病毒]](HSV-Ⅱ)及人类[[乳头状瘤病]]毒(HPV)、人类[[巨细胞病毒]](CMV)[[感染]]可能为宫颈癌的特异性致病因素,亦有人认为[[突变]][[精子]]的异常[[DNA]]进入宫颈[[上皮细胞]]的[[染色体]]可诱发肿瘤形成。 '''二、宫颈癌的发生和发展''' 宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部[[鳞状上皮]]和宫颈管柱[[上皮]]的交界处。在致癌因素的刺激下,宫颈鳞状上皮底层[[细胞]][[增生]]活跃,[[分化]]不良,逐渐形成宫颈上皮不典型增生,从不典型增生可逐渐发展为[[原位癌]]、[[早期浸润癌]]和[[浸润]]癌。不典型增生为癌前期病变,可存在相当长的时间(平均约4年),可以恢复正常,也可以发展为原位癌。不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内,常合称宫颈上皮内[[瘤形]]成(CIN),以区别于浸润癌。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程,通常需8~10年,一旦形成浸润癌则生长迅速,如不及时治疗,患者于2~5年内死亡。 '''三、[[病理]]''' 子宫颈癌以[[鳞状细胞癌]]为主,约占95%,[[腺癌]]仅为5%左右。腺[[鳞癌]]少见,但恶性度最高,予后最差。 (一)巨检 宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观,可基本正常或类似[[宫颈糜烂]]。 浸润癌则可有下列四种类型: 1.糜烂型 宫颈有较硬的颗粒状[[糜烂]],触之易[[出血]]; 2.外生型向[[阴道]]方向生长,呈菜花状,质脆,常伴表面[[坏死]]及[[继发感染]]; 3.内生型向宫颈深部生长,宫颈肥大而硬,但外观尚光滑; 4.空洞型 癌组织坏死脱落,可形成空洞。 (二)[[显微镜]]检查 1.不典型增生 底层细胞增生,从正常的1~2层细胞增至多层,停留于未成熟阶段。细胞为化不良,排列紊乱,核浆比例失常,核大小不等,[[染色]]深,核丝分型增多。表层[[细胞分化]]成熟。 不典型增生可分为轻、中、重三度。轻度:不典型细胞不超过上皮全层的下1/3,分化较好;中度:不典型细胞不超过上皮全层的下2/3,分化较差;重度:不典型细胞超过上皮全层的下2/3,分化最差,表层细胞成熟,为一层或数层角化细胞,与原位癌有所区别。 轻度不典型增生常为可逆的,而重度不典型增生进展为原位癌的可能较大。 2.原位癌 鳞状上皮全层皆为[[癌细胞]],但[[基底膜]]完整,间质不受侵犯; 3.早期浸润癌 在原位癌的基础上,少量癌细胞穿过基底膜而侵入间质,浸润深度在5mm以内,无血管及(或)[[淋巴管]]侵犯,且癌灶无融合现象; 4.浸润癌 癌细胞穿过基底膜,侵入间质的范围较广,浸润深度在3mm以上,且有[[血管]]及(或)淋巴管侵犯。 '''四、转移途径''' 宫颈癌的转移主要为直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到[[淋巴结]](图154)。血行转移极少。 (一)直接侵袭 癌细胞可向上侵犯[[子宫体]][[肌层]],向下蔓延到阴道。最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯[[输尿管]]周围,甚至达[[骨盆]]壁。 (二)[[淋巴]]转移 发生转移最多的淋巴结为骼内、骼外、[[闭孔]]和骼总淋巴结,其次为宫旁和宫颈旁淋巴结。 (三)血行转移 发生在[[晚期]],可转移到肺、肾、[[脊柱]]等处。 '''五、临床分期''' 按国际[[妇产科]]联盟(FIGO)1985年制订的子宫颈癌临床分期: {{图片|gkphs5su.jpg|宫颈癌转移途径}} 图154 宫颈癌转移途径 {{图片|gkphsaay.jpg|临床Ⅰ期癌}} 图155 临床Ⅰ期癌 1 至宫体 2 至[[穹窿]] 3 至[[盆腔]]淋巴结 4 至宫旁[[结缔组织]] 5 至阴道 {{图片|gkphs8k5.jpg|临床Ⅱ期癌}} 图156 临床Ⅱ期癌 {{图片|gkphs9e0.jpg|临床Ⅰ期癌 ,冠状剖面示意图}} 图157 临床Ⅰ期癌 ,冠状剖面示意图 {{图片|gkphs4gy.jpg|临床Ⅱ期癌}} 图158 临床Ⅱ期癌 '''六、[[症状]]''' [[阴道出血]]及[[白带]]增多是其主要症状。最早表现为[[性交]]后和双合诊后少量出血,称[[接触性出血]]。任何[[不规则阴道出血]],特别是在绝经期后,都必须引起注意。白带呈水样,黄色或白色,有腥臭味。晚期癌则出血甚多,白带稀脓样,有恶臭。 疼痛是晚期症状。因盆腔[[神经]]受癌瘤压迫,引起下腹痛和[[腰腿痛]]。 其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压,可出现[[下肢水肿]]:宫旁组织受侵时,可压迫输尿管致[[肾盂积水]],波及双侧时将引起[[尿闭]];转移至[[膀胱]]或[[直肠]]时,将出现各该器官的刺激症状,最近可溃烂成[[尿瘘]]或[[粪瘘]]。此外常见[[贫血]]、感染及[[恶病质]]。 '''七、诊断''' 对每个患者都要作详细检查,包括全身检查和[[妇科检查]]。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬,易出血,并应注意有无阴道转移,应特别强调作三合诊,了解[[子宫]]后方及宫旁有无癌转移,藉以确定病变范围,进行临床分期。 Ⅰb期及Ⅱ期以后的宫颈癌症状明显,通过妇科检查及宫颈活检即作出诊断。0期和Ⅰa期症状及[[体征]]常不明显,易漏诊。0期和Ⅰa期的预后远较Ⅰb期以后者为佳,应重视其早期诊断。 {{图片|gkphs7ky.jpg|临床Ⅲ期癌}} 图159 临床Ⅲ期癌 {{图片|gkphs35d.jpg|临床Ⅳ期癌}} 图160 临床Ⅳ期癌 宫颈癌的早期诊断方法: (一)[[细胞学]]检查 凡遇可疑病例,如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者,应作[[宫颈刮片]]查瘤细胞。如发现癌细胞或核[[异质]]细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时,多采用此法进行筛选。 (二)宫颈活检 应先作碘试验,在未染色区取材,可提高准确性,取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外,并最好在3、6、9、12点作四点活检,以防漏诊。 (三)[[阴道镜检查]] 阴道镜可将宫颈放大16~40倍,可更仔细地观察宫颈上皮的改变,并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检,可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时,应作宫颈管搔刮,将乱出物送病检。 (四)宫颈锥形活检 将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位,亦可作碘试验。切除的[[标本]]应作连续病理切片以除外浸润癌。 '''八、预防''' 大力开展防癌普查,对30岁以上的妇女,要争取定期检查,以便早期发现、早期治疗。此外,应大力提倡晚婚,积极开展计划生育,广泛推行新法接生,注意性生活卫生,重视并积极处理宫颈撕裂和慢性宫颈炎。以上措施对预防宫颈癌都具有积极意义。 子宫颈癌的临床分期(FIGO,1985) {| class="wikitable" | 浸润前癌<br /> 0 期 原位癌<br /> 浸润癌<br /> Ⅰ期 癌瘤肯定局限于子宫颈(扩散至宫体者除外)<br /> Ⅰa 子宫颈临床前癌,指仅由显微镜诊断者<br /> Ⅰa<sub>1</sub>显微镜证实之微小间质浸润<br /> Ⅰa<sub>2</sub>显微镜发现可测量之病变。取自上皮基底、浸润深度不超过5mm,而其宽度不超过7mm<br /> Ⅰb 病变超过Ⅰa2范围而不论其临床可见与否<br /> Ⅱ期 癌侵犯阴道,但未达下1/3;侵犯宫旁组织但未达盆壁<br /> Ⅱa 癌侵犯阴道,但无宫旁浸润<br /> Ⅱb 有宫旁浸润,但未达盆壁<br /> Ⅲ期 癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁<br /> Ⅲa 侵犯阴道下1/3<br /> Ⅲb 癌延及盆壁,癌瘤与盆壁间无空隙<br /> Ⅳ期 癌已扩散至骨盆外,或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。但泡状[[水肿]]不属Ⅳ期<br /> Ⅳa 膀胱或直肠粘膜已波及<br /> Ⅳb 盆腔以外的远处器官转移 |} '''九、治疗''' (一)不典型增生 轻度和中度不典型增生可予观察,每半年作宫颈刮片或活检。亦可行[[冷冻]]、电熨或[[激光治疗]]。重度不典型增生可考虑行[[全子宫切除术]],如需保留子宫,可行宫颈锥行切除,术后加强随访。 (二)原位癌 可行全子宫切除术,同时切除1~2cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧[[卵巢]]。需保留生育功能者亦可酌情作[[宫颈锥形切除术]],术后加强随访。 (三)早期浸润癌 治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大,应作活检,如有转移,须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结。 (四)浸润癌 根据癌瘤的病理性质、临床分期,对[[放射线]]的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、[[放疗]]或手术和放射联合治疗。[[化疗]]可作为晚期癌的姑息[[疗法]]。 1.手术治疗 [[广泛性子宫切除术]]和[[盆腔淋巴结清扫术]]适用于Ⅰb期及Ⅱa期患者,其中以Ⅰb期宫颈癌直径<3cm者疗效最佳。手术范围包括子宫、双侧附件、宫旁组织,主韧带、阴道上段、阴道旁组织及盆腔各组淋巴结。年轻患者可保留一侧卵巢。 2.[[放射治疗]] 适用于Ⅰb期以后的各期管颈癌。对放射线敏感的[[肿瘤]]疗效较好。放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种,可内外结合应用。 3.手术和放射联和治疗 适用于浸润癌手术后位淋巴结转移者。有人主张宫颈肿瘤>3cm者先行放疗,待肿瘤缩小后再行手术,但接受放射后的组织供血不足,易引起严重损伤及术后[[并发症]],存活率未见提高。 '''十、预后与随访''' 目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为55.5%,其中Ⅰ期80.04%。Ⅱ期58.9%,Ⅲ期32.8%,Ⅳ期7.1%。 约半数的患者治疗后一年内复发,25%于第二年复发,5%于五年后复发。因此,患者于治疗后一年内应每月检查一次,第二年每2个月检查一次。以后每6个月检查一次。每次均应作详细的[[盆腔检查]]及阴道[[涂片]]。 {{妇产科学图书专题}} ==参考== *[[子宫颈癌]] {{Hierarchy footer}} {{底部模板-肿瘤}}
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