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妇产科学/妇科检查及常用特殊检查
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{{Hierarchy header}} '''一、基本要求''' (一)检查者态度要严肃认真,操作轻柔。 (二)检查前应嘱病人[[排尿]],必要时须导尿。[[妇科检查]]一般取[[膀胱]]截石位,少数[[尿瘘]]患者需取胸膝卧位。 (三)月经期不作妇科检查,必须时须[[消毒]]外阴,戴[[无菌]]手套操作。 (四)未婚者一般只作肛查,如确有检查必要时,应征得家属或本人同意后方可作[[阴道]]检查。 (五)注意消毒[[隔离]],尤其是检查用器械,防止医源[[性交]]叉[[感染]]。 (六)男医生检查病人时,需有其他医护人员在场。 '''二、检查方法''' (一)外诊 观察外阴部的发育,[[阴毛]]分布与量、阴道口和[[尿道]]口情况,有无[[水肿]]、[[炎症]]、[[溃疡]]、[[皮肤色泽]]变化、[[萎缩]]、[[畸形]]、[[静脉曲张]]、[[会阴]]陈旧[[裂伤]]、[[肿瘤]]、[[子宫脱垂]]或膀胱直肠膨出等。 (二)内诊 1.窥[[阴器]]检查将窥阴器两叶并拢,侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内,然后向上向后推进,同时将窥阴器转平并张开两叶,暴露宫颈与阴道壁。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无[[糜烂]]、腺体[[囊肿]]、[[息肉]]、肿瘤或[[接触性出血]],并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少,有无炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜色、有无臭味等。 2.双合诊检查(阴道[[腹部]]联合检查) ⑴检查阴道 检查者一手戴无菌手套,以食、中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内,触摸阴道的弹性、通畅度,有无触痛,畸形、肿物、后穹窿[[结节]]及饱满感。 ⑵触扪宫颈 大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。 ⑶检查[[子宫]]及附件 用阴道内[[手指]]将[[子宫颈]]推向后上方,使[[子宫体]]向前移位,同时另一手的四指放[[耻骨联合]]上方向[[盆腔]]内按压,将子宫夹在两手之间,来回移动,可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无[[压痛]](图144、145)。然后将阴道内二指移向侧[[穹窿]],在下腹部的手也移向盆腔的一侧,在内外两手之间检查宫旁组织、[[卵巢]]、[[输卵管]],正常输卵管难以扪清,卵巢有时可触及,压之有酸胀感。注意附件有无增厚、压痛或肿块,如有肿块,应进一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。 {{图片|gkphedgu.jpg|双合诊}} 图144 双合诊 {{图片|gkphekjt.jpg|检查附件}} 图145 检查附件 3.三合诊检查(阴道、[[直肠]]及腹部联合检查) 以一手指伸入阴道、中指伸入直肠,另一手置于下腹部协同[[触诊]](图146、147),可查清后倾后屈子宫的大小、子宫后壁情况、主韧带、子宫骶[[韧带]]、[[子宫直肠窝]]、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况,注意有无增厚、压痛及肿瘤。对子[[宫颈癌]]患者必须作三合诊检查,从确定临床分期,选择治疗方法。 {{图片|gkphdy2d.jpg|三合诊(食、中指)}} 图146 三合诊(食、中指) {{图片|gkphegqk.jpg|川合诊(拇、[[食指]])}} 图147 川合诊(拇、食指) 4.肛腹诊([[肛门]]、腹部联合检查) 以一手食指伸入直肠,另一手放在下腹部进行检查,适用于未婚妇女。 '''三、[[妇科]]常见特殊检查''' (一)[[白带]][[镜检]] 用窥阴器或湿[[棉签]]取[[阴道分泌物]]作[[涂片]],立即在[[显微镜]]下检查[[滴虫]]、[[霉菌]]与[[淋球菌]]。 将白带涂于玻片上,[[革兰氏染色]]后镜检,查阴道[[致病菌]]及[[阴道清洁度]]。阴道清洁度分四度:Ⅰ度阴道[[杆菌]]多,无杂菌及[[脓细胞]]。Ⅱ度阴道杆菌多,有少量杂菌及脓细胞。Ⅲ度阴道杆菌少,杂菌及脓细胞多。Ⅵ度无阴道杆菌,均为杂菌及脓细胞。 (二)[[宫颈刮片]] 用刮板沿[[宫颈糜烂]]面及宫颈管口内刮一周,轻涂于破片上,须薄而均匀,放入固定液中,经巴氏[[染色]],查瘤[[细胞]],是发现早期宫颈癌的重要方法,适用于[[门诊]]常规检查或防癌普查。 (图148) {{图片|gkphea1f.jpg|用修削后[[压舌板]]作宫颈刮片}} 图148 用修削后压舌板作宫颈刮片 (三)活体组织检查 1.宫颈活检 暴露宫颈,拭净宫颈表面分泌物,局部消毒后,用活检钳在肉眼可疑[[癌变]]区,尽可能在鳞柱状[[上皮]]交界处取材,一般宜作多点活检,即在3、6、9、12点处取材。为了提高诊断阳性率,可在碘试验不着色区域或阴道镜检异常区多点活检。疑有宫颈管癌时,应同时作颈管搔刮术,刮出物固定后送病检,是确诊宫颈癌前病变或[[浸润]]癌的重要诊断方法。 2.[[诊断性刮宫]]及分段刮宫 以1:1000新[[洁尔灭]]液消毒外阴,碘酒和酒精消毒阴道与宫颈,用[[子宫探针]]测定宫腔的深度,然后用小[[刮匙]]沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜,刮出物均送病检。为鉴别[[子宫内膜癌]]及宫颈癌或子宫内膜癌累及[[子宫颈管]],必须行分段诊刮,先刮宫颈管,再刮宫腔,刮出物分别装瓶标明送病检。 (四)卵巢功能检查 1.基础[[体温]](图149) 早晨醒后用[[口表]]测体温,记录并绘成基础体温曲线图,以了解卵巢功能,有无[[排卵]]、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测量三个月以上。正常情况下,[[月经]]前半周期(即卵泡期),基础体温较低,约36.5℃,在排卵期更低,排卵后在[[孕激素]]的影响下,体温升高至36.5℃~37℃左右,直至月经来潮时又下降,这种体温曲线的变化称“双相型体温”,表示有排卵,正常[[黄体]]期不少于12天,体温上升幅度不低于0.3~0.5℃。如月经周期后半期体温不上升者称“单相型体温”,表示无排卵。如果体温上升后持续3周以上不下降并有[[闭经]],可能为[[妊娠]]。 2.宫颈粘液检查 宫颈粘液是颈管内膜[[分泌细胞]]分泌的,受卵巢分泌的雌孕激素影响,所以可用宫颈粘液的量、透明度、粘稠性、结晶及[[上皮细胞]]的变化,判断卵巢功能,目前临床常用宫颈粘液结晶形态,对诊断[[不孕症]]、早孕、闭经及[[功能性子宫出血]]等方面有一定应用价值。用[[镊子]]或[[血管]]钳伸入宫颈管内0.5cm处取粘液,置于玻片上,待干燥后,显微镜下检查,观察其出现的各种结晶形态: {{图片|gkphe2h0.jpg|基础体温图}} 图149 基础体温图 ⑴典型结晶(+++) 涂片满布直而细长,分枝多的典型羊齿叶状结晶,表明[[雌激素]]水平高潮,接近或正处于排卵期(图150)。 ⑵较典型结晶(++) 羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲,表明雌激素中度影响,见于[[月经周期]]第10天左右。 ⑶不典型结晶(+) 形态较多,或似雨后树枝,分枝短而稀疏。有的纤细而弯曲,似[[金鱼草]]状,表明雌激素轻度影响,多见于月经干净后短期内。 ⑷无结晶(-)仅有上皮细胞及[[白细胞]],表明雌激素水平低潮。 ⑸椭园体 比白细胞长2~3倍,椭圆形,呈线行多行排列。说明排卵后受孕[[激素]]影响,约在月经周期第22天左右最典型。出现椭圆体,可能为妊娠。(图151) {{图片|gkphdujv.jpg|羊齿状结晶}} 图150 羊齿状结晶 {{图片|gkphe6rg.jpg|椭圆型}} 图151 椭圆型 3.[[子宫内膜]]检查 于经前1~3天或行经初12小时内取内膜,送病检。如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵,[[增殖]]期宫内膜则无排卵。 4.阴道脱落细胞检查(阴道涂片) 阴道上皮受卵巢[[内分泌]]的直接影响,随雌激素、孕激素量的变化而有不同的表现,从而通过阴道涂片检查可了解卵巢功能。阴道上皮细胞角化程度与体内雌激素水平成正比,在雌激素影响下,细胞逐渐达到完全[[分化]]成熟,出现核致密、缩小,胞浆嗜酸性染红色。因此,从涂片上的角化细胞指数及核致密指数,反映体内雌激素水平的高低。 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色,镜检角化细胞<20%为“雌激素轻度影响”。占20~60%者为“中度影响”;>60%者为“高度影响”。 正常育龄妇女的阴道角化细胞呈[[周期性]]变化,自月经后随卵泡逐渐发育,雌激素逐渐增加,角化细胞渐增多,约占25~40%排卵期占50%,此时涂片以嗜酸性胞浆染红色致密核的表层细胞为主,细胞大、平坦、分散、背景清洁。排卵后在孕激素作用下角化细胞减少,约10~20%细胞堆积皱折,背景模糊。中层细胞增多,并出现圆形底层细胞 表明卵巢功能低落。底层细胞<20%时,为“雌激素轻度低落”,占20~40者为“中度低落”>40%为“高度低落” >40%为“高度低落” 通过阴道脱落细胞的内分泌检查,为功能性子宫出血、闭经及[[先兆流产]]等病例的诊断与治疗提供参考。 (五)探测宫腔 [[术前准备]]同前,将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底,以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否,以及鉴别卵巢肿块与[[子宫肌瘤]]。 (六)阴道[[后穹窿穿刺术]] 可协助了解子宫直肠陷凹[[积液]]性质,如[[血液]]或脓液,以诊断[[宫外孕]]、[[盆腔脓肿]]等。患者取截石位,用窥阴器暴露宫颈及[[阴道穹]]窿部并消毒。用[[宫颈钳]]夹住宫颈[[后唇]]向上提,暴露后穹窿。用18号腰麻针接10ml[[注射器]]刺入后穹窿中点约2~3cm深,有落空感即可抽吸,如抽出血液,5~6分钟不凝,为[[内出血]]。如为血水或脓液,可能为炎性或肿瘤[[渗出液]],应送镜检、病检及[[细菌培养]]。 (七)[[超声]]检查 近十年来,随着B超实时超声在[[妇产科]]领域的应用,其范围几乎遍及所有[[疾病]],且在不断扩大。通过检查可了解子宫大小、形态、内部回声诊断子宫病变,了解胎心、胎动,能迅速有效地进行早孕、[[葡萄胎]]、[[死胎]]等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、[[股骨]]长等指标,了解[[胎儿]]宫内生长发育情况,反映[[胎盘]]功能及位置、结构异常,诊断胎儿畸形等。对盆腔肿块的诊断,B超具有不可取缔的作用,除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系,进行诊断和鉴别诊断外,一定程度上还可进行[[病理]]诊断。探测宫内节育器了解其位置,排除异常,B超也有良好的效果;进行卵泡发育的监测、[[穿刺]]取卵。同时B超还可进行宫腔手术监视指引,在定位吸胚、取[[绒毛]]、[[人工流产]]、[[清宫术]]、节育器异位的取器术及[[羊膜]]腔、胎儿[[脐带]]穿刺等手术中,具有十分重要的应用价值。 (八)[[宫腔镜检查]] 用5%[[葡萄糖]]液或32%中分子[[左旋糖]]酐液作膨宫液,再放入子宫镜,观察宫腔与颈管内病变,必要时取活检,以利诊断与治疗。 (九)[[阴道镜检查]] 阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10~40倍,可观察到肉眼看不到的子宫颈[[表皮]]层较微小的病变,发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位,以便准确地选择可疑部位作活检,以提高阳性检出率,是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。 (十)[[腹腔镜检查]] 主要用于妇科临床不能确诊的病例,如内生殖器[[发育异常]]、肿瘤、炎症、宫外孕、[[子宫内膜异位症]]、不孕症及原因不明的[[腹痛]]等,利用[[腹腔镜]]经腹壁插入腹腔内,直接观察盆、腹腔内病变,也可取活检或腹腔液作病检,还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟[[卵子]]等。 (十一)输卵管通气、通液术及[[子宫输卵管造影术]] 见不孕章节。 (十二)常用[[激素测定]] β-hCG([[绒毛膜促性腺激素]]β[[亚单位]])、E<sub>2</sub>([[雌二醇]])、P<sub>2</sub>(孕[[二醇]])、[[PRL]](胎盘[[泌乳素]])、[[FSH]]([[促卵泡激素]])、[[LH]]([[促黄体生成素]])测定。采用放射免疫法检测。β-hCG测定对早孕与[[滋养细胞]]肿瘤的诊断与随访有很高价值。PRL、E<sub>2</sub>、P<sub>2</sub>、FSH、LH测定以了解卵巢功能,对不孕症、闭经、功能性子宫出血及[[多囊卵巢综合症]]等病可协助诊断。 {{Hierarchy footer}} {{妇产科学图书专题}}
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