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妇产科学/全子宫切除术
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{{Hierarchy header}} 此手术多用于切除[[子宫肿瘤]]及某些[[子宫出血]]和附件病变等,下面介绍经[[腹部]]切除全子宫及附件(图248)的操作法。 {{图片|gkpiunma.jpg|全子宫及右侧附件切除范围示意图}} 图248 全子宫及右侧附件切除范围示意图 {{图片|gkpiv8rn.jpg|[[子宫]]局部解剖面观}} 图249 子宫局部解剖面观 B[[膀胱]] Ur左侧[[输尿管]] [[BL]] 阔韧带前叶附着处 [[UA]]左侧[[子宫动脉]] Ut 子宫 VA左侧[[阴道动脉]] UAu 子宫动脉上行支 R[[直肠]]V[[阴道]] {{图片|gkpiumb6.jpg|切除子宫时主要[[血管]]的缝扎部位}} 图250 切除子宫时主要血管的缝扎部位 1 保留附件时的缝扎处 2 切除附件时的缝扎部位 X-X'为阔韧带的相对无血管区 手术时,必须注意勿损伤输尿管,并尽可能减少[[失血]],为此,术者必须熟悉子宫的局部解剖关系,尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向(图4、242、249、250)。 '''一、手术步骤''' (一)切口 取下腹正中切口,从脐下至[[耻骨联合]]上缘。 (二)缝扎盆漏斗[[韧带]]及圆韧带 进入腹腔后先探查,了解病变范围。 以有齿[[止血钳]]夹子宫两角,用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流(图251)。用7号丝线在距[[子宫角]]2~3cm处缝扎圆韧带,在稍离开盆壁处(以避开输尿管)双重缝扎[[骨盆]]漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有[[卵巢动脉]]及[[静脉丛]]通过,透光下可看到很清楚,须全部缝扎紧(图250、252)。 {{图片|gkpiuqdo.jpg|1.应斜向钳夹,以阴断全部上行血流2.垂直夹,可将部分血管遗漏}} 图251 1.应斜向钳夹,以阴断全部上行血流 2.垂直夹,可将部分血管遗漏 {{图片|gkpiv1f0.jpg|缝扎韧带及骨盆漏斗韧带}} 图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带 (三)切断韧带及切开子宫膀胱[[腹膜]]反折 提起子宫及缝扎线,剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带,子宫方面的血流已在宫角处被阻断,故切断韧带时仅有少量回血,一般不需另行钳夹[[止血]]。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶,向前游离,剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧(图253)。 (四)游离[[子宫体]] 用手指沿子宫膀胱间[[疏松结缔组织]]平面轻轻将膀胱稍向下分离,显露部分宫颈,再稍分离其两旁组织,可显露子宫动、[[静脉]]。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过(图254)。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方,剪切时多不出血,但应稍离开宫体切断,避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此,宫体即完全游离,两侧仅有少量组织与阴道侧[[穹窿]]相连(图255)。 {{图片|gkpiuopk.jpg|剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折}} 图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折 {{图片|gkpiv06i.jpg|阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图}} 图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图(输尿管不经剥离不能见到,但可触摸到) (五)游离[[子宫颈]] 适当用手向头侧牵提子宫,用[[拇指]]将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下,同时向两边缓缓推挤开输尿管(图256、257)。如注意向两旁探索,可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动,即为输尿管。只要平面准确,推下膀胱多无困难,[[出血]]也不多。如有困难,多与进入的平面过深有关,也可能因[[炎症]]粘连所致,应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织,对避免损伤输尿管有积极意义。 {{图片|gkpiv3zz.jpg|游离子宫体}} 图255 游离子宫体 {{图片|gkpiv5a9.jpg|分离膀胱及推开输尿管}} 图256 分离膀胱及推开输尿管 {{图片|gkpiv7wd.jpg|分离膀胱的矢状剖面示意图}} 图257 分离膀胱的矢状剖面示意图 (膀胱已推离至宫颈外口水平以下) {{图片|gkpiuhmq.jpg|处理宫颈旁组织右下插图}} 图258 处理宫颈旁组织 右下插图:缝扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全 {{图片|gkpiv693.jpg|宫颈旁下钳法}} 图259 宫颈旁下钳法 紧贴宫颈 钳夹,尽量避开输尿管 {{图片|gkpiugih.jpg|再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿}} 图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿 宫颈两旁静脉丛较丰富(图250)过分用力推挤有时可损伤[[静脉管]]壁引起出血,应注意之。如[[静脉破裂]]出血,用[[纱布]]压迫片刻多即止血,而钳夹则常使破口扩大,且越来越大,不但不易止血,反易损伤邻近的输尿管。 牵开膀胱,用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带(阔韧带基底部组织,内有子宫动静[[脉通]]过)及子宫[[骶骨]]韧带一并夹紧,这样子宫的血运已基本上被阻断,再向上用力牵提子宫,即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧,用7号或10号丝线缝扎,为安全起见,再将[[动脉]]断端用7号线扎一道(图258、259)同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外,多不出血。一般经此处理后,即可将子宫切除。如宫颈较肥大,可按同法分两步或三步来游离宫颈,最后切除子宫(图260)。我们置单钳于宫颈侧,是为了能离输尿管更远一点操作,增加安全性。 {{图片|gkpiuksx.jpg|将干纱布塞进阴道}} 图261 将干纱布塞进阴道 {{图片|gkpiux6u.jpg|环切[[阴道穹]]窿}} 图252 环切阴道穹窿 {{图片|gkpiuiw1.jpg|切除子宫}} 图262 切除子宫 {{图片|gkpiutz6.jpg|[[缝合]]阴道断端}} 图264 缝合阴道断端 (六)切除子宫 在[[子宫直肠窝]]填入纱布垫一块,以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫,切开阴道前穹窿,钳夹并提起阴道前壁,从切口塞入一小块纱布,以防止阴道内[[积液]]流出,污染[[盆腔]](图261)。然后钳夹宫颈[[前唇]]向上提,沿阴道穹窿剪开,切除子宫(图262)。环切阴道穹窿时,随时注意将宫颈提起,使既利于剪切,而又不与周围接触,防止污染(图263)。每切开一段即将阴道断端夹住,以减少出血,并用以牵引,便于切除子宫后缝合。 凡与阴道接触过的器械,用后立即置于污染盆内。 (七)缝合阴道断端及盆腔腹膜 切去子宫后,用碘酒、[[酒精]][[棉球]]涂擦阴道断端,然后用1号或2号铬制[[肠线]]作“8”字间断缝合(图264)或[[连续缝合]]。注意缝好断端的两角。最后,仔细检查两侧输尿管的粗细及[[蠕动]]情况以及各缝合点有无出血等。如无异常,先连续缝合盆腔腹膜(图265、266),然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。 {{图片|gkpiuyap.jpg|对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面}} 图265 对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面 {{图片|gkpiv2ib.jpg|缝合完毕}} 图266 缝合完毕 {{Hierarchy footer}} {{妇产科学图书专题}} ==参看== *[[全子宫切除术]]
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