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外科学总论/脂肪栓塞综合征
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{{Hierarchy header}} [[脂肪栓塞]][[综合征]]是一种严重[[创伤病]],一般发病急,[[死亡率]]高,具有[[意识障碍]]、[[皮下出血]]及低氧[[血症]]等特点。应引起重视,以求及早诊断,妥善处理,争取减少死亡及致残。 '''病因及[[病理]]''' 脂肪栓塞多见于长管骨[[骨折]],特别是[[下肢长]]管骨骨折和[[多发性骨折]],也可发生在大手术后及[[烧伤]]、严重[[感染]]、[[吸入麻醉]]、[[减压病]]、[[代谢]]紊乱、[[酒精中毒]]、[[胶原]]性[[疾病]]等情况。其发病机理尚不十分明确,有以下以种学说。 1.机械学说 损伤处[[骨髓]]产生的游离脂肪在[[髓腔]]内压增高时进入已破损的[[血管]],进一步堵塞[[毛细血管]],特别是肺和脑的[[微血管]]。 2.[[生化]]学说 损伤后[[血浆]]理化性质改变,使[[乳化]]的脂肪粒[[凝集]]成滴,堵塞毛细血管。 3.微血管内[[血液]]流体动力学学说 损伤后,毛细血管内[[血小板]]和白色块状物堆积,[[红细胞]]堆积,血流缓慢,与[[微循环]]内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞基础。 '''[[临床表现]]''' 1.[[皮肤粘膜]]点状[[出血]] 多在伤后2-3天出现,在双肩前部、锁骨上部、前胸部和颈侧方多见,腹股沟部偶也可见。[[眼结膜]]常见。[[出血点]]稀疏散在或成集簇样,维持数小时至数天。出现率为20-50%。 2.[[呼吸]]系[[症状]] 呼吸加快,[[咳嗽]],咯痰,有时可有血痰,肺内有[[干湿]]性[[罗音]],[[口唇]]可有[[紫绀]]等。病情加重时可出现呼吸不规则,陈一施氏呼吸甚至[[呼吸骤停]]。 肺部[[X线]]检查,可见全肺散在风雪状阴影,因而称为“暴风雪影象”,若不合并[[肺感染]],肺部表现经数小时至数天即可消散。 3.脑症状 出现用一般[[脑外伤]]难以作出解释的脑症状,如[[头痛]],不安,[[失眠]]、兴奋,[[谵妄]],[[嗜睡]],[[精神错乱]],神志可朦胧或[[昏迷]],肢体或[[躯干肌]][[肉痉]]挛,或[[抽搐]],[[尿失禁]]等。 4.[[发热]] [[体温]]常超过一般骨折吸收热水平,多在38<sup>0</sup>-38.5<sup>0</sup>C以上。脉率常与发热不完全相称,可达120次/分或更快。 5.化验检查 痰、尿、血中可出现脂肪滴。[[血沉加快]],[[血小板减少]],血球比积和血色素均下降,[[脂肪酶]]增高,血钙下降。 6.[[血气分析]] [[动脉]][[氧分压]](PaO<sub>2</sub>)最具诊断意义,若PaO<sub>2</sub>降低至70-80mmHg时即为低氧血症。 7.[[眼底检查]] 眼底血管内有脂滴和出血[[渗出]]时,具有诊断意义。 本病临床表现可分为三型: 暴发型(急性):伤后12-24小时内[[突然死亡]],有急性[[右心衰竭]]或肺梗塞的表现,事先确诊困难,每以[[尸检]]证实。 非暴发型(或亚急型):[[创伤]]后1-2天,以发热起病,[[心动过速]],[[呼吸急促]]和[[呼吸困难]],紫绀:皮肤粘膜出血点;[[神志不清]]、谵妄、昏迷、抽搐、[[偏瘫]]、[[去脑]][[强直]]等。眼底血管可见脂栓、渗出或出血;尿、痰、血可检出脂肪球。[[胸部X线检查]]肺内有雪片状影,血气分析呈低氧血症,早期有PaCO<sub>2</sub>降低,[[呼吸性碱中毒]]。救治不及时可死亡。 不完全型:创伤后1-6天,发生轻度发热,心动过速,呼吸快而浅;血气分析有轻或中度低氧血症。其它症状[[体征]]和[[实验室检查]]的阳性发现较少。多数患者可自愈。 '''诊断与鉴别诊断''' 1.诊断: 诊断主要依据病史、临床观察和化验检查,诊断指标可归纳为: 主要指标:①出血点;②呼吸症状及胸片;③[[头部外伤]]以外的脑症状。 次要指标:①PO<sub>2</sub><60mmHg;②[[血红蛋白]]下降<10克%。 参考指标:①[[脉搏]]>120/分;②[[发烧]]>38<sup>0</sup>C;③血小板减少;④血中脂肪酸升高;⑤[[血清脂肪酶]]升高;⑥尿脂肪滴;⑦[[血沉]]增快(>70mm/小时)。 根据此类指标,如主要指标有2项以上,或主要指标1项而次要指标和参考指标有4项即可确诊。如无主要指标,但次要和参考指标有4项,应疑为隐性或不完全型脂肪栓塞。 2.鉴别诊断 临床上应与以下疾病相鉴别。 [[颅脑损伤]] 颅脑损伤与本病的意识障碍常易混淆,鉴别要点如表1-18。 表1-18 颅脑损伤与脂肪栓塞的鉴别 {| class="wikitable" |- | | | | 颅脑损伤 | | 脂肪栓塞 |- | | 间歇 性[[清醒期]] | | 6~10小时 | | 18~24小时 |- | | 神志变化 | | 逐渐昏迷 | | 突然加重 |- | | 心率、呼吸 | | 减慢 | | 增快 |- | | [[血压]] | | 增高 | | 正常或稍高 |- | | 颅内定位体征 | | 常有 | | 无 |- | | 抽搐、[[去大脑僵直]] | | 晚 | | 早 |- | | 腰穿、[[脑脊液]] | | 含血、压力高 | | 正常,压力不高 |- | | 脑[[超声波]] | | 中线波有或无移位 | | 无移位 |- | | [[皮肤]]阏斑 | | 无 | | 皮肤粘膜阏斑 |- | | 尿脂肪滴 | | 无 | | 可有 |} (2 )[[创伤性湿肺]] 鉴别较难,但创伤性湿肺常为[[胸部]]受直接暴力损伤所致,较早出现呼吸功能障碍。 (3)[[挤压综合征]] 挤压综合征因[[肌肉]]坏死析出[[肌红蛋白]]等有毒物质影响下,也可出现[[皮肤出血点]],而与脂肪栓塞相混淆。但挤压综合征患者有受压和解除受压后症状也加重特征,受压部明显[[肿胀]],出现[[肌红蛋白尿]]和肾功[[衰竭]]。 (4)创伤后[[败血症]] 对开放性骨折初期处理后3~4天发热,皮肤出现出血点时,应与之区别。但败血症有血象明显增高,血液[[致病菌]]培养阳性等特点。 '''治疗''' 1.保持呼吸通畅 对呼吸困难患者应采取[[气管内插管]]和安置[[人工呼吸器]],充分供氧和[[辅助呼吸]],[[潮气量]]以不少于1000ml,频率维持12-18次/分。必要时行[[气管切开]]。 2.降温、利尿 [[物理]]降温,用冰帽和人工[[冬眠]]控制[[高热]],并配合用[[利尿剂]]行[[脱水]][[疗法]],防止及[[脑水肿]],对肺间质[[水肿]]治疗也有作用。 3.抗休克和维持水电解质平衡 应维持有效循环量,补充[[白蛋白]]降低[[游离脂肪酸]][[毒性]]作用,限制钠盐,避免[[肺水肿]]。 4.药物治疗 虽无特效药物,但以下药物有一定治疗作用。 (1)[[激素]] [[肾上腺皮质激素]]有减轻血管壁通透性和对抗游离脂肪酸毒性所引起的局部[[炎症]]的作用,使低氧血症得到改善,减轻呼吸困难,并减轻脑水肿。用量:[[氢化可的松]],第一天1000毫克,静滴;第二天500毫克,第三天200毫克。[[地塞米松]]20~150毫克/日,不宜超过2~3天,以免[[免疫机制]]被抑制和[[上消化道出血]]危险。 (2)[[肝素]] 可能减轻[[弥散性血管内凝血]],使血小板分开,改善微循环或促进[[脂肪分解]]。剂量10~50单位,6~8小时一次,静滴。 (3)低分子右旋醣酐 可增加而容量,降低血稠度,增加微循环冲刷力。用量500ml/每12小时。 (4)[[乙醇]] 有试用5%乙醇5%[[葡萄糖]]液1000ml/12小时,连续3~4天,作用在降低脂肪酶活动,防止释出游离脂肪酸。 (5)5%[[碳酸氢钠]] 可促进脂肪粒乳化作用,中和[[酸中毒]]。 (6)[[抑肽酶]] 此为[[蛋白质]]分解酶的[[阻滞剂]],抑制[[激肽]]系统的[[活化]]性,并影响[[脂肪代谢]],降低肺毛细血管通透性,减轻水肿,改善功能。用量4~6万单位静滴,2小时可重复一次。 (7)α-受体阻滞剂 能降低[[肺动脉]]及毛细血管压,减轻[[充血]],改善水肿。用量:[[苯氧苄胺]]25~50毫克静滴,或[[苄胺]]唑啉2~5毫克静滴。 5.骨折处理 强调有效制动,避免加重损伤。 ==参看== *[[脂肪栓塞综合征]] {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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