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外科学总论/烧伤休克
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{{Hierarchy header}} (一)特点 1.[[休克]][[兴奋期]]较长而明显。这是因为[[烧伤]]后的体液外渗和有效循环[[血量]]的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋,[[烦躁不安]],脉快而有力,[[血压]]可维持正常或偏高,这是[[烧伤休克]]兴奋期的表现,要抓紧治疗,切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。 2.休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与 烧伤面积和[[烧伤深度]]有密切关系。烧伤面积越大,深度面积越广,休克发生越早越严重,持续时间越长。一般为2-3天。这期间[[血容量]]不断变化,因此必须严密观察病情,及时分析病情,积极坚持抗休克治疗。 3.有明显的[[电解质紊乱]]与[[血浆]]渗透压改变。主要表现为[[血液]]浓缩,[[低钠血症]],[[酸中毒]]或[[低蛋白血症]]。 (二)主要表现 1.[[脉搏]](心率)增速:这是由于烧伤后[[儿茶酚胺]]分泌增多,使心率加快,严重时可增至130次/分以上,脉搏细弱,[[听诊]][[心音]]遥远,第一音减弱。 2.[[尿量]]减少(一般指成人尿量每小时在20毫升以下):是烧伤休克的重要且较早的表现,如果[[肾功能]]未严重损害,[[尿少]]一般能反映组织[[血液灌流]]情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足,[[肾血流量]]减少所致。当然尚与抗尿[[激素]]和[[醛固酮]]增多有关。如出现[[无尿]],多示[[收缩压]]在10.7kPa以下。 3.[[口渴]]:为烧伤休克较早的表现。经[[补液]]治疗后,轻度伤员多可解除,而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。 4.烦躁不安:出现较早,是脑[[细胞]]因血液灌流不良,[[缺氧]]的表现。 5.[[恶心呕吐]]:出现也较早,如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是[[脑缺氧]]。 6.末稍循环不良:较早的表现是[[浅静脉]]充盈不良。[[皮肤]]发白肢体发凉。严重时,可出现[[发绀]]和[[毛细血管]]充盈不良。 7.血压和脉压的变化:烧伤早期,由于[[代偿]]的缘故,[[血管收缩]],周围阻力的增加,血压往往增高,尤其是[[舒张压]],故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全,毛细血管床扩大、血液[[淤滞]]、有效循环血量明显减少,则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测[[中心静脉压]]。 8.化验检查:一般根据[[临床表现]]足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压,[[血细胞]]压积,[[红细胞计数]],[[血红蛋白]]计数,血红蛋白等,有助于烧伤休克的早期诊断,亦可作治疗参考。 (三)防治 烧伤休克的防治原则基本上同一般休克(见第五章)。[[补液疗法]]为当前防治休克的主要措施。 1.输液治疗:主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时,输进去的液体不能过多,也不能过少。过多则造成组织[[肿胀]],增加机体负担,增加以后[[感染]]机会,甚至造成[[肺水肿]]、[[脑水肿]]。过少则达不到抗休克的,甚至出现[[急性肾功能衰竭]]。因此需要正确掌握输液治疗,力求平稳过渡休克,同时扶持机体[[抵抗力]],为伤员以后的治疗打下良好的基础。 (1)输液计算法: ①全国公式(1970年全国烧伤会议推荐)烧伤后第1个小时输液量,为每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度),每公斤体重给予[[胶体]]和电解质溶液1.5ml,另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例,一般为0.5:1.0(2:1),伤情严重者为0.75:0.75(1:1)。 输液速度 液量的1/2在伤后6~8小时内输入,另1/2在后16小时均匀输入。 烧伤后第2个小时,电解质溶液和胶体液为第1个小时的一半,水份仍为2000ml。 胶体液系血指血浆、全血、[[右旋糖酐]]、[[706代血浆]]等,后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括[[平衡盐溶液]]、等渗盐水、等渗硷性溶液(1.25%[[碳酸氢钠]]液,1.86%[[乳酸钠溶液]]),电解质液与硷性溶液之比一般为2:1,如有严重[[血红蛋白尿]]或酸中毒时,增加硷性溶液输入量,其比例可达1:1。水份系指5%或多或10%[[葡萄糖]]溶液。一般每日为2000ml。如因[[暴露疗法]]、室内温度高或炎热季节 ,则需增加水份输入量,以维持每小时尿量50-60ml,补充经皮肤、肺的不显性失水。 举例 烧伤面积50%(Ⅱ0+Ⅲ0 )。体重60kg,第1个小时输入量: 电解质溶液 50×60×1.0=3000ml(其中等渗[[盐溶]]液2000ml,等渗硷性溶液1000ml) 胶体液 50×60×0.5=1500ml 基础水份 2000ml 输入总量 6500ml 伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个小时的一半,共3250ml,以后16小时亦输入剩下的3250ml。 第2个小时输入量 电解质溶液1500ml,胶体液750ml,水份2000ml,共4250ml。 ②简化公式 系上述公式的基础上加以简化,计算较方便而省略体重,运用于青壮年,第1个小时输入量=烧伤面积(Ⅱ0+Ⅲ0)×100+1000 总量中:电解质液(总量-2000)×2/3 胶体液 (总量-2000)×1/3 基础水份 2000ml 输液速度及尿量要求同前一公式。 第2个小时电解质液及胶体液输入量为第一个小时实际输入量的一半,水份仍为2000ml。 ③小儿输液公式 烧伤后第1个小时输液量1.5~2.0ml/kg.1%Ⅱ、Ⅲ度面积,婴幼儿为2ml ,胶体与电解质液比例以1:1较妥(小儿体重小,要尽量满足其余血或血浆用量)。基础水份,[[婴儿]]100-140ml /kg/ d,儿童以70-100 ml /kg/ d较合适,维持尿量1ml/ kg小时。 Ⅱ度烧伤面积成人15~20%以下,小儿5~10%以下,无严重恶心呕吐,能口服者,可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶,大部分不需[[静脉输液]]。但头面[[颈部]]组织较疏松,烧伤后[[水肿]]严重,尤其是小儿要警惕发生休克,故小儿头面[[颈部烧伤]]面积超过5%时,应予输液等抗休克处理,切勿麻痹大意。 烧伤总面积在30%以下者,以静脉输液加口服来补液,静脉输液中以电解质液为主,胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者,胶体液以全血、血浆为主,部分代以右旋糖酐,由于血浆价格贵,一般先用全血,但[[渗出]]多或血液浓缩时,仍应选用血浆。 成批收容或在战时,如不能获得胶体液,可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液,伤后第1个小时,每1%烧伤面积,每公斤体重补4ml。 (2)调节输液的临床的指标:按输液公式计算的液体量与成分,仅提供一个近似值,供实施输液时有所遵循,但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱,开始输液治疗的早晚等,作适当的调整,达到下列临床监测指标。①尿量保持50-60ml/小时,70%以上烧伤患者,尿量应维持在80-100ml/小时;②脉搏120次/分以下;③血压:收缩压在12kPa以上,脉[[压差]]在2.67kPa 以上;④[[红细胞]]5×1012/L以下,血细胞压积50%以下;⑤[[血清钠]]不高于160mmol/L;⑥病员安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖。 在肾功能正常时,尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求,表示血容量接近正常。如果尿量少,血压、脉压差正常,应先输入[[晶体]]液或水份。如尿少,血压低、脉压差小,表示血容量不足或已有休克,应先输入胶体液。 (3)休克期可能遇到一些问题 ①烧伤后已处于休克状态者怎么办?输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的,治疗较晚开始输液时的速度应快一些,但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体(可致肺水肿),应观察尿量、脉搏、血压等临床指标,每小时调整输液量;第二个小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时,应迅速开始静脉输液,特别是胶体液,速度应快一些,同时严密观察尿量、血压、脉搏和[[呼吸]]等变化。 ②[[少尿]]与无尿:按前述方法进行输液治疗,在排除[[导尿管]]阻塞因素后确实是少尿与无尿时,首先应考虑血容量不足,可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以[[利尿剂]](如[[甘露醇]]、[[山梨醇]])或[[解痉]]剂后,大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时,即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制,同时进行急性肾功[[衰竭]]的其他治疗。 ③ 血红蛋白尿:大面积[[三度烧伤]],尤其是[[肌肉]]烧伤多者,由于红血球大量破坏,常见血红蛋白尿或[[肌红蛋白尿]]。为防沉淀堵塞[[肾小管]],应适当增加输液量,维持尿量80-100ml/小时,输碱性溶液硷化尿液,并应用甘露醇,使尿量增加,血红蛋白及排出,对[[肾脏]]也可起保护作用。 ④烦躁不安:往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射[[止痛剂]]后仍然烦躁不安,则勿误认为是疼痛所致,应加速输液,尤其是输胶体液。如果有[[呼吸道烧伤]]或面颈部烧伤后肿胀,有[[呼吸困难]]伴烦躁不安时,常为[[呼吸道梗阻]]的征象,必须迅速作[[气管切开]],以防[[窒息]]。 2.其他综合治疗:输液是防治烧伤[[低血容量休克]]的有效措施,但同时还应重视其他抗休克综合措施,如充分的止痛(可用[[杜冷丁]]50-100毫克,或杜冷丁50毫克,每4-6小时肌肉或[[静脉滴注]]一次),减少不必要的搬运,注意保暖,必要时间歇给氧,预防感染等,这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。 [病例讨论] 伤员××× 男 45岁 烧伤二、三度面积70%,分布于头颈躯干四肢,伤后7小时,已输液2000毫升,其中全血300毫升。尿量共70毫升,脉搏150次/分,呼吸24次/分。烦动不安,注射杜冷丁100毫克后无好转,再注射[[非那根]]50毫克仍躁动不已。会诊要求:(1)如何输液以增加尿量;(2)躁动怎样解决;(3)四肢烧伤后不能测血压,病情不明怎么办。 ==参看== *[[烧伤休克]] {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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