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外科学总论/椎管内麻醉
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{{Hierarchy header}} 一、[[蛛网膜下腔]]滞[[麻醉]] 将[[局部麻醉药]]注入蛛网膜下腔,阻滞[[脊神经根]],称为[[蛛网膜下腔阻滞]]麻醉,简称[[脊椎麻醉]]或腰麻(图1-27)。如取坐位[[穿刺]],将重[[比重]]的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、5[[骶神经]],即麻醉范围只限于[[肛门]]会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。 <center>{{图片|gmhguha2.jpg|}}</center> <center> 图1-27 脊椎[[椎管]]的横切面</center> (一)穿刺步骤 常取侧卧位,[[背部]]与手术台的边缘平齐,两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使[[腰椎]][[棘突间]]隙加宽。为避免损伤[[脊髓]],穿刺点宜选择在腰椎3-4或4-5间隙(图1-28)。两侧[[髂嵴]]间的连线是通过第四腰椎[[棘突]]或腰椎3-4间隙,以此作为定位基准。[[消毒]][[皮肤]],覆盖消毒巾,在穿刺点用0.5-1%[[普鲁卡因]]作[[浸润]]麻醉,选用细腰椎[[穿刺针]](22-26G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入,针尖经过皮肤、皮下、[[棘上韧带]]、[[棘间韧带]]、[[黄韧带]]而进入[[硬膜外腔]],再向前推进,刺破[[硬脊膜]]和[[蛛网膜]]就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有[[脑脊液]]流出便可注入局麻药(图1-29)。 常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液(表1-13)。如:①6%普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因粉150毫克+0.1%[[肾上腺素]]0.2毫升+5%[[葡萄糖]]2.3毫升。②1%[[丁卡因]]、10%葡萄糖、3%[[麻黄碱]]各1毫升混合液。③0.75%[[布比卡因]](含糖)。 (二)[[生理]]变化 脑脊液无色透明,pH7.40,比重1.003~1.008,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。[[前根]]麻醉后可阻滞[[运动神经]]([[肌肉]]松驰)和[[交感神经]][[传出纤维]]([[血管扩张]]、[[缓脉]]等);后根麻醉后可阻滞[[感觉神经]](感觉消失)和交感神经传入[[纤维]]。各种[[神经纤维]]的粗细不等,直径愈粗,所需[[药物浓度]]愈高,诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经,最粗的运动神经纤维最后被阻滞。 交感神经阻滞后,其支配区域的[[阻力血管]]和[[容量血管]]均扩张,[[血管]]床容积迅速扩大,有效循环[[血容量]]相对不足。根据麻醉平面的高低,[[血压]]有不同程度的下降,其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的[[血管收缩]]来进行[[代偿]],高平面阻滞更易造成[[低血压]]。除骶段外的大部分[[副交感神经]]纤维未被阻滞,故有[[脉缓]]、肠管收缩和[[蠕动]]亢进、牵拉[[内脏]]而出现[[恶心呕吐]]等反应。感觉神经纤维被阻滞后,其相同区域[[痛觉]]消失。运动神经纤维被阻滞后,其所支配的[[骨骼肌]]松弛。隔肌由颈3~4[[神经支配]],肋间肌由胸1~2[[脊神经]]支配,隔肌和肋间肌完全[[麻痹]],则自主[[呼吸]]消失,仅肋间肌完全麻痹,则呈现[[呼吸抑制]]。 <center>{{图片|gmhgulim.jpg|}}</center> <center> 图1-28 腰椎间隙定位图</center> <center>{{图片|gmhguf3e.jpg|}}</center> <center> 图1-29 脊椎穿刺进针过程</center> (三)平面调节 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面,表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面,运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面,各段脊神经在人体体表的分布标志如(图1-30)。 <center>{{图片|gmhguk6v.jpg|}}</center> <center> 图1-30 脊神经在皮肤的分布</center> [[麻醉药]]注入蛛网膜下腔后,一般只需十数分钟即已固定于[[神经组织]]中,产生的麻醉范围即不再变化,故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围,平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多,如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等,调节平面时均应综合考虑(图1-31、1-32)。 <center>{{图片|gmhguob1.jpg|}}</center> <center> 图1-31 脊椎麻醉平面调节头低足高位</center> <center>{{图片|gmhgurdk.jpg|}}</center> <center> 图1-32 脊椎麻醉平面调节头高足低位</center> (四)适应证和禁忌证 适用于下腹部、[[下肢]]及[[会阴]]肛门的手术。下述情况禁用:①[[中枢神经系统]][[疾病]],如[[脑膜炎]]、[[脊髓前角]]灰白质炎、[[结核]]及[[肿瘤]]等。②穿刺部位[[感染]]或[[败血症]]。③[[心血管]]功能不全,如严重[[贫血]]、[[休克]]、[[心力衰竭]]、[[高血压]]、[[冠心病]]等。④[[腹水]]或腹腔内巨大肿瘤。⑤[[凝血]][[机能障碍]]。 (五)[[并发症]] 1.血压下降 多发生在麻醉平面过高和[[术前准备]]不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留[[静脉]]通道,适当扩充血容量。轻度血压下降,可肌注麻黄碱30mg(成人),重者静脉快速滴注15mg并加快输液。对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓,则应暂停手术刺激,[[静注]][[阿托品]]0.5mg,必要时使用血管收缩药。 2.呼吸抑制 胸段脊神经阻滞后,肋间[[肌麻痹]],出现呼吸抑制,机体依靠膈肌进行代偿,此时可鼓励病人作[[深呼吸]]、吸氧或扶助呼吸以维持足够的[[肺通气]]量。如隔肌麻痹,则[[呼吸停止]],应立即作人工呼吸进行[[急救]],同时应注意循环及相应处理。 3.[[头痛]] 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔,致[[颅内压]]下降,颅内血管扩张而引起[[血管性头痛]]。多发生于麻醉后1~3天,抬头或坐起时加重,平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针,避免多次穿刺,术中及术后应应注意[[补液]],防止[[脱水]]。头痛发生后主要是卧床休息,[[静脉输液]]和对症治疗,必要时用[[生理盐水]](或[[右旋糖酐]])作硬膜外腔填充。 4.[[尿潴留]] 主要由于骶神经麻醉后,[[膀胱]]功能恢复晚,多见于肛门或会阴部手术后,术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后[[伤口]]疼痛均可影响[[排尿]]。发生尿潴留后应予[[热敷]]、[[理疗]]、针刺、导尿等对症处理。 二、硬脊膜外腔[[阻滞麻醉]] 将局麻药注入硬脊膜外腔,阻滞脊神经要,使躯干的某一节段产生麻醉作用,称硬脊膜外腔阻滞麻醉,简称硬膜外阻滞或[[硬膜外麻醉]](图1-33)。若将局麻药从骶裂孔注入[[骶管]],阻滞骶或其它脊神经根,则称[[骶管阻滞]]或骶管麻醉。是硬膜外阻滞的一种。 <center>{{图片|gmhgumyt.jpg|}}</center> <center> 图1-33 硬膜外腔横断面</center> 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法是将局麻药的总量在短时内分次注入硬外腔,因用药量颇大,易引起局麻药[[中毒]],如不慎误注入蛛网膜下腔,则危险性更大,故目前很少应用。连续法是将一塑料[[导管]]通过穿刺针留置在硬膜外腔,再通过导管分次注入局麻药(图1-34)。根据病情和手术需要掌握用药量,安全性大,麻醉时间又可随意延长,是临床上最常用的一种方法。 <center>{{图片|gmhguq53.jpg|}}</center> <center> 图1-34 持续硬膜外麻醉情况</center> (一)穿刺方法 穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间了隙。 穿刺术有直入法与侧入法两种。病人准备与腰麻同。选择好穿刺间隙后,直入法是在穿刺间隙中点进行,穿过皮肤、棘上韧带和棘间韧带而达黄韧带。侧入法是在离棘突中线约1厘米处进针,针体与背部皮肤垂直,向前直抵椎板,稍退针使针体与正中线倾斜成30度左右角度。[[腰部]]穿刺时,针尖向前探索即可抵黄韧带,而[[胸部]]穿刺时,针尖应顺着椎板背面逐渐向头端倾斜,以寻找棘突间隙。无论直入法或侧入法,针尖抵黄韧带时均有一种坚实感,阻力增加,突破黄韧带后便有落空感,表明针尖已达硬膜外腔。 判断穿刺针进入硬膜外腔的方法:①穿过黄韧带时阻力突然消失,回抽无脑脊液。②负压试验:用一带水柱的细玻璃管,接上穿刺针,穿过黄韧带进入硬膜外腔,玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。亦可用悬滴法试验。③阻力试验:用一5毫升[[注射器]],内装少量生理盐水或局麻药,并保留一小气泡,接上穿刺针。轻轻推动注射器芯,如有阻力,则气泡压缩变小,说明针尖未在硬膜外腔,如无任何阻力,气泡不被压缩,说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气,如针尖不在硬膜外腔时,则注气有明显阻力,在硬外腔则注气无阻力。注气后,立即取下注射器,有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象(图1-35,1-36,1-37)。 确定针尖已在硬膜外腔,然后在针管内插入[[硬膜外导管]](图1-38),拔针后导管应留置2~3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量,试验剂量指相当于一次腰麻的剂量,5分钟后再注入维持量。硬膜外麻醉常用药物见(表1-13)。 <center>{{图片|gmhguu22.jpg|}}</center> <center> 图1-35 黄韧带的弹性感</center> <center>{{图片|gmhguvlt.jpg|}}</center> <center> 图1-36 玻璃管侧负压</center> <center>{{图片|gmhgudf0.jpg|}}</center> <center> 图1-37 悬滴试验</center> <center>{{图片|gmhguipd.jpg|}}</center> <center> 图1-38 硬脊外腔内插入导管</center> 骶管穿刺法:为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法。第五[[骶椎]]没有棘突,且左右椎板未在中线合拢,其间的裂孔即为骶袭孔,两旁各有一豆大的[[骶角]],用手指由[[尾骨]]尖沿[[背正中线]]向上约3厘米,摸到的凹陷即是。穿刺采用伏卧位或侧卧位,在骶裂孔中心,以20~22号针穿刺,经皮肤、皮下及穿过骶尾[[韧带]],有一明显突破感,表示进入骶管腔内,回抽无血和脑脊液,即可注药(图1-39)。 (二)生理变化 硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙,上方在[[枕骨大孔]]处闭合,与[[颅腔]]不通,下端止于骶裂孔,腔内有疏松的[[结缔组织]]和 [[脂肪组织]],以及丰富的[[静脉丛]]。背部间隙腰段为5~6毫米,愈往上愈窄,故穿刺技术要求高。因静 脉丛血管壁薄,药物能被迅速吸收,穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血,特别是有[[出血倾向]]的人或用抗凝[[疗法]]时更应注意。局麻药注入硬膜外腔 后,以穿刺点为中心向上下左右扩散,一般认为,药液扩散至[[椎间孔]],因该处[[神经根]]的鞘膜较薄,易被麻药穿透而使神经根麻痹,或认为麻药是经根蛛网膜[[绒毛]]逐渐吸收,进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。 (三)适应证和禁忌证 理论上讲,凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行,故可包括腰麻的适应证,临床实践中最常用于[[腹部]]、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。 (四)并发症 最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制,最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和[[神经损伤]]([[截瘫]])。 <center>{{图片|gmhguc33.jpg|}}</center> <center> 图1-39 骶管穿刺术</center> 1.全脊髓麻醉 主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔,引起全脊髓包括脊神经根的阻滞,结果造成呼吸和心跳停止。预防应着重加强正规操作,坚持使用试验剂量,给药后密切观察病人的血压、呼吸和麻醉平面的变化,使用连续法比较安全。一旦发生全脊麻后,应立即给氧和气管内插管施行[[人工呼吸]],同时用血管收缩药维持血压,心跳停止时则需立即作胸外心脏[[按摩]],若能及时发现和抢救,多无严重后果。 2.截瘫 由于神经损伤所致,一种为直接损伤脊髓或脊神经根,另一种为间接压迫脊髓或脊神经根,如[[血肿]]或[[脓肿]]压迫。为免除造成 永久性截瘫,应早期发现和及时治疗。直接损伤脊神经根的治疗包括理疗、给予[[维生素]]、[[激素]]等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿,其特点是背部疼痛,同时有神经根受刺激的放射必疼痛,脓肿部位的棘 突有扣击痛和[[压痛]],数日或数周后出现[[全身症状]]如头痛、[[畏寒]]、[[发热]]及[[白血球]]增多。在观察过程中应重视[[脊髓受压]]的早期[[症状]]和[[体征]],如运动[[无力]]、感觉减退及[[括约肌]]功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早作[[椎板切除减压术]]。硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生[[出血]],但因此而发生[[瘫痪]]者却很少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点是麻醉平面不消失,或平面缩小后又扩大,并很快出现瘫痪症状者。如怀疑有血肿压迫,应争取在6小时之内施行椎板切除和清除血肿手术,可望完全恢复,如超过72小时则预后不良。 ==参看== *[[椎管内麻醉]] {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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