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外科学总论/术后并发症的防治
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{{Hierarchy header}} 虽然[[外科]]技术已日致完善,大多数病手术后都可顺利[[康复]],重返各自的岗位,但仍有少数病人可发生各种不同的[[并发症]]。从总体上可将术后并发症化为两大类:一类为一般性并发症,即各专科手术后共同的并发症如切口[[感染]],[[出血]]和[[肺炎]]等;另一类为各特定手术的特殊并发症,如胃切除后的[[倾倒综合征]]、[[肺叶切除术]]后的[[支气管胸膜瘘]]。前者将在本节内加以介绍,后者将在专科[[疾病]]讲解中进行重点讨论。 一、手术后出血 (一)病因与[[病理]]:手术后出血可发生于术后24小时内(称为[[原发性]]出血)和术后7-10天左右(称为[[继发性]]出血)。术中止血不彻底、不完善,如[[结扎]][[血管]]的缝线松脱;[[小血管]]断端的[[痉挛]]及[[血凝]]块的覆盖,使[[创面]]出血暂时停止而使部分[[出血点]]被遗漏,这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和[[消化]] 液外渗等因素,使部分血管壁发生[[坏死]]、破裂、可导致术后的继发性出血。 (二)[[临床表现]]:原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血,表现为局部渗血多,并逐渐形成[[血肿]],一般不引起严重后果,如[[疝修补术]]后的[[阴囊血肿]]。但发生于[[甲状腺]]术后的[[颈部]]血肿,可压迫[[气管]]引起[[呼吸困难]],甚至可突然发生[[窒息]]。体腔内的原发性出血,[[引流]]管可流出大量鲜血;或术后短期内出现[[休克]],虽然[[输血]][[补液]]处理,休克不见的好转,甚至加重时表示[[内出血]]量较大。术后1-2周内,[[化脓]][[伤口]]深部突然出现[[血块]]或有鲜血涌出,或大量[[呕血]]、黑便、[[尿血]]和[[咳血]],这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为[[出血性休克]],后果较为严重。 (三)防治措施:首先,手术[[止血]]要彻底,术毕应用盐水冲洗创面,清除[[凝血]]块之后,再仔细结扎每个出血点,较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染,减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血,应立即输血,并同时做好再次手术止血的准备,如保守措施无效,应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察,防止再度出血。 二、[[肺不张]]与肺炎 (一)病因与病理:手术后肺部并发症中以肺不张最常见,原因是多方面的。长期吸烟的病人,常伴有[[慢性气管炎]],[[呼吸道]][[内分泌物]]较多。而术中及术后应用各种止痛药和[[镇静剂]],又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后[[胃肠胀气]]和长期卧床,使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物[[无力]]咳出时,可阻塞小[[支气管]],所属[[肺泡]]内的空气被完全吸收后,肺组织萎陷。轻者仅限于[[肺底]]部,严重者有大块肺组织萎陷,使[[纵隔]]拉向患侧,引起[[呼吸]]功能障碍。肺不张常常伴有肺部的感染,使病情更加严重。 (二)临床表现:少数病人仅在胸片上显示有肺不张,可无任何自觉[[症状]]。多数病人表现为术后2-3天开始[[烦躁不安]],[[呼吸急促]],心率增快。严重者伴有[[紫绀]]、[[缺氧]],甚至[[血压]]下降。病人常有[[咳嗽]],但粘稠痰液不易咳出。合并感染时,出现[[体温]]升高,[[白细胞]]总数增加等。患侧肺[[叩诊]]发实,[[呼吸音]]消失,有时呈管状呼吸音。[[胸部]]透视或拍片,即可确诊。 (三)防治措施:预防的环节是:术前1-2周严格禁烟,并积极治疗急、[[慢性呼吸道感染]];术后强调早期活动,帮助病人咳嗽,排出[[粘痰]];进行有效的[[胃肠减压]],减少胃肠 胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键,口服[[祛痰]]剂,定时作[[雾化吸入]]可使粘痰变稀,容易咳出。必要时经[[导管]][[行气]]管内吸痰,或在[[支气管镜]]直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人,因无法咳嗽,可考虑行气管切开术。合并[[肺部感染]]时,可适当应用[[抗菌素]]。 三、[[下肢深静脉血栓形成]] (一)病因与病理:[[下肢深静脉]]内[[血栓形成]]的关因素有:术后长期卧床,[[下肢]]静脉回流缓慢;手术 [[创伤]]和组织的破坏后,大量凝血物质进入血流;[[盆腔]]和下腹部手术,可引起[[静脉]]壁的损伤,有利于[[血栓]]的形成;严重的[[脱水]],[[血液]]浓缩,血流缓慢。血栓好发于下肢的[[深静脉]]内,尤其是多见于左侧[[腓肠肌]][[静脉丛]]内,[[栓子]]可向上蔓延到[[股静脉]]和[[髂静脉]]内。已经形成的血栓容易脱落,可引起肺梗塞或致死性的[[肺动脉]][[栓塞]]。 (二)临床表现:一般无[[全身不适]],初期局部[[体征]]也不明显,随后病人自觉[[小腿肌]]肉疼痛,下肢[[肿胀]]。如果髂、股静脉内形成血栓,则整个下肢严肿[[水肿]],[[皮肤]]发白或[[发绀]],局部有[[压痛]],[[浅静脉]]常有[[代偿]]性扩张。[[血管造影]]可以确定病变的部位。 (三)防治措施:手术后应加强早期活动,尤其是下肢的自动或被动活动,加速下肢静脉的回流。 [[低分子右旋糖酐]][[静脉点滴]],对容易发生静脉栓塞的病人有一定预防作用。如证实为深静脉血栓形成,应卧床休息,抬高患肢,全身应用抗菌素,局部[[理疗]],并早期应用[[链激酶]]和[[尿激酶]],对血栓的溶解有一定作用。 四、[[急性胃扩张]] (一)病因与病理:水电解质的紊乱,[[麻醉]][[口罩]]下加压呼吸时大量氧气灌入胃内,[[腹部]]术后持续性[[幽门痉挛]],严重感染和休克等,均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低,[[静脉回流]]障碍,大量体液与电解质进入胃内,使胃容量迅速、急据增加,[[胃腔]]扩大。 (二)临床表现:病人觉[[上腹]]饱胀和重物感,呈进行性加重。频繁、无力的[[呕吐]],每次呕吐物的量很少,呕吐后自觉症状不减轻,呕吐物为棕绿色或褐色,潜血阳性。严重者呼吸急促,烦躁不安,[[面色苍白]],迅速出现脱水和电解质失调,甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆,伴压痛,振水音阳性。[[胃管]]减压时,可吸出大量胃液,随后[[腹胀]]有所减轻。 (三)防治措施:腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅,是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法:立即更换口径较大的胃管,彻底减压,并持续3-4天,以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱,必要时输入适量的全血或[[血浆]]。 五、[[泌尿系感染]] (一)病因与病理:手术后泌尿系的任何部位均可并发感染,但以[[膀胱炎]]最为常见。各种原因所致的[[尿潴留]],多次导尿和长期留置[[导尿管]]等,均容易引起膀胱炎。[[膀胱]]的感染又可沿[[输尿管]]逆行向上,蔓延到[[肾盂]]。导尿本身的刺激,也可引起[[尿道]]和[[尿道球腺]]的感染。 (二)临床表现:单纯的[[尿道感染]],主要表现为尿道和尿道口的疼痛,[[排尿]]时尤为明显尿道有脓性分泌物。膀胱炎发生后,则出现膀胱刺激征:[[尿频]]、[[尿急]]和[[尿痛]],有时伴有[[排尿困难]]。如出现[[发冷]]、[[发烧]]和[[肾区]]疼痛,则表示肾盂已有感染。 (三)防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已发生感染时,应[[碱化]]尿液,保持充分的[[尿量]]和排尿通畅。局部理疗、[[热敷]]和口服解茎药物,可解除[[膀胱颈]]的痉挛,减轻疼痛,同时可全身应用抗菌素。 六、切口感染和裂开 (一)切口感染: 1.病因与病理:切口感染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点,主要[[致病菌]]有[[金黄色葡萄球菌]]、粪[[链球菌]]、[[绿脓杆菌]]和[[大肠杆菌]]。近年来,肠道内的无[[芽胞]][[厌氧菌]],特别是脆弱类[[杆菌]],受到临床的重视。切口感染发生的时间大多在术后7-10天,个别发生较晚,在3-4周后。 2.临床表现:手术后3-4天,已经正常的体温重新上升,应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和[[跳痛]],应立即进行检查。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛,甚至有脓性分泌物由[[缝合针]]眼溢出,均说明已发生感染。少数病人可伴有[[全身症状]],有时因感染的位置较深,不易早期发现。 3.防治措施:切口感染的预防应遵循的原则是:(1)严格[[无菌操作技术]];(2)[[广谱抗菌素]]的预防性应用;(3)严重污染切口的延期[[缝合]];(4)增强病人的[[抵抗力]]等。近年来采用术前单次剂量的[[灭滴灵]][[静脉滴注]]或[[肛门]]内应用,较明显地降低了腹部手术切口的[[感染率]]。 感染的早期阶段,及时进行[[物理]]治疗,促进[[炎症]]的吸收。切口已化脓时,应立即折除[[缝合线]],扩开切口充分引流,并剪去已经坏死的[[皮下组织]]、[[肌膜]]和[[腱膜]]。脓汁应进行[[需氧菌]]和厌氧菌两种培养及[[药敏试验]],为选用有效[[抗菌药物]]提供依据。为缩短治疗时间,可加强交换[[敷料]]后肉芽新鲜的创面行[[二期缝合]]。 (二)切口裂开 1.病因与病理:切口裂开主要发生在腹部的手术切口。裂开的时间大多在术后1-2周左右,与下列因素有关:(1)年老体弱,[[营养不良]],慢性[[贫血]]等,术后切口愈合不佳;(2)切口局部张力过大,切 口的血肿和化脓感染;(3)缝线过细,缝扎不紧,麻醉不满意情况下缝合时[[腹膜]]被撕破;(4)突然咳嗽、用力[[排便]]和呕吐,术后胃肠胀气。 2.临床表现:病人在一次突然腹部用力后,随之切口疼痛并有血性[[渗出]],有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时,有[[内脏]]由裂开的切口脱出,常见为[[大网膜]]和[[小肠]]袢,可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开,裂开可分为两大类:(1)完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开,伴内脏脱出;(2)部分性裂开一皮肤缝合完好,皮下各层裂开,故无内脏外露。 3.防治措施:纠正病人的营养状况,老年病人切口采用[[减张缝合]]法,术后腹部应用[[腹带]]适当[[包扎]]等,可减少切口裂开的机会。如切口已裂开,无论是完全性或部分性,只要没有感染,均应立即手术,在[[腹肌]]完全松驰的情况下,重新逐层缝合腹壁 ,并加减张合线。 {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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