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外科学总论/手术前准备
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{{Hierarchy header}} <div> 一、手术的类型: 手术前准备与手术的类型有密切关系。[[外科手术]]种类繁多,但就手术急缓的程度,大致可分为三大类。 (一)择期手术:大多数需要[[外科]]治疗的 病人,病情发展均较缓慢,短时期内不会发生很大变化,手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行。如[[小儿麻痹]][[后遗症]]的矫正手术,可复性[[腹股沟疝]]的修补充和无[[并发症]]的[[消化性溃疡]]的[[胃大部切除术]]等,均属于择期性手术。这类手术的特点是[[术前准备]]时间的长短不受[[疾病]]本身的限制,手术的迟早也不会影响治疗的效果,手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。 (二)限制手术,有些疾病如[[恶性肿瘤]],[[甲状腺机能亢进]]等,手术前准备的时间不能任意延长,否则会失去了手术的时机。为了取得较好的手术效果,要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作,及时完成手术,这类病的手术称为限制性手术。 (三)急症手术:各种[[创伤]],急性大出血和[[急腹症]]等,属于急症手术。这类病人发病急,病情发展快,只能在一些必要环节上,分秒必争地完成准备工作,及时手术,否则将会延误治疗,造成严重后果。 二、病人思想方面的准备 手术对病人是一极严重的心理[[应激]],多数病人怀有恐惧感。病人住院后,由于生活环境的改变,和工作、家庭联系的暂时中断,特别是对自身疾病的种种猜疑,病人的思想是很复杂的。对即将进行的手术治疗,怀着各种各样顾虑:害[[麻醉]]不满意而术中疼痛:担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力;对[[肿瘤]]根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作,有针对性解除病人的各种忧虑,增强病人与疾病斗争的决心。同时,医生和护士要优质服务和满腔热忱,无微不致的关怀,使病人对手术充满信心,让病人从医护人员的言行中,建立起对手术的安全感和必胜的信念。 三、改善全身情况,增强病人对手术的耐受能力。 (一)病人[[耐受性]]的分级:根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况,可将病人对手术的耐受性分成二类四级(见表1-23) <center> 表1-23 病人耐受性的分类、分级</center> {| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2" |- bgcolor="#EEEEEE" | | 病人情况 | colspan="2" | 一 类 | colspan="2" | 二 类 |- bgcolor="#EEEEEE" | | Ⅰ 级 | width="20%" | Ⅱ 级 | width="18%" | Ⅲ 级 | width="20%" | Ⅳ 级 |- bgcolor="#EEEEEE" | | [[外科疾病]]对机体的影响 | width="18%" | 局限,无或极小 | width="20%" | 较少,易纠正 | width="18%" | 较明显 | width="20%" | 严重 |- bgcolor="#EEEEEE" | | 主要脏器的功能变化 | width="18%" | 基本正常 | width="20%" | 早期,[[代偿]]期 | width="18%" | 轻度,失代偿期 | width="20%" | 严重,失代偿期 |- bgcolor="#EEEEEE" | | 全身健康状况 | width="18%" | 良 好 | width="20%" | 较 好 | width="18%" | 差 | width="20%" | 极 差 |- bgcolor="#EEEEEE" | | 术前准备的要求 | width="18%" | 勿需准备 | width="20%" | 一般准备 | colspan="2" | 准备,纠正失偿脏器的功能 |} (二)各类不同级病人术前准备的要求 1.第一类病人:经过一段时间一般准备后即可进行手术。 2.第二类病人:耐受性差,需要对主要脏器的功能进行认真检查,有针对性做好细致的特殊准备后,才能考虑手术。如有必要,可分期手术,先采取简单地紧急措施(如[[止血]]、[[气管切开]]、[[结肠]]造瘘等),暂时改善全身情况后,再彻底的手术。关于主要脏器失代偿状态的术前准备,将随有关章节加以介绍。 四、手术前的一 般准备 (一)适应性锻炼:长期吸烟者,住院后应立即戒烟。要求特殊体位下手术的病人(如[[甲状腺]]手术,术中取头后仰、[[颈部]]过伸姿势),术前2-3天应在医生指导下,进行相应的训练。术后病情需要较长时间卧床者,术前应进行卧床大小便的练习。 (二)饮食的管理:中小手术饮食一般不需严格限制,但必需在术前12小时禁食,术前6小时禁饮,以防麻醉和手术过程中发生[[呕吐]]而误吸入肺。[[胃肠道]]的较大手术,术前24-48小时开始改成流汁饮食,有[[幽门梗阻]]、慢性结[[肠梗阻]]者,禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除,胰、[[十二指肠切除术]]和[[全胃切除术]]等,甚至要在术前3-5天开始进行[[深静脉]]营养代替口服饮食。 (三)肠道的处理:局麻下的一般手术,肠道勿需准备。需要全麻和[[硬膜外麻醉]]者,手术前一日晚和手术当日清晨各[[灌肠]]一次,排出积存的粪块,可减轻术后的[[腹胀]],并防止麻醉后[[肛门]]松驰粪便污染手术台。肛门和[[直肠]]常规手术如痔切除等,应进行[[清洁灌肠]],结、直肠的大手术(如[[直肠癌根治术]]),术前3-5天即开始每晚灌肠一次,并口服肠道[[抗菌药物]]2-3天。 (四)手术前用药:体质差伴[[营养不良]]的病人,术前数日可适当输入适量的[[白蛋白]]液、[[复方氨基酸]]等,并口服各种[[维生素]]。恶性肿瘤如[[胃癌]]、[[大肠癌]]病人可辅助以免疫治疗,可选用特异性[[转移因子]],[[白细胞介素-2]]及[[干扰素]]等。手术复杂和时间较长、或在[[感染]]区内的手术,术前48小时开始预防性[[抗菌素]]的应用,可使手术过程中[[血液]]内和手术期内保持一定浓度的抗菌素,对减少术后切口感染的发生率有一定作用。 (五)手术部位的[[皮肤]]准备:病情充许时,病人在手术前一日应洗澡,洗头和修剪指(趾)甲,并更换清洁的衣服,按各专科的要求剃去手术部位的[[毛发]],清除皮肤污垢,范围一般应包括手术区周围5-20公分,剃毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间,多数在手术前一日完成,部分骨、[[关节]]手术,[[无菌]]要求较严格,皮肤的准备应连续进行三天。手术前日晚[[主管医师]]应该仔细检查皮肤准备情况,如发现切口附近皮肤有破损、[[毛囊炎]],应推迟手术日期。 五、术前的特殊准备: 各主要脏器手术前的准备,将在有关章节详细介绍,现仅举例予以说明。术前的慢性[[贫血]],营养不良的病人,应给以高蛋白质及高糖饮食,并补给各种维生素,必要时多次少量[[输血]]或[[血浆]]。幽门梗阻的病人,常伴有较严重水与[[电解质紊乱]],术前应加以纠正,同时每晚用温盐水[[洗胃]]一次,共3-5天,有利于胃粘膜[[炎症]]与肿的改善。[[肝脏]]疾病的手术前准备,应加强[[保肝]]措施,以增加肝糖元的储备。 婴幼儿有些器官发育不完善,[[基础代谢率]]高,[[糖原]]储备量较少,而且总[[血容量]]明显低于成年人。手术前应特别注意水、电解质失调的纠正;宜常规应用的[[维生素K]],以纠正术中的[[出血倾向]];即使是短时间禁食,术前也应[[静脉滴注]]5-10%的[[葡萄糖]]溶液。 老年人的重要生命器官逐渐出现退行性变,代偿和应激能力较差,[[消化]]和吸收功能日益减弱。另外,老年人常伴慢性[[心血管疾病]]和[[肺气肿]],对手术的耐受力相应较弱。术前应该特别注意改善心功和肺功,加强营养,纠正贫血,最大限度地增加手术的安全性。 六、术前24小时内的准备: (一)查好[[血型]]及输血前的交叉配合试验,并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。 (二)完成各项皮试:如奴弗卡因皮试及[[青霉素皮试]],将皮试结果即时填写在医嘱单上。 (三)签好手术同意书:主要脏器的手术,创伤较大、并发症多的大手术,术前均需向家属或单位交待清楚,并签好手术同意书。 (四)组织术前讨论,制定手术方案:主要脏器折手术及病情危害的手术,应组织有关人员参加讨论,并作 详细记录。 (五)消化道手术,于手术日清晨放好[[胃肠减压]]管。[[会阴]]及[[盆腔]]的手术,必要时术前插好[[导尿管]] (六)术中需要行[[放射线]]造影、特殊化验检查和冰冻切片检查时,主管医师应在手术前一日与有关科室取得联系。 (七)遵照麻醉医师的术前医嘱,按时给药。精神特别紧张的病人,术前30分钟可给一次量的[[镇静药]]。 七、急诊手术前的准备: 除特别紧急的情况,如[[呼吸道梗阻]],心跳骤停、[[脑疝]]及大出血等外,大多数急诊室病人,仍应争取时间完成必要的准备。首先在不延误病情发展的前提下,进行必要的调查研究,尽量作出正确的估计,拟订出较为切合实际的手术方案。其次要立即建立通畅的[[静脉]]通道,补充适量的液体和血液,如为不能控制的大出血,应在快速输血的同时进行手术止血。伴有[[中毒性休克]]的病人,术前即应开始抗感染治疗,同时要纠正水、电解质紊乱,迅速扩容改善[[微循环]]的灌注,必要时辅助以升压药及[[利尿药]],待[[休克]]情况有所改善时,再行手术治疗。 </div> {{Hierarchy footer}} {{外科学总论图书专题}}
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