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基础检验学/粪便显微镜检查
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{{Hierarchy header}} 粪便直接[[涂片]][[显微镜]]检查是临床常规检验项目。可以从中发现[[病理]]成分,如各种[[细胞]]、[[寄生虫]]卵、[[真菌]]、[[细菌]]、[[原虫]]等,并可通过观察各种食物残渣以了解消化吸收功能。为此,必须熟悉这些成分的形态。 一般采用[[生理盐水]]涂片法,以竹签取含粘液脓血的部分,若为成形便则常自粪便表南,深处胩粪便端多处取材,混悬于载有一滴生理盐水的[[载玻片]]上,涂成薄片,厚度以能透视纸上字迹为度,加盖玻片,先用低倍镜观察全片有无虫卵、原虫疱囊、寄生虫幼虫及[[血细胞]]等,再用高倍镜详细检查病理成分的形态及结构。(图10-1) {{图片|goo5jv3k.jpg|粪便的显微镜所见}} 图10-1 粪便的显微镜所见 '''(一)细胞''' 1.[[白细胞]]正常粪便中不见或偶见,多在带粘液的[[标本]]中见到,主要是中性分叶核[[粒细胞]]。[[肠炎]]进一般少于15个/HPF,分散存在。具体数量多少与[[炎症]]轻重及部位有关。[[小肠]]淡症时白细胞数量不多,均匀混于粪便内,且因细胞部分被[[消化]]而不易辨认。[[结肠炎]]症如[[细菌性痢疾]]时,可见在量白细胞或成堆出现的[[脓细胞]],亦可见到吞有异物不小[[吞噬细胞]]。在[[肠易激综合征]]、[[肠道寄生虫病]](尤其是[[钩虫病]]胶[[阿米巴痢疾]])时,粪便涂片洌还可见较多的[[嗜酸性粒细胞]],可伴有夏拉[[莱登结晶]]。 2.[[红细胞]]正常粪便中无红细胞。肠道下段炎症或[[出血]]量可出现,如果[[痢疾]]、[[溃疡性结肠炎]]、[[结肠癌]]、[[直肠息肉]]、急性[[吸虫病]]等。粪便中新鲜红细胞为草黄色、稍有折光性的圆盘状。细菌性痢疾理红细胞少于白细胞,多分散存在且形态正常;阿米巴痢疾者红细胞多于白细胞,多成堆存在并有残碎现象。 3.[[巨噬细胞]](大吞噬细胞)为一种吞噬较大异物的[[单核细胞]],在细菌性痢疾和[[直肠炎]]症时均可见到。其[[胞体]]较[[中性粒细胞]]为大,或为其3倍或更大,呈圆形、卵圆形或不规则形,[[胞核]]1-2个岩石小不等,常偏于一侧。无[[伪足]]伸出者,内外质只是限不清。常含有吞噬的颗粒及细胞碎屑,有量可见含有红细胞、白细胞、细菌等,此类细胞多有不同程度的[[退化]]的变性现象。若其[[胞质]]有缓慢伸缩时,应特别注意与溶组织内阿米巴[[滋养体]]区别。 4.肠粘膜[[上皮细胞]]整个小肠,[[大肠]]粘膜的上皮细胞均为柱状[[上皮]],只有[[直肠]][[齿状线]]处由复层[[立方上皮]]信未角化的复层[[鳞状上皮]]所被覆。生量情况下,少量脱落的柱状上皮多忆破坏,故正常粪便中见不到。结肠炎症时上皮细胞增多,呈卵圆形或短柱形状,两端钝圆,细胞较厚,结构模糊,夹杂于白细胞之间,[[伪膜性肠炎]]的肠粘膜小块中可见到成片存在的上皮细胞,其粘液胨状分泌物中亦可大量存在。 5.[[肿瘤细胞]]取[[乙状结肠]]癌、[[直肠癌]]病人的血性粪便及时涂片[[染色]],可能见到成堆的具[[异形性]]的[[癌细胞]]。 在进行细胞[[镜检]]时,至少要观察10个高倍镜视野,然后就所见对各类细胞的多少给予描述,报告方式见表10-1。 表10-1 粪便涂片镜检时[[细胞成分]]的报告方式 {| class="wikitable" | 10个高倍视野(HPF)中某种细胞所见情况 | 报告方式(某种细胞数/HPF) |- | 10个高倍视野中只看到1个 | 偶见 |- | 10个高倍视野中有时不见,最多在一个视野见到2-3个 | 0-3 |- | 10个高倍视野中每视野最少见5个,多则10个 | 5-10 |- | 10个高倍视野中每视野都在10个以上 | 多数 |- | 10个高倍视野中细胞均匀分布满视野,难以计数 | 满视野 |} '''(二)食物残渣''' 正常粪便中的食物残渣均系已充分消化后的无定形细小颗粒,可偶见[[淀粉]]颗粒和脂肪小滴等未经充分消化的食物残渣,常见于有以下几种: 1.淀粉颗粒一般为具有同心性纹或不规则[[放射线]]纹的大小不等的圆形、椭圆形或棱角状颗粒,无色,具有一定折光性。滴加碘液后呈黑蓝色,若部分水解为结[[糊精]]者则呈棕红色,[[腹泻]]者的粪便中常易见到,在[[慢性胰腺炎]]、[[胰腺]]功能不全、碳化合物[[消化不良]]时岢在粪便中大量出现,并常伴有较多的脂肪小滴和[[肌肉]][[纤维]]。 2.脂肪粪便中的脂肪有[[中性脂肪]]、[[游离脂肪酸]]和结合脂肪酸三种形式,中性脂肪亦即脂肪小滴,呈大小不一圆形折光强的小球状。用苏丹Ⅲ染色后呈朱红色或橘色。大量存在时,提示胰腺功能不全,因缺乏[[脂肪酶]]而使[[脂肪水解]]不全所致见于急、慢性胰腺炎,[[胰头]]癌,[[吸收不良综合征]],[[小儿腹泻]]等。游离脂肪酸为片状、针束状结晶,加热溶化,片状者苏心丹Ⅲ染为橘黄色,而针状者染色,其增多表示脂肪吸收障碍,可见于[[阻塞性黄疸]],肠道中缺乏[[胆汁]]时,结合脂肪酸是脂肪酸与钙、镁等结合形成不溶性物质,呈黄色不规则块状或片状,加热不溶解,不被苏丹Ⅲ染色。 正常人食物中的脂肪经[[胰脂肪酶]]消化分解后大多被吸收,粪便中很少见到。如镜检脂肪小洋>6个/高倍视野,视为脂肪[[排泄]]拉多,如大量出现称为[[脂肪泻]]常见于腹泻病人,此外食物中脂肪过多,胆汁分泌失调,胰腺[[功能障碍]]也可见到,尤其在慢性胰排出有特征性的粪便:量多,呈泡沫状,灰折色有光渗[[恶臭]],镜检有较多的脂肪小滴。 3.[[肌纤维]]日常食用的肉类主要是动物的[[横纹肌]],经[[蛋白酶]]消化分解后多消失。大量肉食后可见到少量肌纤维,但在一张盖片范围内(18mm×18mm)不应超过10个,为淡黄色条状,片状,带纤维的[[横纹]],加如加入[[伊红]]可染色红色。在肠蠕支亢进、腹泻或[[蛋白质]]消化不良时可增多,当胰腺[[外分泌]]功能减退时,不但肌肉纤维增多,且其纵横纹均易见,甚至可见到[[细胞核]],这是胰腺功能严重不全的佐证。 4.[[胶原纤维]]和[[弹性纤维]]为无色或微黄色束状边缘不清晰的线条状物,正常粪便中很少见到。有胃部疾患而缺乏[[胃蛋白酶]]时可较多出现。加入30%[[醋酸]]后,胶原纤维[[膨胀]]呈胶状而弹性纤维的丝状形态更为清晰。 5.植物细胞及[[植物纤维]]正常粪便中仅可见少量的形态多样化。植物细胞可呈圆形、长圆形、多角形、花边形等,无色或淡黄色、双层[[细胞壁]],细胞内有多数[[叶绿体]],须注意与虫卵鉴别。植物纤维为螺旋形或网格状结构。植物毛为细长、有强折光、一端呈尖形的管状物,中心有贯通两端的管腔。肠[[蠕动]]亢进、腹泻时此类成分增多,严重者肉眼即可观察到粪便中的若干植物纤维成分。 '''(三)结晶''' 在正常粪便,人,可见到少量[[磷酸盐]]、牙齿酸钙、[[碳酸钙]]结晶,均无病理意义。夏科-莱登结晶为无色透明的菱形结晶。两端尖长,大小不等,折光性强,常在阿米巴痢疾,钩虫病及[[过敏性肠炎]]粪便中出现,同时可见到嗜酸性粒细胞。血晶为棕黄色斜方形结晶,见于[[胃肠道出血]]后的粪便内,不溶于[[氢氧化钾]]溶液,遇[[硝酸]]呈蓝色。 '''(四)细菌''' 1.[[正常菌群]]与[[菌群失调]]粪便中细菌极多,占干重1/3,多属正常菌群。在健康[[婴儿]]粪便中主要有[[双歧杆菌]]、拟[[杆菌]]、[[肠杆菌]]、肠球菌,少量[[芽胞]]菌(如梭状菌属)、[[葡萄球菌]]等。面人粪便中以大肠埃希菌,[[厌氧菌]]和肠球菌为主要菌群,约占80%;产生杆菌、[[变形杆菌]]、[[铜绿]][[假单胞菌]]等多为过路菌,不超过10%。此外尚可有少量芽胞菌和[[酵母菌]]。正常人粪便中菌量和菌谱处于相对稳定状态,保持着细菌与[[宿主]]间的生态平衡。若正常菌群突然消化或比例失调,临床上称为肠道菌群调症。其确证方法需通过培养及有关细菌学鉴定。但亦可作粪便涂片,行[[革兰氏染色]]后油浸镜观察以初步判断。正常粪便中[[球菌]]和杆菌的比例大致为1:10。长期使用[[广谱]][[抗生素]],[[免疫抑制剂]]及慢性消耗性[[疾病]]患者,粪便中球/杆菌经值变大。若比值显著增大,[[革兰氏阴性]]杆菌严重沽少,甚至消失,而葡萄球菌或真菌等明显增多,常提示有肠道菌群紊乱或发生[[二重感染]],此种类型菌群失讯症称伪膜性肠炎,此时粪便多呈稀汁样,量很大,涂片革兰氏染色常见培养证明为金黄色[[溶血性]]葡萄球菌,其次为[[假丝酵母]]菌。由厌氧性难辨芽胞梭引起的伪膜性肠炎近年来日渐增多,应予以重视。 2.[[霍乱弧菌]]初筛霍乱弧菌[[肠毒素]]具有极强的致病力。作用于小肠粘膜引起的液大量分泌,导致严重水电解质平衡紊乱而死亡。用粪便悬滴检查和涂片染色有助于初筛此菌。取米泔样粪便生理盐水悬滴检查可见呈鱼群穿梭样运动活泼的[[弧菌]],改用霍乱弧菌[[抗血清]]悬滴检查,即做[[制动试验]]时呈阳性反应弧菌不再运动。粪便粘液部分涂片革兰氏染色及稀释石碳酸[[复红]]染色后,油浸镜观察若见到革兰氏阴性红色鱼群样排列,呈现逗点状或香蕉样形态的弧菌,则需及时报告和进行培养与鉴定。 '''(五)肠道真菌''' 1.普通酵母菌是一种环境中常见的真菌,可随[[环境污染]]而进入肠道,也可见于服用酵素养片后,胞体小,常呈椭圆形,两端略尖,微有折光性,不,见其核,于繁其可见侧芽,常见于夏季已发酵的粪便中。其形态有时与微小内蜒[[阿米巴]]包囊或红细胞相混合但加入稀醋酯后不消失,而红细胞则被溶解。在菌群失调症患者,尚需与白色假丝酵素养相区别,后者须见到[[假菌丝]]与厚膜[[孢子]]方可诊断否则只能报告酵素养样菌。 2.人体酵母菌为一种[[寄生]]于人体中的真菌,亦称人体酿母菌。呈圆形或卵圆形,直径5-15μm,大小不一。内含一个大而透明的圆形体,称为[[液泡]]。此菌细稚期液泡很小,分散于胞质之中,成熟时液泡聚合成一个大[[球体]],占细胞的大部分。在液泡周围的狭小的胞质带,内有数颗反光性强的小点。此菌有时易与原虫包囊,特别有人芽囊原虫和白细胞相混淆,可用[[蒸馏水]]代替生理盐水进行涂片,此时人体酵母菌迅速破坏消失而原虫包囊及白细胞则不被破坏。亦可用碘染色,液泡部分不着色,胞质内可见1-2核,此菌一般无临床意义。大量出现时可致轻微腹泻。 3.假丝酵母菌:过去也译作念珠菌(candida)。正常粪便中极少见,如见到首先应排除由容器污染或粪便在室温放置过久引起的污染,病理粪便中出现的假丝酵母菌以白色假丝母菌最为多见,常见于长期使用广谱抗生素、[[激素]]、免疫抑制剂和放、[[化疗]]之后。粪便中可见卵圆形,薄壁、折光性强,可生芽的[[酵母]]样菌,[[革兰氏染色阳性]],可见分支状假菌丝和厚壁孢子。 '''(六)寄生虫卵''' 从粪便中检查寄生虫卵,是诊断肠道寄生虫[[感染]]的最常用的化验指标。粪便中常,见的寄生虫的卵有[[蛔虫卵]]、[[钩虫]]卵、[[鞭虫]]卵、晓虫卵、华枝睾[[吸虫]]卵、[[血吸虫]]卵、姜片虫卵、带[[绦虫]]卵等(见图10-2)。详见《寄生虫学和寄生虫学检验》。寄生虫卵的检验一般用生理盐水涂片法,除华支睾只虫需用高倍镜辨认外,其它均可经低倍镜检出。在识别寄生虫卵时应注意虫卵大小、色泽、形态,卵壳的厚薄、内部结构特点,认真观察予以鉴别,观察10个低倍视野,以低倍镜所见虫卵的最低数和最高数报告。为了提高寄生虫卵的检出阳性率,还可采用离心沉淀法,静置沉淀集卵法,通过去除粪渣,洗涤沉淀后涂片镜检,此种集卵法适用于检出各种虫卵,也可采用饮和盐水浮聚法,此法适用于检查钩虫卵、蛔虫卵及鞭虫卵。 '''(七)肠寄生原虫''' 肠寄生原虫包括阿米原虫、隐孢子虫、酚毛虫、纤维毛虫和人芽囊原虫。它们的形态学检查和鉴别要点详见《寄生虫学和寄生虫学检验》。 1.[[肠道阿米巴]]:包括溶组织内阿米巴、脆弱双核阿米巴和结拨内阿米巴等。检查阿米巴时可直接用生理盐水涂片查滋养体,用碘染色法查包囊。溶组织内阿阿性痢疾病人粪便中可见大滋养体;[[带虫者]]和慢性间歇型阿米巴痢疾粪便中常见小滋养体、包囊前期及包囊,应注意与[[结肠]]内阿米巴鉴别。脆弱双核米巴通常寄生在人体结肠粘膜腺窝里,只有滋养体,尚未发现包囊,具有一定的致病力,可引起腹泻,易与白细胞混淆,应注意鉴别。结肠内阿米巴寄生在大肠腔骨,为无[[致病性]][[共生]]阿米巴,对人感染较低[[溶组织阿米巴]]普通,无论滋养或包囊均需与后者区分。 2.隐孢子虫(Cryptosporidium)属肠道完全桊生性原虫。主要寄生于小肠上马细胞的[[微绒毛]]中。目前至少存在着大型种和小型种两种不同形态瓣种别,在人体和多种动物体内寄生的均属小型种,即微小隐孢子虫。自1982年[[获得性免疫缺陷综合征]]的重要手病原,已列为[[艾滋病]]重要检测项目之一。人体感染隐孢子虫手其[[临床表现]]因机体免疫状况而异在[[免疫功能]]健全的人主要为[[胃肠炎]][[症状]],[[呕吐]]、[[腹痛]]、腹泻、病程1-2周可自愈;在免疫功能缺陷或AIDs 病人则有[[发热]]、[[嗳气]]、呕吐,持续性腹泻,排稀汁样大便,每日达70多次,排水量每日达12-17升,导致严重[[脱水]],[[电解质紊乱]]和[[营养不良]]而死亡。[[隐孢子虫病]]的诊断主要靠从粪便中查出该虫卵囊。由于卵囊直径仅为4.5-5.5μm,且透明反光,不易识别,需用比密1.20[[蔗糖]]水浓集法加经集中后于600倍放大条件下始可看到,换用1000-1500倍放大,易于看到内部结构(有4个弯曲密迭的[[子孢子]]及一个圆形的球状残体。)吉姆萨染色卵囊呈淡蓝色,伴有红色颗粒状内含物。用[[相差显微镜]]观察时效果更佳。 3.[[鞭毛虫]]和[[纤毛]]虫 :人体常见的鞭毛虫及纤毛虫有蓝氏贾第董事会毛虫、迈唇董事会毛虫、人肠毛滴虫、肠内[[滴虫]]、中华内滴虫和结肠小袋纤毛虫等。蓝氏贾第董事会毛虫寄生在小肠内(主要在[[十二指肠]]),可引起的[[慢性腹泻]]。如寄生在[[胆囊]],可致[[胆囊炎]]。结肠小袋纤毛虫寄生于结肠内,多呈无症状带虫状态。当滋养体浸入肠壁可引起阿米巴样痢疾。人肠毛滴虫一般认为列致病性,迈氏唇鞭毛虫及中华肠内滴虫较少见,一般不致病,除人肠毛滴虫仅见到滋养外,其它董事会毛虫、纤毛虫都可见到滋养体与包囊。要粪便直接涂片观察时要注意它们的活动情况,并以[[鞭毛]]、[[波动膜]]、口隙、细胞核等作为鉴别的依据,必在时可在涂片尚未完全干燥时用[[瑞特]]染色或碘液、铁[[苏木精]]染色进行态诚学鉴别。 4.人芽囊帮原虫(Blastocystishominis)于1912年由Brumpt首先命名,其后分类位置一直很乱。1967年以前曾被误认为酵母菌、董事会毛虫的包囊等。目前认为人芽囊原虫是寄生在高等[[灵长类动物]]和人体[[消化道]]内的原虫。可引起腹泻。其形态多样,有空泡型、颗粒型、阿米巴型和[[复分裂]]型虫体,只有阿米巴型为致病性虫体。 {{Hierarchy footer}} {{临床基础检验学图书专题}}
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