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创伤性气管及主支气管损伤
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[[创伤]]性气管、[[支气管损伤]]这里指由直接作用在[[颈部]]或[[气管]]的外力引起,亦可由[[胸部]]闭合性创伤所致的间接外力引起,常合并其他较严重创伤,使气管、[[支气管]]创伤的诊断被延误,往往造成患者即刻和早期死亡。 ==创伤性气管及主支气管损伤的病因== (一)发病原因 穿透性[[创伤]]、[[锐器伤]]和钝性创伤可以造成[[气管]]支气管损伤。穿透性气管损伤[[伤口]]一般在[[颈部]],气管在[[胸腔]]内位于中央,易受枪击或其他原因引起的[[穿透伤]]。各种钝性创伤均可以损伤气管。在颈部,一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤,首先破裂点在[[主支气管]][[软骨]]和膜状部联合处,右侧多数在主支气管[[纵隔胸膜]]包被点和[[上叶支]]气管开口之间,左侧多数在主支气管[[主动脉弓]]下缘水平。典型的撕裂是环形和不完全的,罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。[[支气管]]完全离断常见,而气管离断极少见。Bertelsen和Howitz报告1178例因[[胸部]]闭合性创伤而死亡的病人中,只有33例合并气管损伤。 (二)发病机制 1.颈部各种创伤损伤气管,在病人在受伤初期尚可维持通气,随着气管支气管破裂[[出血]],不久即出现[[呼吸困难]],[[支气管镜]]检可见到气管内充满血性分泌物。 2.胸部钝性创伤所引起的气管和[[支气管损伤]]的发病机制尚不十分清楚,机制大致有三:①[[胸廓]]富有弹性,当前胸廓受到强大的外力作用时,其横径明显增加,双肺分别向两侧移动,气管因惯性作用向前运动,反弹力使气管[[隆突]]部位向外的牵拉力造成气管撕裂。②[[外伤]]时,[[声门]]紧闭、屏气,[[气管腔内]]压骤升,使气管爆裂。③外伤时,在支气管的固定点出现较大的剪力。 ==创伤性气管及主支气管损伤的症状== [[胸部]][[创伤]]后的[[支气管]]断裂在临床上主要表现为[[呼吸困难]]、[[颈部]]皮下或[[纵隔气肿]]、[[气胸]]或[[张力性气胸]]、[[血气胸]]、[[发绀]]。气胸病人在放入[[胸腔引流管]]之后,由于吸入气体直接从胸管溢出,反而使呼吸困难加重。[[支气管损伤]]均合并不同程度的[[出血]],当病人来急诊室后,大多数病人的[[支气管出血]]已停止或未被咯出,只当大出血时,病人才出现[[咯血]][[症状]]。上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管[[血管]]有否撕破和[[纵隔胸膜]]是否完整。 有人建议根据创伤性支气管断裂的损伤部位将其分为两类,即损伤的支气管近端开放于[[胸膜腔]]内(Ⅰ型),和近端不与胸膜腔相连(Ⅱ型)。Ⅰ型支气管断裂易出现气胸、[[血胸]]等,而Ⅱ型支气管断裂则以纵隔气肿为主。支气管断裂时,部分肺的通气功能丧失,造成较大的[[血液]]分流,故呼吸困难和发绀在两型支气管断裂均会出现。 支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类,断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通。支气管部分性断裂[[气道]]仍有通气,但排痰受阻,容易发生[[感染]],如果处理不及时,将发生[[肺脓肿]]或[[脓气胸]]。[[主支气管]]完全断裂,两残端分离相距数厘米,因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭,可不发生感染。病人早期表现为完全性一侧[[肺不张]],而后期并发[[气管狭窄]],很少有残[[肺感染]]的报道。可以保持数年、十数年,当晚期手术时,吸除滞留的分泌物后,肺脏仍能复张。[[气管]]和主支气管有多种类型的撕裂(图1、2、3、4)。 对严重胸部钝性创伤的病人,来急诊时即有严重呼吸困难和发绀,查体发现张力性气胸、气胸、纵隔气肿和下颈部[[气肿]]有重要意义,即使无气胸也是[[X线]]胸像上提示气管破裂的最敏感的征象。最可靠的诊断气管破裂的方法是[[纤维支气管镜检查]]。所有临床上怀疑有气管损伤的病人,如情况允许,均应立即行纤维支气管镜检查来确立诊断,以防延误诊断造成死亡或并发其他问题。张力性气胸和气胸安置[[胸腔闭式引流]]后,发现大量气体持续[[外漏]],随吸气动作而加重,根据上述[[体征]]也可确诊,病情平稳后,立即做X线胸片证实诊断。对大多数无并发[[大咯血]]的病例,不必急于做支气[[镜检]]或其他检查。 ==创伤性气管及主支气管损伤的诊断== ===创伤性气管及主支气管损伤的检查化验=== 1.[[X线]]检查 [[主支气管]]断裂早期的主要X线改变是大量[[气胸]]、皮下及[[纵隔]]、颈深部[[气肿]]、胸上部[[肋骨骨折]]、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征。即不张的肺脏上缘下降至[[肺门]]水平之下。在晚期,诊断主要依靠[[支气管]]分叉体层像及支气管[[碘油造影]],可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄的支气管段(图5)。 文献报道,25%~68%的患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是:受累的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接,使受累的肺脏仍可有通气,故在[[外伤]]早期,如遇到钝性[[创伤]]后的难治性气胸,要考虑到有支气管断裂的可能。 2.[[气管]][[CT]][[断层]]检查 可发现气管断裂的直接征象,气管透亮带的变形及不连续,甚至有错位的征象。 3.[[纤维支气管镜检查]] 可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等,对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值,而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。[[胸部损伤]]后严重[[咯血]][[症状]]不可忽视,即使无气管和支气管断离的其他指征,也应立刻考虑做[[支气管镜]]检。 ==创伤性气管及主支气管损伤的预防和治疗方法== (一)治疗 [[支气管]]撕裂后并发[[大咯血]]是[[胸外科]]急诊最难处理的一个[[并发症]],如发现病人大量[[咯血]],[[血块]]引起[[气管梗阻]]或发现[[张力性气胸]],急需采取[[急救]]措施。为清除积存在[[气管]]的[[血液]],争取做急诊[[气管切开术]]。为缓解张力性气胸,应立刻用大号针头,从前胸第2肋间刺入[[胸腔]]排气,此后应安放[[胸腔闭式引流]],[[负压吸引]],以排除[[胸膜腔]]内的气体。如有大量[[漏气]],必须使用大号胸管(1~2cm直径)和有效的吸引系统,使漏入胸膜腔的气体全部排出。应严密观察病情,如漏气严重,病人一般情况不断恶化,应送[[手术室]]做[[开胸术]],进行修补裂口。 在临床实践中,上述病例多因严重[[合并伤]]死于现场并不常见,多见者为有[[纵隔气肿]]和[[皮下气肿]]而无明显张力[[气胸]]的病人。初期处理,通常安置胸管做简单的[[水封瓶]][[引流]]。如漏气多且持续,即使连续做负压吸引,也不能使肺复张。为明确诊断,应做[[支气管镜]]检,以进一步决定是否需早期修补。此种小的撕裂口都能自愈。另一种情况,对气管和[[支气管损伤]]急诊病人,一经确诊且有修补手术适应证,即送手术室。 1.手术适应证 气管、支气管[[创伤]]所有大的、边缘不整的撕裂和支气管完全离断的病例,都应手术修补。如创伤占气管、支气管周径的1/3以下,并经胸腔闭式引流后肺能复张时,可以继续观察,否则应进行[[外科手术]]修补。早期诊断,早期修补,预后较佳。 一般1cm以下的气管[[裂伤]],可[[经气]]管插管用[[低压]]气囊堵塞裂口,或将[[气管插管]]放至裂口远端旷置裂口,7~10天后拔管观察,多自行愈合且无狭窄并发症。 气管、支气管创伤因时间稍长合并[[感染]]者,一般不主张即刻行[[外科]]修补手术。如时间已久,严重[[肺部感染]],有[[肺脓肿]]形成者,则应行[[肺切除术]]。如远端无感染,则不论创伤后多久,应尽可能做支气管重建术。 如果因合并其他器官较严重的创伤,病人一般情况差,[[呼吸困难]],不宜立即进行手术者,应先做[[气管切开]],清除[[呼吸道]][[内分泌物]],必要时[[辅助呼吸]]。 2.手术治疗 (1)颈段气管创伤:如病人无呼吸困难时,取平卧位,肩部垫高,[[头部]]后仰。局麻下做[[颈部]]低位领状切口。自两侧[[胸锁乳突肌]]的外侧缘,分开颈前肌群、[[胸骨舌骨肌]]和[[胸骨甲状肌]]至中线,暴露气管,进行探查,注意与[[呼吸]]一致的漏气声。气管创伤的裂口常位于两个后角,即[[软骨]]环的两端与膜状部的交界处,分离应紧贴气管壁进行,尽量不损伤[[喉返神经]]和气管两侧纵[[行血]]管供应。找出气管裂伤的部位后,先将裂伤周围清创,修剪气管破口,用4-0[[不吸收缝线]]全层间断[[缝合]]破口,检查不漏气,再用周围软组织覆盖,放置橡皮片引流,缝合切口。 如果气管完全断裂,远端气管退缩入[[纵隔]]内,可用组织钳夹住远端气管边缘,尽快但轻轻拉出,注意避免过多损伤气管。清除远端气管内污物和[[血凝]]块,使远端气管通畅。此时,若病人一般情况不太好或预计要行较大的[[清创术]],可在远端气管内插入[[消毒]]之气管插管,进行通气,辅助呼吸,然后修整气管断端,做对端吻合,其方法是,先在远端断端距边缘1cm处缝2~3根牵引线,从纵隔内拉出气管远端,去除牵拉之[[血管]]钳。用3-0或4-0不吸收缝线(如Prolene),全层间断或[[褥式缝合]]两断端,[[进针]]点般距边缘0.3~0.5cm,最好不将所有的缝线缝在气管的同一水平面上,以免张力过大时拉豁气管。如果可能,尽量将缝线缝在软骨环上,安置好所有的缝线,并呈放射状排开,麻醉师根据病人一般情况,插入经口气管插管至[[吻合口]]上方,将病人头颈屈曲,取出远端[[气管内插管]],送入经口气管插管,并进行通气。逐一将吻合口缝线打结,去除牵引线,检查是否漏气,并用周围软组织覆盖包被吻合口。 [[锐器伤]]常伴气管组织缺损,增加了修补和重建的难度。缺损不大者经过充分游离能无张力地进行修复。创伤累及[[环状软骨]]时,修补的难度较大。如果气管完全断裂,由于[[炎症]]的影响,急诊、进行吻合容易发生管腔狭窄,可用腔内置[[硅胶]]T管的方法防止术后[[瘢痕]]狭窄,其[[横支]]经吻合口以下的造瘘口引出,能达到支撑和固定的作用,但T管上端不宜超过[[声门]],以免发生误吸(图6)。 (2)胸段气管损伤:胸段气管破裂的修补和颈段一样,麻醉师的配合非常重要。经口气管插管应当非常仔细地进行,最好能在[[纤维]]支气管镜的引导下插管,以防使气管破裂撕得更大。如果破裂局限在气管,气管内插管应达到破裂远端;如果破裂累及[[主支气管]],则气管插管应达到破裂的主支气管远端。在手术结束时,气管插管应拔至[[缝合线]]以上,或根据具体病例情况而定。如果应用[[高频通气]],经口气管插管的尖端应放在气管破口之上,气体流入管的尖端则应放至破口的远端,这种形式的通气,使气管在修补时[[视野]]清楚,同时还能保证有效的[[气体交换]]。 在较复杂的气管损伤,破裂累及远端气管和近端主支气管时,或合并其他[[复合伤]],如[[大血管]]损伤,外科的修补工作极富挑战性,另外修补这样的破损在技术上的难度较大,要同时进行呼吸和循环的支持。在这种情况下,可考虑应用[[体外循环]]技术,但必须权衡应用体外循环的益处和全身[[肝素化]]会引起多发性创伤的病人[[出血]]的危险。 一般修补气管的横行破裂用不吸收缝线[[间断缝合]],而纵行的气管破裂则可用[[连续缝合]](图7)。 对于复合的气管损伤,有人使用高频通气,采用[[正中切口]],建立上、[[下腔静脉]]和[[股动脉]]的体外循环,牵拉开无名动、[[静脉]],[[主动脉弓]],和[[右肺动脉]],显露出气管和两侧主支气管,用4-0不吸收缝线固定两侧主支气管和气管膜状部,缝闭膜状部破损,然后缝合气管纵行撕裂,再吻合双侧主支气管,最后用周围的软组织片或[[心包]]片覆盖气管后壁膜状部(图8)。 要考虑到喉、[[食管]]、椎体和[[脊髓损伤]]的可能性。应同时予以修补处理。晚期并发症是气管吻合部狭窄,可由破裂部位的血运破坏、缝线周围的[[肉芽肿]]所致。 (3)主支气管断裂:创伤性支气管断裂,理想的外科治疗是重建支气管,在少数情况下,由于肺脏损伤过重或[[继发感染]],可考虑行肺切除术。用双腔气管插管或用单腔插管而将其插入健侧支气管内,以便在患侧开胸后仍能维持正常单[[肺通气]]。患者取侧卧位,患侧后外侧经第5肋间或第6肋床切口开胸。切断[[奇静脉]],显露[[隆突]]部和主支气管,锐性分离,争取保留[[迷走神经]]。[[急性期]]纵隔[[血肿]]部位往往提示支气管断裂部位。断裂晚期手术时,先切开远端支气管或切除部分[[瘢痕组织]],充分吸引出远端支气管中的[[无菌]]性、黏稠的分泌物,吻合支气管,充分膨肺,使肺复张。支气管断裂时间较长者,其肺脏表面均有较多纤维素沉积,吻合完支气管后,应当尽量剥除肺表面沉积的纤维组织,并通过麻醉师鼓气使肺复张,若肺不能复张,应检查[[气道]]梗阻的原因,确定无法使肺复张,则应行肺切除术。 术后早期出现全[[肺不张]]或部分[[肺膨胀不全]],应在肺不张出现早期积极用纤维支气管镜吸痰,同时应用小剂量[[激素]],减轻吻合口[[水肿]],促使受累的肺复张。关于肺功能恢复的程度,各家报道不一,多数作者强调吻合手术后,不张的肺能[[膨胀]],通气好,有氧合功能,但有些资料说明肺容积不能恢复至原来大小,通气量可为健侧的一半,肺功能仅占总量的1/3,甚至术后11年肺内仍有右向左分流。这些情况可能与下列两点有关:一侧肺长期不张,[[肺间质纤维化]],导致弥散[[功能障碍]];长期肺不张,健侧肺已有[[代偿]]性通气变化,一旦重建气道后,患侧肺的[[气道阻力]]仍较高,仍有通气障碍。 (二)预后 创伤性支气管断裂的[[死亡率]]与创伤所致的其他多脏器的损伤有关,单纯小的支气管撕裂造成的死亡较少,支气管重建术后的吻合口瘘的发生率极低。较大裂伤的病例,多因[[急性呼吸衰竭]]死于现场,经过多年的努力,创伤后24h内2/3支气管撕裂的病例可得到肯定的诊断,约90%早期接受支气管重建术的患者,有较好的远期治疗效果,其并发症主要是在吻合口缝线周围形成肉芽肿,进而引起[[支气管狭窄]]。未被作出诊断的病人,后期表现为支气管狭窄或其他延误的形式。延期修补在技术上较困难,因为在破裂口周围有炎性或瘢痕组织[[增生]]。由于手术困难,使某些人对晚期气管或支气管狭窄的病例,采用扩张术后安置记忆金属支架,但对严重狭窄的病例,只要有条件,都应做缩窄段切除重新吻合。 ==参看== *[[心胸外科疾病]] <seo title="创伤性气管及主支气管损伤,创伤性气管及主支气管损伤症状_什么是创伤性气管及主支气管损伤_创伤性气管及主支气管损伤的治疗方法_创伤性气管及主支气管损伤怎么办_医学百科" metak="创伤性气管及主支气管损伤,创伤性气管及主支气管损伤治疗方法,创伤性气管及主支气管损伤的原因,创伤性气管及主支气管损伤吃什么好,创伤性气管及主支气管损伤症状,创伤性气管及主支气管损伤诊断" metad="医学百科创伤性气管及主支气管损伤条目介绍什么是创伤性气管及主支气管损伤,创伤性气管及主支气管损伤有什么症状,创伤性气管及主支气管损伤吃什么好,如何治疗创伤性气管及主支气管损伤等。创伤性气管、..." /> [[分类:心胸外科疾病]]
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