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关节疼痛
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在生活中,很多人受到[[关节疼痛]]的困扰。造成关节疼痛的原因很多,根据年龄、性别、发作部位、[[症状]]特征,一般可以归纳出软组织性、[[软骨]]性、骨性和[[炎症]]性等原因。任何原因导致的[[关节炎]],如能及时就医,对症治疗,一般都能治愈或缓解。 ==关节疼痛的原因== 1.[[关节]]周围[[韧带]]损伤[[膝关节]]韧带在膝关节微屈时的稳定性相对较差,如果此时突然受到外力导致[[外翻]]或内翻,则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。患者会有明确的[[外伤]]史,[[膝关节疼痛]]、[[肿胀]]、[[瘀斑]]、活动受限。 2.[[软骨]]损伤主要是膝关节的[[半月板损伤]],当膝关节微屈时,如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如踢足球运动中,弯[[小腿]]转身踢球的动作),就有可能引起[[半月板]]撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即[[关节疼痛]]、活动受限、走路跛行、关节活动时有弹响。 3.关节[[滑膜炎]]由于外伤或过度[[劳损]]等因素损伤关节[[滑膜]]后会产生大量[[积液]],使关节内压力增高,导致关节疼痛、肿胀、[[压痛]],并有摩擦发涩的声响。比如膝关节主动极度伸直时,特别是有一定阻力地做伸膝运动时,[[髌骨]]下部[[疼痛]]会加剧。在被动极度屈曲时,疼痛也会明显加重。 4.[[自身免疫]]系统[[疾病]][[免疫系统疾病]]如[[红斑狼疮]]和[[牛皮癣]],也会侵犯关节出现[[肿痛]],这要靠[[血液]]化验协助诊断。 5.儿童[[生长痛]]此类患者主要是处于[[生长期]]的儿童,男孩多见。疼痛部位常见于膝关节、[[髋关节]]等。这种情况是儿童[[生长发育]]过程中出现的一种正常的[[生理]]现象。由于处于生长阶段的儿童[[骨骼]]生长相对较快,[[骨膜]]和局部[[肌肉]]生长发育不协调,从而引起不适,出现关节疼痛。也有人认为,这种疼痛是由低毒性感染引起的。 6.外伤性[[关节痛]]由于某种意外或事故,使肩、腕、膝、踝等部位的关节在没有发生[[骨折]]等严重的情况下出现外伤(如[[软组织损伤]]、骨折[[脱位]]等)而引起关节疼痛。 7.[[化脓性关节炎]]有全身其他部位[[感染]]的病史或局部外伤的病史,疼痛的关节可以有肿胀,部位深在也可能不明显,但都有[[体温]]升高、关节疼痛、不能活动、血象升高等现象。 8.[[骨性关节炎]][[骨关节炎]]的发病年龄大多在40岁以后。关节疼痛早晨较重,白天和夜晚趋轻。关节部位的[[骨质增生]]和[[骨刺]]摩擦周围的组织,可引起关节的疼痛。 9.[[骨质疏松症]]老年妇女全身多个关节疼痛,感到特别[[无力]],不能负重行走,若排除其他疾病,可能患了骨质疏松症。 10.[[风湿]]性和[[类风湿性关节炎]]多发生于20~45岁的女性。[[风湿性关节炎]]往往是游走性的疼痛(疼痛的位置不确定),疼痛、肿胀、僵硬多发生在手腕部位,并且关节的敏感与肿胀、疼痛同时发生,对称发病(如双手腕、双膝盖)。 11.[[痛风性关节炎]][[痛风]]疼痛常见于[[拇指]]及第一[[跖趾关节]](脚拇指外侧)。主要是由于食用海鲜和饮酒进而诱发的体内嘌呤[[代谢障碍]]。在[[急性期]],患者局部[[红肿]]、疼痛剧烈,难以忍受;在慢性期,患者可有疼痛、关节变形等表现。 12.劳损引起的疼痛由于关节部位活动量相对较大,导致关节周围的肌肉等软组织出现劳损,进而引起疼痛,常见的有[[肩周炎]]、[[网球肘]]等。 13.[[肿瘤]]引发的疼痛关节局部出现肿瘤也是造成关节疼痛的重要因素之一,多见于生长发育期的儿童和老人。如果出现[[关节肿痛]],疼痛感晚间比白天严重,服用[[止痛药]]物无效,又没有合理原因可以解释,应到[[医院]]做进一步检查,排除关节肿瘤。 ==关节疼痛的诊断== 一、病 史 [[关节疼痛]]是一个主观诉述,每个患者所反映的关节疼痛[[症状]],其实际含义可能各不相同。突发性严重[[疼痛]]与长时间反复疼痛的患者,其病变程度可能大不相同。在[[关节]]部位疼痛的诊断上重要的是首先询问详细的病史,了解疼痛的各种特征,包括发病快慢,疼痛性质、发作时间,伴随症状,加重或缓解因素。 1、起病快慢 关节疼痛分急性与慢性而言。[[急性疼痛]]见于[[感染性]][[炎症]],特别是[[化脓性关节炎]]。多以剧痛与[[肿胀]]急剧开始。[[沙门菌]][[关节炎]],[[脑膜炎球菌]]性关节炎,[[念珠状链杆菌]]性关节炎等[[感染性关节炎]]均以关节疼痛骤然开始,随之可有肿胀或渗液。[[代谢]]性[[关节病]]、[[痛风]]发 病较快,骤然开始剧痛/[[慢性疼痛]]多见于[[变性]]性关节病,[[增生性骨关节病]],[[骨坏死]]性关节病,特发性关节病,营养性关节病,[[内分泌]],[[血液]]病性关节病,代谢性关节病,关节[[肿瘤]],[[创伤]]性关节病等。 2、疼痛性质 一般痛的性质对诊断大多无助,开始站立时关节疼痛,活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性[[骨关节病]],交锁性疼痛多为[[膝关节]]内[[半月板损伤]]或游离体。静息性疼痛多为骨内压增高,运动时疼痛多为骨坏死性关节病。 3、关节创伤 许多关节疼痛是由于关节创伤,损伤关节内[[软骨]],关节内骨折,[[韧带]]撕裂。[[关节囊损伤]],关节内结构损伤,[[外伤]]史对于诊断[[关节痛]]有重要意义。 4、伴随症状 感染性关节炎多伴有全身[[中毒症状]],[[发热]]、[[头痛]]、[[食欲缺乏]]。[[风湿性关节炎]]多伴有[[心脏]]炎,[[舞蹈病]],[[环形红斑]]、[[皮下结节]]。[[牛皮癣性关节炎]]伴有[[皮肤病]]损。[[痛风性关节炎]]可有[[脉管]]病,[[肾脏]][[尿酸盐]][[结石]]。[[血友病性关节炎]]可有其他部位[[出血]]。[[急性白血病]]关节受累,常见[[脾脏]]肿大,[[肝脏肿大]],[[淋巴结病]]或紫癫。[[淋病性关节炎]]可有[[淋病]]性[[尿道炎]],[[眼结膜]]炎等。溃疡性[[结膜炎]]性关节病可有发热,[[贫血]],[[肠道]]排出血液和新液。[[结核性关节炎]]可伴有[[皮肤]][[斑丘疹]]。发热和[[肌痛]]。[[类风湿关节炎]]可有[[肌肉萎缩]],[[骨质疏松]],贫血,[[巩膜炎]]等。骨关节病可伴有远端[[指间关节]]Heberden[[结节]]。[[甲状旁腺功能亢进]]关节受累,并可有食欲缺乏,[[呕吐]]与[[便秘]],[[多尿]],烦渴,虚弱[[疲乏]],普遍性骨质疏松。 二、[[体格检查]] 关节疼痛应当进行全面、细致的体格检查。首先应当是[[望诊]],观察关节部位有无[[红肿]]、隆起,[[静脉]]怒张、[[窦道]]、癫痕、肌肉萎缩、[[畸形]]等情况。结合[[触诊]]了较两侧是否对称,等长,是否有关节[[积液]]。如膝关节的浮骸试验,是检查[[关节积液]]的常用方法。[[步态]]往往也是表明关节疾患的重要表现,如破行,鸭行步态,跳跃步态,呆步及[[麻痹]]性步态,[[痉挛]]性步态等;某些关节病变可有关节活动时弹响;关节的触诊即对关节周围[[肌肉]]收缩和[[关节活动度]]情况的检查,两侧要进行对比。肢体测量也是诊断中一项内容。针”对不同关节有不同的特殊检查法,而不同的检查法对[[疾病]]的诊断具有特殊意义。 三、[[实验室检查]] 在诊断关节病时,实验室检查是不可缺少的诊断步骤。检查项目较多,其临床意义不一。 1、[[类风湿因子]](RE)是直接对抗天然或变性[[丙种球蛋白]]的[[抗体]]([[自身抗体]])。它以[[IgM]],[[IgG]],[[IgA]][[免疫球蛋白]]出现,对人类 IgG的可结晶部分的附着素表现特异性。检查类风湿因子的方法多,但基本原则都是相同的。除系统性红斑性[[狼疮]]外,其他关节病及关节病变阳性率均较低(&lt;50% )因此在鉴别诊断方面,本实验有重要意义。 其他疾病的阳性率:①[[风湿热]]和其他[[胶原病]]的阳性率,根据 Ziff的报告,风湿热为20%,[[系统性红斑狼疮]]为34%,结节性动脉炎为21%,[[系统性硬化症]]为28%,[[皮肌炎]]为12%。②[[非风]]湿病的阳性率,根据Barffeld的报告,[[传染性肝炎]]为20%,[[亚急性]][[心内膜炎]]为27%,[[梅毒]]为4%,[[类肉瘤]]为18%,癌肿为11%,[[白血病]]为4%,[[多发性骨髓瘤]]为4%。③[[强直性脊柱炎]]的阳性率为10%-20%,④正常人口中的阳性率约 4%。 2、[[红斑狼疮]]细胞试验 是一种已经摄取变性[[核质]]的[[吞噬细胞]]。红斑狼疮细胞现象共分为两期。第一期,出现[[细胞核]]的[[核蛋白]]质为[[抗核]]因子所改变。第二期,出现毁坏[[细胞]]或死细胞的[[吞噬作用]]。红斑狼疮的意义亦就是红斑狼疮细胞的意义:依靠试验的小心处理,大约有80%全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞。有18%[[类风湿性关节炎]]患者可以见到,[[慢性活动性肝炎]],[[药物过敏]]、进行性全身[[硬化]], 节性多动脉炎和[[皮肤真菌病]],有时也可见到红斑狼疮细胞。 3、[[红细胞]]沉降率 [[血沉]]是测定各种[[风湿]] 病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段。[[血沉增快]]可见于[[急性风湿热]],[[急性感染]],活动性[[结核病]],类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮、皮肌炎、[[恶性肿瘤]]等多种疾病。定期检查血沉,可有助于推断疾病发展或逐步痊愈.对某些 疾病的鉴别有一定帮助。 4、[[抗链球菌溶血素]]“O”试验 如[[抗链球菌]] [[溶血素]]“O”[[效价]]高至500U以上,表明患者在近期曾[[感染]][[溶血性链球菌]],常用以协诊断风湿热。必须注意,如有[[溶血]]、[[高胆固醇血症]]、黄疽和[[血清]]污染或[[细菌感染]]者,皆可使抗链球菌溶血素“O”增高。 5、儿[[反应蛋白]] 血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况。 6、[[抗核抗体]] 此种检测常用于[[结缔组织病]]的诊断,尤其是在系统性红斑狼疮疾病中[[抗体效价]]和阳性率最高,诊断的特异性最强。 7、免疫球蛋白和[[补体]] 该测定可用于观察[[免疫功能]]状况,对[[结缔组织]]疾患如:[[肝病]]、[[自身免疫性疾病]]、慢性细菌、[[病毒]]及[[寄生虫感染]], 肿瘤等的诊断有一定的帮助。 8、HLA-B27的检测 可用已知 HIA-B27清,加被检查者[[淋巴细胞]]相混合,然后加人补体,如果特异性[[抗血清]]与淋巴细胞膜相应的HLA[[抗原]]结合,即可[[活化]]补体而引起[[细胞膜]]损伤。损伤的细胞膜能通过活性染料而着色,可在[[显微镜]]下识别。如有50%以上的细胞着色,湖细胞被认为是具有相应的HIA-B27抗原,判为阳性。HIA-B27阳性者最多见于强直性脊柱炎,阳性率在 86%-96%。 9、[[尿酸]] 尿酸充分弥漫在整个体液之中,尿酸代谢发生障碍、形成[[高尿酸血症]]、关节尿酸盐沉着,造成关节炎急性发作,即痛风。通测定[[血尿]]酸、尿尿酸的含量。 10、[[滑液]]的检查 首先是外观上看,正常[[关节液]]色淡黄、清晰,呈效性。根据它的[[透明质酸]]的含量,聚合作用的浓度和程度来定它的部滞性。部[[蛋白]]试验;加醋酸于正常或接近正常的滑液中,可凝成级蛋白凝块。[[急性炎症]]关节液,呈现稀疏絮状就蛋白凝块。[[白细胞]],变性性关节病其白细胞数为(0~1)/L,[[类风湿]]性节炎为(3-15)x109矿,甚至还要更多些。类风湿因子;有时血液出现阳性反应之前,滑液可出现阳性,因而对诊断有所帮助。若出现[[结晶体]],可用偏光湿微[[镜检]]查结晶体。 四、[[关节镜检查]] [[关节镜]]是一种新的[[外科]]技术,对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确做目前已广泛用于膝关节、[[肩关节]]、[[肘关节]]、[[髋关节]]、[[踝关节]],甚至还可以用于[[腕关节]]及指间关节的检查及治疗。关节镜技术损伤小,恢复懈可以肉眼直接观察关节内的结构变化,要比[[影像学]]检查更加准确。镜检价值:①早期发现[[外科手术]]所能处理的损伤。②给患者与外科医生提出不需要施行手术处理的根据。③尽早提出 可供了解和研究某些病变可能发生的进展小④关节镜检查能够避免不必要的手术,对预定计划手术方案可以改变。⑤确定了意料以外的诊断。 五、影像学检查 关节疾患[[X线]]拍片是常规的检查方法之一,主要查看[[骨质]]的变化,特别是对关节部位[[骨肿瘤]],[[骨质破坏]]、畸形、关节渗液肿胀,有明显的诊断意义。[[CT]]及[[MRI]]也是检查关节病变新的方法,除对骨质显像之外,对关节内的软骨,软组织结构能够显像,对诊断半月板损伤有其先进之处,这是普通X线拍片所不能比拟的、其缺点是价格较昂贵。 ==关节疼痛的鉴别诊断== 一、膝 痛 [[膝关节]]部位[[疼痛]]在临床中最为多见,但多种疾患均可导致[[膝痛]],由于病因不同,所采用的治疗方法不尽相同,所以,准确的诊断是治疗的首要前提。 1、各种[[关节炎]]所致膝痛见表12-2-1。 2、[[关节]][[内损]]伤与病变 1)[[半月板损伤]]:多有[[外伤]]史,关节间隙可有[[压痛]]点,休息后疼痛消失,Me,Murray征阳性,可有关节交锁。 2)[[交叉韧带]]损伤:多有外伤史,关节不稳,[[抽屉试验]]阳性。 3)[[软骨]]损伤:[[关节软骨]]损伤后可发生[[骨折]]或软骨 4)关节游离休:关节出现交锁现象,休息后疼痛消失[[X线]]可确诊或[[关节镜检查]]亦可确诊。 5)[[膑骨]][[软骨软化]]症:青壮年易发生,[[膝前疼痛]]人坐后站立疼痛上、下楼梯疼痛,压股试验阳性。 6)[[盂唇]]损伤:肩肿骨的[[关节盂]]周边有类似[[半月板]]的[[纤维软骨]]盂唇,外展后损伤或撕裂也可引起[[肩关节]]疼痛。通过[[关节镜]]诊断并于关节镜下进行手术治疗。 7)指肪垫炎:多见[[肥胖]]女性、站立,行走均可疼痛,[[脂肪垫]]处压痛点。 3、[[滑膜]]病变 1)滑膜[[骨软骨瘤病]]:本病是关节滑膜的[[慢性疾病]],主要累及漆关节。这是一种滑膜[[组织转化]]为软骨组织,形成[[多发性软骨瘤]],分离脱落,游离关节内,[[骨化]]后形成骨软骨性[[结节]]。 2)色素绒毛性结节性[[滑膜炎]]:本病关节穿刺有助于诊断,可抽出暗褐色[[血浆]]样液体,但最后常靠滑膜组织病理检查来确诊。 3)局限性结节性滑膜炎:本病一般侵及膝关节,与[[绒毛]]型不同,很少出现绒毛突起或深浓的[[色素沉着]],故命名为局限性结节性滑膜炎,[[膝关节疼痛]],运动受限,关节可出现交锁,可触及大小不等的移动性节。 4)关节部位[[肿瘤]]:关节部位的肿瘤可以表现[[关节疼痛]]而且[[股骨]]远端、胚骨近端是[[骨肿瘤]]高发部位。常见有[[骨巨细胞瘤]],[[软骨母细胞瘤]],软骨部液[[纤维瘤]],[[动脉瘤样骨囊肿]],[[滑膜肉瘤]],[[骨肉瘤]]等。X线及[[CT]]可以协助诊断。 二、髓 痛 1、[[股骨颈骨折]] 此病相当常见,50-70岁者最多。可分不完全骨折和无移位骨折及移位骨折。前者骨折后仅感髓部疼痛,尚能站立行走或骑自行车,后者则有屈髓屈膝及外旋[[畸形]]以及骨摩擦感。髓关节后[[上脱]]位伤肢呈典型屈曲,内收及内旋畸形,不能外旋。二者应鉴别诊断。外伤史及X线平片可确诊。 2、[[股骨头]][[骨髓]]滑脱 外伤可导致骨髓移位,自发性骨髓滑脱可继发于[[败血症]]、[[肾性佝偻病]],[[软骨发育不全]]及多发性骨髓[[发育异常]]等。 自发性股骨头骨髓自然滑脱较为少见。 髋部疼痛,关节活动障碍X线拍片即可确诊本病。 3、[[类风湿]]性俄关节炎 本症为一种全身性[[疾病]],可发生任何年龄。早期关节有[[晨僵]]现象,随后逐渐髓痛。[[实验室检查]]及X线检查协助诊断。 4、[[强直性脊柱炎]] 本症是[[脊柱]]的慢性进行性[[炎症]],侵及骰骼关节,[[关节突]]及附近[[韧带]]和躯干的[[大关节]]导致纤维性,骨性强直和畸形,下腰背疼痛和强硬;[[胸廓]]疼痛和僵硬,[[腰椎]]活动受限;扩胸受限、[[虹膜炎]]病史可作为诊断标准。HLA-B27X线拍片人T可协助诊断。 5、[[化脓]]性髓关节炎 本症为一种急性的严重关节[[感染]]。多发于少年儿童,由于髓关节的部位深在,周围[[肌肉]]厚,容易延误诊断,影响治疗,导致[[关节强直]],丧失功能,造成残废。 6、[[髋关节结核]] 一般发病隐渐,早期[[症状]]为髓部疼痛,逐渐加重,可有[[结核病]][[中毒症状]]。X线检查对本病的早期诊断极为重要。 7、暂时性[[骨膜炎]] 本症为一种可自愈的非特异性炎症。其特点为疼痛症状在数周内消失并持久[[康复]]。实验室检查无明显异常。x线表现有髓[[关节囊]][[肿胀]]阴影、[[臀小肌]]平直阴影变为[[弧影]]、关节间隙增宽。 8、[[股骨头缺血性坏死]] 由于骨[[缺血]]而导致的[[骨坏死]]病,已成为现代医学发展中常见的疾患之一。多种病因可造成股骨头缺血性坏死,其共同症状即有髓部疼痛,呈隐渐性[[钝痛]],可出现破行等临床症状。X线拍片,CT、[[MRI]]是诊断本病的常用方法。 9、够关节骨性关节病 本病可分[[原发性]]与[[继发性]]两种,[[病理]]变化从软骨变化,软骨下[[骨质]]病变为主。临床症状的特点是起病缓慢,酸[[胀痛]]的轻重与X线的表现不成正比。严重患者可出现[[关节僵硬]],破行。本病疼痛开始由坐站立时疼痛最为明显,经过活动以后,关节又见灵活,酸胀痛也渐减轻。但过度活动又会引起酸胀痛和运动受限。 10、航部软组织疾患 如[[坐骨神经盆腔出口狭窄症]],[[梨状肌综合征]],编部[[滑囊炎]],[[臀肌挛缩]]症等均可起髓关节部位的疼痛,应当细心鉴别。 11、髓部肿瘤及瘤样病变 多见的有[[骨软骨瘤]]、[[软骨瘤]]、骨巨细胞瘤、[[骨囊肿]]、动脉瘤样骨囊肿、[[骨纤维]]结构不良,滑膜[[软骨瘤病]]、骨肉瘤。[[软骨肉瘤]]、[[骨纤维肉瘤]]、滑膜肉瘤、[[转移瘤]]等。这些病变不同程度的导致髓部疼痛X线检查协助诊断,[[活组织检查]]可以确定诊断。 12、着色性绒毛结节性滑膜炎,[[血友病性关节炎]],[[剥脱性骨软骨炎]]等[[病症]]也经常发生在髓关节,同样引起碗的疼痛。 三、肩 痛 1、肩部软组织疾病与损伤 1)[[肩关节周围炎]]:本病见于40岁以上老年人。由于2/3骨头与关节囊接触,在老年性[[变性]]基础上,容易发生粘连性[[关节囊炎]],引起后关节的疼痛和[[功能障碍]]。患肩终日疼痛,夜间尤甚。肩部活动明显受限,尤以外展外旋更为突出。脑二头肌长[[头肌]]腱炎,冈上股撕裂,肌.膜炎、[[类风湿性关节炎]]等常为激发病因。肩[[外因]]素常由[[颈椎病]],[[心脏病]],肩部制动等引起。X线可协助诊断。 2)肩袖撕裂:多见于青壮年,损伤是发病原因。多表现肩及[[上臂]]外侧疼痛、[[肩峰]]下,大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现,即盂航关节主动夕展00-600范围内压痛,600-120。范围内出现疼痛,超过1200后又无疼痛的[[体征]]。当完全撕裂者,肩部不能外展,助其外展至900后,可维持外展。 3)[[肩峰下滑囊炎]]:肩峰下压痛,可有疼痛弧,青壮年多见,损伤是本病的病因。 4)[[冈上肌]][[腱鞘炎]]:当用[[普鲁卡因]]局部封闭时,该处疼痛消失,能主动将肩外展上举1800而且有力;而同上肌[[腰部]]分断裂,在局封后虽然疼痛消失,但不能自动将臂外展并上举至1800或外展[[无力]]。若为[[石灰]]盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有[[钙质沉着]]。 5)[[肱二头肌]]长头键鞘炎:中老年多见,肩或上臂外侧疼痛,防骨二头肌腾沟压痛,肩部活动部分限制。阻力下作主动屈肘和[[前臂旋后]]动作时,患部疼痛。 6)盂唇损伤:肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇,外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。 2、肩关节炎 肩关节炎有多种病因所致,根据病史,[[临床表现]]以及实验室检查可以鉴别。若发病较急,关节部位肿胀,剧痛,[[高热]]及[[全身性感染]]的[[中毒]]表现,实验室检查[[白细胞]]增高,[[中性粒细胞]]上升,[[血沉加快]]。关节穿刺有脓性液体,多可确诊为[[化脓性关节炎]]。肩部疼痛较轻,病史较长X线检查[[骨质破坏]],注意后关节[[结核]]。肩关节类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现,又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变。肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节,表现为关节疼痛,肿胀、晨僵和胶着。[[类风湿因子]]常呈阳性。 原发性[[骨性关节炎]]在肩关节不常见。肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻,稍活动后症状转轻,经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬,肿胀,活动范围受限。X线检查,关节间隙变窄、软骨下骨质[[硬化]]及骨质囊性变,可有[[骨赘]]。 此外,[[痛风]]、假痛风、[[系统性红斑狼疮]]、[[牛皮癣性关节炎]]、血友病性关节炎等均可侵及肩关节,结合体征及其临床特点进行鉴别诊断。 3、肩部肿瘤 后及其附近的肿瘤的[[发病率]],仅次于膝关节周围的肿瘤。良性骨肿瘤除非压迫[[皮肤]]或[[神经]]或恶变,都无明显疼痛。恶性骨肿瘤有原发和继发两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发,局部疼痛严重,于肿块出现之前,初为间歇性,以后为持续性。局部表浅[[静脉]]或[[毛细血管]]网可扩张,皮温升高,压痛明显,甚至可摸到震颤或听到杂音。肩部肿瘤包括发生在脑骨上端,肩肿骨和[[锁骨]]的肿瘤。锁骨很少生肿瘤,由于锁骨位于皮下,患者有局部疼痛。和显而易见的包块诊断比较容易。锁骨区如有神经血管症状者。应考虑有肺部肿瘤的存在。肩肿骨为扁平骨,被周围肌肉包饶,早期诊断有一定困难。肩肿[[骨恶性肿瘤]]和[[巨细胞]]瘤疼痛明显并向臂、[[背部]]放射。表浅肿瘤容易发现,而深层者须与健侧对比,进行细致检查方能发现。多见的肩肿骨骨软骨瘤好发于儿童,少年。航骨近端是骨肉瘤,骨巨细胞瘤的第三好发部位,软骨肉瘤,[[骨转移]]瘤也不少见。类肿瘤样疾患 以骨囊肿为最多见。[[影像学]]X线平片最为重要,它可以提示肿瘤的良恶性,甚至作出较明确的诊断。CT、MRI,数字显影[[血管造影]]不具上述 优点,但可清晰提示肿瘤范围,血运丰富与否,与邻近组织、器官的关系,有助于手术治疗。血[[碱性磷酸酶]]的升高可帮助诊断成骨肉瘤。[[血沉]]快、血中尿中[[球蛋白]]增高可提示[[骨髓瘤]]的存在。尽管通过病史,体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断,但其最后的诊断仍决定于病理[[组织学]]检查。 四、肘 痛 胜节是人体中活动范围较大的关节,对工作及日常生活均有很大的作用。[[肘关节]]病变常常可引起[[关节肿胀]]、疼痛。肘关节全关节肿胀、疼痛而无[[红肿]]及关节活动受限者多见于肘关节的滑膜炎;肘关节鹰嘴尖部囊性肿物,疼痛轻微或无痛,常见于[[尺骨鹰嘴]]滑囊炎,多由外伤或慢性刺激引起;肘关节肿胀、关节活动时有摩擦感,常伴有疼痛,多由[[增生]]性骨性关节炎引起;肘关节肿胀,关节有时因交锁而活动受,X线检查有数个关节游离体者,可能是财关节剥脱性骨软骨炎。肘关节进行性肿胀,活动时疼痛加剧J线检查有骨质破坏者多为肘关结核;如果关节肿胀,并伴有红、肿、热、痛则应考虑化脓性关节炎。某些全身性疾病也可引起肘关节疼痛用胀,如[[风湿]]、类风湿性关节炎、血友病性关节炎,牛皮癣性关节炎,痛风等。[[关节肿痛]],夜间疼痛更加明显J线检查有骨质破坏可考虑肿瘤的可能,必要时活组织病理检查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最为常见的病症之一。本病除防骨外上踝有一局限的压痛点外。握拳屈腕,[[前臂旋前]]伸肘时,患部疼痛加重。脑骨[[内上踝]]炎较外上踝炎发病率要少的多。[[前臂]]作对抗[[旋前]]运动时,可引起肢骨内上踝部位疼痛,在主动用力伸指,伸腕的同时,前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于过度劳累而反复发作。 五、腕与手部疼痛 腕与手部疼痛原因较多,各有特点,鉴别诊断见表12-2-2。 一、病 史 关节疼痛是一个主观诉述,每个患者所反映的关节疼痛症状,其实际含义可能各不相同。突发性严重疼痛与长时间反复疼痛的患者,其病变程度可能大不相同。在关节部位疼痛的诊断上重要的是首先询问详细的病史,了解疼痛的各种特征,包括发病快慢,疼痛性质、发作时间,伴随症状,加重或缓解因素。 1、起病快慢 关节疼痛分急性与慢性而言。[[急性疼痛]]见于[[感染性]]炎症,特别是化脓性关节炎。多以剧痛与肿胀急剧开始。[[沙门菌]]关节炎,[[脑膜炎球菌]]性关节炎,[[念珠状链杆菌]]性关节炎等[[感染性关节炎]]均以关节疼痛骤然开始,随之可有肿胀或渗液。[[代谢]]性[[关节病]]、痛风发 病较快,骤然开始剧痛/[[慢性疼痛]]多见于变性性关节病,[[增生性骨关节病]],骨坏死性关节病,特发性关节病,营养性关节病,[[内分泌]],[[血液]]病性关节病,代谢性关节病,关节肿瘤,[[创伤]]性关节病等。 2、疼痛性质 一般痛的性质对诊断大多无助,开始站立时关节疼痛,活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性[[骨关节病]],交锁性疼痛多为膝关节内半月板损伤或游离体。静息性疼痛多为骨内压增高,运动时疼痛多为骨坏死性关节病。 3、关节创伤 许多关节疼痛是由于关节创伤,损伤关节内软骨,关节内骨折,韧带撕裂。[[关节囊损伤]],关节内结构损伤,外伤史对于诊断[[关节痛]]有重要意义。 4、伴随症状 感染性关节炎多伴有全身中毒症状,[[发热]]、[[头痛]]、[[食欲缺乏]]。[[风湿性关节炎]]多伴有[[心脏]]炎,[[舞蹈病]],[[环形红斑]]、[[皮下结节]]。牛皮癣性关节炎伴有[[皮肤病]]损。[[痛风性关节炎]]可有[[脉管]]病,[[肾脏]][[尿酸盐]][[结石]]。血友病性关节炎可有其他部位[[出血]]。[[急性白血病]]关节受累,常见[[脾脏]]肿大,[[肝脏肿大]],[[淋巴结病]]或紫癫。[[淋病性关节炎]]可有[[淋病]]性[[尿道炎]],[[眼结膜]]炎等。溃疡性[[结膜炎]]性关节病可有发热,[[贫血]],[[肠道]]排出血液和新液。[[结核性关节炎]]可伴有皮肤[[斑丘疹]]。发热和[[肌痛]]。[[类风湿关节炎]]可有[[肌肉萎缩]],[[骨质疏松]],贫血,[[巩膜炎]]等。骨关节病可伴有远端[[指间关节]]Heberden结节。[[甲状旁腺功能亢进]]关节受累,并可有食欲缺乏,[[呕吐]]与[[便秘]],[[多尿]],烦渴,虚弱[[疲乏]],普遍性骨质疏松。 二、[[体格检查]] 关节疼痛应当进行全面、细致的体格检查。首先应当是[[望诊]],观察关节部位有无红肿、隆起,静脉怒张、[[窦道]]、癫痕、肌肉萎缩、畸形等情况。结合[[触诊]]了较两侧是否对称,等长,是否有关节[[积液]]。如膝关节的浮骸试验,是检查[[关节积液]]的常用方法。[[步态]]往往也是表明关节疾患的重要表现,如破行,鸭行步态,跳跃步态,呆步及[[麻痹]]性步态,[[痉挛]]性步态等;某些关节病变可有关节活动时弹响;关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和[[关节活动度]]情况的检查,两侧要进行对比。肢体测量也是诊断中一项内容。针”对不同关节有不同的特殊检查法,而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义。 三、实验室检查 在诊断关节病时,实验室检查是不可缺少的诊断步骤。检查项目较多,其临床意义不一。 1、类风湿因子(RE)是直接对抗天然或变性[[丙种球蛋白]]的[[抗体]]([[自身抗体]])。它以[[IgM]],[[IgG]],[[IgA]][[免疫球蛋白]]出现,对人类 IgG的可结晶部分的附着素表现特异性。检查类风湿因子的方法多,但基本原则都是相同的。除系统性红斑性[[狼疮]]外,其他关节病及关节病变阳性率均较低(&lt;50% )因此在鉴别诊断方面,本实验有重要意义。 其他疾病的阳性率:①[[风湿热]]和其他[[胶原病]]的阳性率,根据 Ziff的报告,风湿热为20%,系统性红斑狼疮为34%,结节性动脉炎为21%,[[系统性硬化症]]为28%,[[皮肌炎]]为12%。②[[非风]]湿病的阳性率,根据Barffeld的报告,[[传染性肝炎]]为20%,[[亚急性]][[心内膜炎]]为27%,[[梅毒]]为4%,[[类肉瘤]]为18%,癌肿为11%,[[白血病]]为4%,[[多发性骨髓瘤]]为4%。③强直性脊柱炎的阳性率为10%-20%,④正常人口中的阳性率约 4%。 2、[[红斑狼疮]]细胞试验 是一种已经摄取变性[[核质]]的[[吞噬细胞]]。红斑狼疮细胞现象共分为两期。第一期,出现[[细胞核]]的[[核蛋白]]质为[[抗核]]因子所改变。第二期,出现毁坏[[细胞]]或死细胞的[[吞噬作用]]。红斑狼疮的意义亦就是红斑狼疮细胞的意义:依靠试验的小心处理,大约有80%全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞。有18%类风湿性关节炎患者可以见到,[[慢性活动性肝炎]],[[药物过敏]]、进行性全身硬化, 节性多动脉炎和[[皮肤真菌病]],有时也可见到红斑狼疮细胞。 3、[[红细胞]]沉降率 血沉是测定各种风湿 病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段。[[血沉增快]]可见于[[急性风湿热]],[[急性感染]],活动性结核病,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮、皮肌炎、[[恶性肿瘤]]等多种疾病。定期检查血沉,可有助于推断疾病发展或逐步痊愈.对某些 疾病的鉴别有一定帮助。 4、[[抗链球菌溶血素]]“O”试验 如[[抗链球菌]] [[溶血素]]“O”[[效价]]高至500U以上,表明患者在近期曾感染[[溶血性链球菌]],常用以协诊断风湿热。必须注意,如有[[溶血]]、[[高胆固醇血症]]、黄疽和[[血清]]污染或[[细菌感染]]者,皆可使抗链球菌溶血素“O”增高。 5、儿[[反应蛋白]] 血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况。 6、[[抗核抗体]] 此种检测常用于[[结缔组织病]]的诊断,尤其是在系统性红斑狼疮疾病中[[抗体效价]]和阳性率最高,诊断的特异性最强。 7、免疫球蛋白和[[补体]] 该测定可用于观察[[免疫功能]]状况,对[[结缔组织]]疾患如:[[肝病]]、[[自身免疫性疾病]]、慢性细菌、[[病毒]]及[[寄生虫感染]], 肿瘤等的诊断有一定的帮助。 8、HLA-B27的检测 可用已知 HIA-B27清,加被检查者[[淋巴细胞]]相混合,然后加人补体,如果特异性[[抗血清]]与淋巴细胞膜相应的HLA[[抗原]]结合,即可[[活化]]补体而引起[[细胞膜]]损伤。损伤的细胞膜能通过活性染料而着色,可在[[显微镜]]下识别。如有50%以上的细胞着色,湖细胞被认为是具有相应的HIA-B27抗原,判为阳性。HIA-B27阳性者最多见于强直性脊柱炎,阳性率在 86%-96%。 9、[[尿酸]] 尿酸充分弥漫在整个体液之中,尿酸代谢发生障碍、形成[[高尿酸血症]]、关节尿酸盐沉着,造成关节炎急性发作,即痛风。通测定[[血尿]]酸、尿尿酸的含量。 10、[[滑液]]的检查 首先是外观上看,正常[[关节液]]色淡黄、清晰,呈效性。根据它的[[透明质酸]]的含量,聚合作用的浓度和程度来定它的部滞性。部[[蛋白]]试验;加醋酸于正常或接近正常的滑液中,可凝成级蛋白凝块。[[急性炎症]]关节液,呈现稀疏絮状就蛋白凝块。白细胞,变性性关节病其白细胞数为(0~1)/L,类风湿性节炎为(3-15)x109矿,甚至还要更多些。类风湿因子;有时血液出现阳性反应之前,滑液可出现阳性,因而对诊断有所帮助。若出现[[结晶体]],可用偏光湿微[[镜检]]查结晶体。 四、关节镜检查 关节镜是一种新的[[外科]]技术,对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确做目前已广泛用于膝关节、肩关节、肘关节、[[髋关节]]、[[踝关节]],甚至还可以用于[[腕关节]]及指间关节的检查及治疗。关节镜技术损伤小,恢复懈可以肉眼直接观察关节内的结构变化,要比影像学检查更加准确。镜检价值:①早期发现[[外科手术]]所能处理的损伤。②给患者与外科医生提出不需要施行手术处理的根据。③尽早提出 可供了解和研究某些病变可能发生的进展小④关节镜检查能够避免不必要的手术,对预定计划手术方案可以改变。⑤确定了意料以外的诊断。 五、影像学检查 关节疾患X线拍片是常规的检查方法之一,主要查看骨质的变化,特别是对关节部位骨肿瘤,骨质破坏、畸形、关节渗液肿胀,有明显的诊断意义。CT及MRI也是检查关节病变新的方法,除对骨质显像之外,对关节内的软骨,软组织结构能够显像,对诊断半月板损伤有其先进之处,这是普通X线拍片所不能比拟的、其缺点是价格较昂贵。 ==关节疼痛的治疗和预防方法== (1)屈肘甩手患者[[背部]]靠墙站立,或仰卧在床上,[[上臂]]贴身、屈肘,以肘点作为支点,进行外旋活动。 (2)[[手指]]爬墙患者面对墙壁站立,用患侧手指沿墙缓缓向上爬动,使上肢尽量高举,到最大限度,在墙上作一记号,然后再徐徐向下回原处,反复进行,逐渐增加高度。 (3)体后拉手患者自然站立,在患侧[[上肢]]内旋并向后伸的姿势下,健侧手拉患侧手或腕部,逐步拉向健侧并向上牵拉。 (4)展臂站立患者上肢自然下垂,双臂伸直,[[手心]]向下缓缓外展,向上用力抬起,到最大限度后停10分钟,然后回原处,反复进行。 (5)后伸摸棘患者自然站立,在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下,屈肘、屈腕,中指[[指腹]]触摸[[脊柱]][[棘突]],由下逐渐向上至最大限度后呆住不动,2分钟后再缓缓向下回原处,反复进行,逐渐增加高度。 (6)梳头患者站立或仰卧均可,患侧肘屈曲,[[前臂]]向前向上并[[旋前]](掌心向上),尽量用肘部擦额部,即擦汗动作。 (7)头枕双手患者仰卧位,两手十指交叉,掌心向上,放在头后部(枕部),先使两肘尽量内收,然后再尽量外展。 (8)旋肩患者站立,患肢自然下垂,肘部伸直,患臂由前向上向后划圈,幅度由小到大,反复数遍。 ==参看== *[[肥大细胞增多症]] *[[小儿播散性脂肪肉芽肿综合征]] *[[小儿关节过度活动综合征]] *[[风湿性关节炎]] *[[布氏杆菌性关节炎]] *[[复发性风湿病]] *[[特发性关节痛综合征]] *[[混合性结缔组织病]] *[[系统性血管炎]] *[[未分化结缔组织病]] *[[小儿狼疮肾炎]] *[[Poncet综合征]] *[[布鲁氏菌病]] *[[高尿酸血症肾病]] *[[老年人痛风]] *[[老年人骨关节炎]] *[[骨关节炎]] *[[类风湿性关节炎]] *[[痛风]] *[[二水焦磷酸钙结晶沉积症]] *[[Marie-Bamberger综合征]] *[[类风湿性关节炎的肾损害]] *[[康诺尔立克次体斑疹热]] *[[老年人流行性感冒]] *[[痛风性心肌病]] *[[狼疮样综合征]] *[[系统性红斑狼疮]] *[[播散性嗜酸粒细胞增多性胶原病]] *[[幼年型类风湿性关节炎]] *[[人类细小病毒B19感染]] *[[小儿混合性结缔组织病]] *[[小儿骨与关节结核]] *[[小儿急性化脓性关节炎]] *[[小儿慢性骨髓炎]] *[[热性嗜中性白细胞皮肤病]] *[[小儿卡斯钦-贝克病]] *[[小儿变应性亚败血症综合征]] *[[幼年型皮肌炎]] *[[小儿黑酸尿综合征]] *[[成人still病]] *[[混合结缔组织病]] *[[痛风性关节炎]] *[[嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征]] *[[药物性狼疮]] *[[小儿肾小管-间质肾炎]] *[[回归热型结节性非化脓性脂膜炎]] *[[颞动脉炎]] *[[皮肤白细胞破碎性血管炎]] *[[家族性地中海热]] *[[微病毒B19感染性风湿病]] *[[甲状旁腺功能亢进性心肌病]] *[[左房恶性黏液瘤]] *[[心脏黏液瘤]] *[[赖特综合征性巩膜炎]] *[[斯蒂尔病]] *[[淋巴瘤样肉芽肿]] *[[肺血管炎]] *[[裂谷热]] *[[链杆菌病]] *[[螺菌病]] *[[流行性感冒]] *[[Reiter综合征]] *[[羟磷灰石沉积病]] *[[急性白血病]] *[[大骨节病]] *[[化脓性骨髓炎]] *[[系统性红斑狼疮所致脊髓病]] *[[老年人间质性肺炎]] *[[风湿性边缘性红斑]] *[[血管炎前期综合征]] *[[游走性结节性脂膜炎]] *[[成人斯蒂尔病]] *[[高尿酸血症]] *[[幼年型关节强硬性脊椎炎]] *[[妊娠合并硬皮病]] *[[银屑病关节炎]] *[[强直性脊柱炎]] *[[小儿硬皮病]] *[[小儿血清病]] *[[小儿结节性脂膜炎]] *[[多中心性网状组织细胞增生症]] *[[肝炎病毒相关风湿病]] *[[过敏性紫癜]] *[[亚急性皮肤红斑狼疮]] *[[小儿原发性甲状旁腺功能亢进症]] *[[小儿脊柱裂]] *[[小儿神经纤维瘤病]] *[[小儿神经管畸形]] 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