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全髋关节置换术
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[[全髋关节置换术]] 全髋关节由人工[[髋臼]]和[[人工股骨头]]组成。过去二者均用金属,实践症明[[并发症]]多,现已不用。目前国内外均用超高[[分子]][[聚乙烯]]制成的髋臼,低强度模量金属制成的人工股骨头。[[人工全髋关节]]的类型和设计较多,主要是[[股骨头]]的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼,直径相对小的人工股骨头组成的全髋,头臼磨擦力小,人工臼稳定,局部反应小。 全髋关节置换术的并发症除有人工[[股骨头置换]]的并发症外,尚有人工髋臼的松动,[[脱位]]及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。 ==[[适应症]]== 年满50岁以上具有下列适应症者,可行全髋置换,对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变,疼痛重,[[关节]]活动受限明显,严重影响生活及工作。 2.[[类风湿]]性[[髋关节炎]],[[关节强直]],病变稳定,但[[膝关节]]活动良好者。 3.[[股骨头无菌性坏死]]和[[陈旧性股骨颈骨折]]并发股骨头[[坏死]],并严重变形,塌陷和继发[[髋关节]]骨性[[关节炎]]。 4.[[股骨头置换术]]、全髋置换术、[[髋关节融合术]]失败者。 ==[[禁忌症]]== 同股骨头置换术第1~4项。 ==[[术前准备]]== 同股骨头置换术。 ==[[麻醉]]== 多用连续[[硬膜外麻醉]],类风湿病人如[[穿刺]]失败可用椎板钻孔插管或全麻。 ==手术步骤== 1.体位 以选择不同切口而定。用后外侧切口时,病人侧卧,患侧在上。外侧或前外侧切口,患者平卧,患侧臀部垫高。 2.切口与显露 切口选择应依据髋关节[[畸形]]、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和[[假体]]置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径(见髋关节显露途径)。本文以前外侧切口为例叙述。 3.切除[[关节囊]],脱位髋关节 显露髋关节囊后,分离关节囊外的粘连,充分显露其前方,上方及下方,上至髋臼周边,下至[[大转子]]基底,切除关节囊及[[滑膜]]。将髋关节外旋、内收,使[[股骨头脱位]],切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节[[强直]],应先凿断[[股骨颈]],然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况,并于松解,直至髋的各方向活动无阻碍为止。 4.切除股骨头,修整股骨颈,扩大[[髓腔]] 见股骨头置换术。用干[[纱布]]塞紧髓腔[[止血]],暂勿置入假体,以免影响髋臼的处理。 5.清理髋臼 在髋关节周围软组织中有[[坐骨神经]],股动、[[静脉]]和[[股神经]],为避免损伤,应用带尖或带齿拉勾,尖齿勾在[[髋臼缘]]外的骨上后,向外倾斜即可拉开周围软组织,这样可避免滑脱,并可满意显露髋臼。切除[[关节盂唇]]、圆韧带、所有臼内软组织及[[软骨]]面。如果[[骨质]]很硬,可用圆凿切除一层软骨下骨;如髋臼缘有过多[[骨赘]],应予适当切除;如头臼融合,应先用平凿在头臼间刻痕,再用髋臼凿将[[头部]]凿除,形成一个假臼。用与髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼,直至能完全容纳髋臼后,再适当扩大,因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm,还必须留出充填[[骨水泥]]的空间。用髋臼锉时应注意方向,即外倾40°~50°,闪倾10°~15°,以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多,以保持术后人工髋臼的稳定;又臼的内壁较薄,锉时注意不要穿透,对[[骨质疏松]]病人尤需注意。然后在髂、耻、[[坐骨]]上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的[[粘固]]强度。最后用生理盐水冲洗,清除所有[[血液]]、凝块和骨屑,用干纱布压迫、彻底止血,必要时可用[[电凝]]、[[双氧水]]或止血[[纤维]]止血,然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。 6.安放髋臼 术者换手套,待助手混合骨水泥到不粘手套时,即用[[手指]]将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内,3个强化孔也必须注意充满。然后把髋臼压放在髋臼床的粘固剂上,一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘,然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附,并利用调位器的二臂,根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°~15°位;同时,将髋臼周围溢出的粘固剂刮除,但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后,才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后,移动臼帽的位置,势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱,必须避免。如果发现臼帽安放位置不当,则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥,重新安放。冲洗干净后,再重复上述步骤,用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出,说明固定不会好,也应取出重新安放。如果固定牢靠,即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的[[骨片]]等。 7.股骨头置换 见股骨头置换术。 8.[[缝合]] 用1∶1000新[[洁尔灭]]液冲洗、浸泡5分钟后,用生理盐水冲洗[[伤口]]。彻底止血,关节附近放入[[负压吸引]]管,经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外,然后分层缝合伤口,加压包扎。 ==术中注意事项== 1.股骨头安放注意事项 同股骨头置换术。 2.髋臼的清理与整修成合格的、够深够大、方向准确的人工臼帽床,对臼帽安放后的稳定性极为重要。软骨面必须全部切除,露出软骨下骨质。但又不能将臼修得过深过大,更不能将髋臼外上缘切除太多,以致臼帽固定不牢,易发生松动。也不能将臼底穿透。如有穿透应加[[补金]]属网及骨片,以防骨水泥进入[[盆腔]]。 3.骨水泥应在聚合得恰当时候粘固臼帽,最佳阶段是骨水泥表面稍发皱而不粘手套时,其中心仍未干,可以充分压入[[松质]]骨间隙中,起到牢靠的固定作用,轻轻鎚击臼帽有利于达到目的。但臼床必须干燥、无血、无软组织而又洁净。臼帽必须维持均匀适当压力,固定于正确方位,直至骨水泥固化为止;但又不能压之过重使臼底无骨水泥连续;臼床如有突起,也会影响骨水泥的充分填充。 ==术后处理==       1.术后搬动要小心,保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1~2周,防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2~3周。 2.术后应用二联或三联足量[[抗生素]],[[肌肉]]及静脉联合用至[[体温]]平稳,再[[肌肉注射]]一周左右。 3.有效的负压吸引极为重要,主要为防止[[感染]],又可观察和记录[[引流]]液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时,24小时引流量少于20ml后才可拔管。 4.下地前常规拍X线片,检查人骨头在髋臼内的位置,也便于术后随诊比较。 5.术后应即活动未固定的关节,作肌肉收缩锻炼,[[下肢]][[按摩]],以防[[深静脉]][[栓塞]]。2~3日后可起坐,逐渐增大主动和被动范围;术后10日[[拆线]];术后3~4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走,锻炼过程可辅以[[理疗]]。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部[[炎症]]等出现应及时随诊治疗。用[[生物学]]固定的病人,在术后6周内宜在床上锻炼,以便[[骨组织]]长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之,节制负重要时刻注意。 6.严格定期随诊每2~3个月1次,以便指导锻炼。定期摄X线片检查,以便早期发现并发症,如有疼痛、炎症,应查找原因,及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带,柄折断,骨水泥折断,柄端与髓腔内侧的关系,假体下沉,[[股骨]]距吸收,股骨上端内侧骨水泥裂开,骨质吸收等 如果手术后处理不当都会导致[[疾病]]的复发;这也是很多患者担心的;以为是医院的治疗不到位。
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全髋关节置换术
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