匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“儿童不敢平卧睡觉”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
儿童不敢平卧睡觉
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
儿童对[[疼痛]]的定位能力较差,往往陈诉疼痛在[[膝关节]],较少在[[髋关节]]。有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉。这是[[髋关节结核]]的临床[[症状]]。髋关节结核在全身[[骨关节结核]]中约占7.20%,仅次于[[脊椎结核]]而居第二位。多见于儿童和青壮年,男性多于女性。7%-10%病例可见同时患[[骶髂关节结核]]或下段腰锥[[结核]]。 ==儿童不敢平卧睡觉的原因== 本病主要是由于[[结核杆菌]][[感染]]引起,其[[病理]]变化主要表现为以下特征: ①单纯[[滑膜结核]]:病变仅限于[[滑膜]],表现为[[充血]]、[[水肿]]、[[渗出]]以及[[纤维]]组织[[增生]]等。 ②单纯[[骨结核]]:病变限于骨内,可发生在[[股骨头]]骨骺内,亦可发生在[[股骨]]近端[[干骺端]]之边缘。 ③全[[关节结核]]:由单纯性[[结核]]发展而来,其特征是[[关节软骨]]遭到破坏。若只有部分[[软骨]]游离[[坏死]],即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落,则为晚期全关节结核,此时多有严重[[骨质破坏]]、病理性[[脱位]]等。 (一)发病原因 1.[[传染途径]] 80%~90%[[结核病]]人的痰,尤其是肺空洞病例痰的[[细菌]]特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布[[结核菌]]的重要措施。病人[[咳嗽]]或[[打喷嚏]]时,可污染空气,亦能造成[[呼吸道感染]]。 [[胃肠道]]感染较少见。饮食物经[[低温]](65~72℃)[[灭菌法]](pasteurization)处理,可防止胃肠道感染。 结核菌不能通过健康[[皮肤]],当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见,宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。 2.影响发病的局部因素 从[[骨关节结核]]的好发部位来看,其发病除和[[致病菌]]感染及机体反应有关外,下述局部因素的影响也很重要。 (1)慢性劳损因素:大量临床事实证明,[[外伤]]性[[骨折]]、脱位或[[扭伤]]均不在局部散发结核病,而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。 (2)[[肌纤维]]因素:[[血源]]性肌纤维结核非常罕见,即使在粟粒性或[[播散性结核]]病例中也很难见到。临床上从骨结核来说,有丰富[[肌肉]]附着的[[长骨]]干、[[椎弓]]、[[髂骨翼]]、[[肩胛骨]]等很少形成病灶;但是没有或少有肌肉附着的椎体、[[跟骨]]、手足短[[管状骨]]和长骨[[骨端]]都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力,而且对所附着的[[骨质]]也有一定的保护作用。 (3)终末[[血管]]因素:在长骨骨干中除有较大的[[滋养动脉]]外,还有无数细小的血管穿过[[骨外膜]]进入[[骨皮质]],与滋养动脉的小分枝吻合,故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大,[[血流速度]]较快,菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中,不致引起[[栓塞]],菌栓也易被消灭,不致发病。反之,骨端是由口径细小,吻合枝很少的终末[[动脉]]供应,又因其血流速度减慢,菌栓容易停留在此处引起[[缺血]]、栓塞进而形成病灶。 [[长骨骨干结核]]之所以可见,还有网织[[内皮]]学说和[[免疫学]]说等。 3.[[骨关节病]]灶的形成 结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后,在有利条件下开始繁殖,在局部引起渗出性[[炎症]]。这时一部分结核菌通过[[淋巴管]]进入附近[[淋巴结]],再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的[[细菌栓子]],这些[[栓子]]随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭,只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭,但病灶是在被纤维组织包围着的,所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长,机体免疫力的降低或其他不利因素的发生,这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖,包围着的纤维组织被突破,从而炎症扩大或侵入新的区域,形成一个有局部[[症状]],有全身反应,可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。 [[髋关节]]的结核病变与其他骨关节结核一样,通常是从[[关节]]附近的[[原发性]][[骨病]]灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端[[松质]]骨或[[骨膜]]的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见,最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有[[髋关节结核]]90%以上,这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。 原发性骨病灶的形成与否,形成时间的早期,病灶的多少和范围的大小,以及形成的部分均与结核菌的数量、[[毒力]],机体的体质和免疫力、局部的[[解剖]]和生理特点有密切关系。 (二)发病机制 髋关节结核中,单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少,病人就诊时,大多都表现为全关节结核。发病部位以[[髋臼]]最好发,[[股骨颈]]次之,股骨头最少。 单纯滑膜结核很少有[[脓肿]],更少有[[窦道]]形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见。髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节,向后汇集在臀部,形成[[臀部脓肿]];也可向内穿破[[骨盆]]内壁,形成[[盆腔]]内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜,进入髋关节,或沿股骨颈[[髓腔]][[流注]]到大粗隆或大腿外侧。股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧,因该处[[关节囊]]较薄弱,且常与[[髂腰肌]]滑囊相通。脓肿溃破后,形成窦道,约20%的病人在就诊时已形成窦道。长期[[混合感染]]可继发慢性[[硬化性骨髓炎]]。 在单纯滑膜结核或早期全关节结核中,包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚,晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者,股骨头常发生病理性脱位,主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生[[痉挛]],因为内收肌和[[屈髋]]肌肌力较大,常发生屈曲内收[[畸形]]。 髋关节有严重破坏时,而病变又趋向静止,则关节发生纤维性或骨性强直,髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者,有时股骨上端与髋臼之间可发生[[假关节]]活动。 儿童髋关节结核对患肢[[骨骼]]的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后,股骨头可以增大,股骨颈变长,颈干角增大,呈[[髋外翻]]畸形,患肢可比健肢长0.5~2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端[[骨骺]]的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响:其一是生长刺激,多见于[[距骨]][[骺板]]较远的股骨颈基底病变;其二是生长抑制,多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板,或者破坏了骺板的血运,使股骨头、颈的发育受挫,以至股骨头变小,股骨颈变短,呈[[髋内翻]],患肢缩短1~3cm。晚期全关节结核骺板被破坏,不但股骨上端不能正常生长和发育,由于患肢不能发挥其正常功能,该[[下肢]]的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响,可以造成更严重的短缩,有的竟可多达10cm以上。 ==儿童不敢平卧睡觉的诊断== 一、[[症状]]表现: 1.症状和[[体征]] (1)年龄特点:[[髋关节结核]]的年龄特点比其他[[关节结核]](如[[膝关节结核]])表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年,60%的患者在10岁以下。成人患者,也多是在童年时罹患,到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。 (2)全身[[中毒症状]]:病人常有[[食欲减退]]、[[消瘦]]、全身[[无力]]、[[脾气变坏]]以及[[低热]]、[[盗汗]]等症。小儿常出现某种激动状态,[[易哭]]、[[睡眠]]不良,以至行为变得不太活泼,容易[[疲劳]]。这时应注意到[[淋巴结炎]]的发生,[[腹股沟淋巴结肿大]]具有一定的意义。这一症状可能出现甚早,但也可能在髋关节结核的症状非常明显时,也不一定能触及到。 (3)[[疼痛]]和[[压痛]]:一般发病隐渐,最早出现的髋部疼痛比较轻微,活动加重,休息后减轻,往往伴有患侧[[下肢]]的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤,髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在[[膝关节]],较少在[[髋关节]]。有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生,这时压迫[[股骨头]]和[[股骨颈]],则可伴有局部的局限性疼痛。 以后,这种活动则重,休息则轻的疼痛特点可以反复出现,但间歇期逐渐缩短,并发展为[[持续性疼痛]]。由于[[关节]]内[[软骨]]遭到破坏,病灶的脓汁直接进入[[关节腔]],过度[[膨胀]]而引起剧痛,常使用[[哌替啶]]([[杜冷丁]],dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋,病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。 当病变延为静止,好转期,或由于[[脓肿]]破溃后关节内压力减低,疼痛逐渐减轻甚至完全消失。 (4)跛行:轻微跛行多与疼痛同时发生,或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒。疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“[[扭伤]]”而不大引起重视。在成人,最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。 <center>{{图片|gxpsue5u.jpg|}}</center> 以后随着病情的发展,跛行逐渐加重,甚至完全失去行走能力。单纯[[骨结核]]病人跛行较轻,单纯[[滑膜结核]]者稍重,全关节结核者跛行最重。 (5)[[肌肉萎缩]]:患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于[[肌肉]][[营养不良]]和[[失用性萎缩]],使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低,逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现,较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦,尤其是[[股四头肌]]。这时臀肌的[[萎缩]]也较明显,患侧臀部消瘦,[[臀沟展平和下垂]]。患肢[[皮下组织]]增厚,[[皮肤]][[皱纹]]增厚的症状,也具有一定的意义。 髋关节结核后期,下肢各部位[[大腿]]、[[小腿]]及踝均发生显著的[[肌萎缩]]和营养障碍。 (6)[[肿胀]]、脓肿或[[窦道]]形成:早期病人有关节之肿胀,但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时,则证明结核性[[炎症]]的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于[[渗出]]引起,不如说主要是由于[[关节囊]]增厚和关节周围的软组织[[水肿]]之故。因此,这时行关节囊[[穿刺]]抽吸时,可能一无所获。当然在某种情况下(如并有[[混合感染]]等)也可能由于脓肿所致。 这种肿胀的早期特征是[[腹股沟]]部皱褶逐渐消失,以后大腿上段呈纺锤状而引人注目,若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时,皮肤颜色亦有变化、或者苍白,或者青紫而伴表浅[[静脉曲张]]。有时出现皮色发红而[[紧张]],局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计,髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1~2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起,或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方,大腿的前外侧。发生在臀部,以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧[[髂窝]]深处可以扪及脓肿块。 由脓肿形成窦道,开口可在不同部位,有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合,或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状,有的则呈“串鼠洞”样,分枝而又有交通,但是,其开口多为一处。久病者[[疤痕]]累累,[[色素沉着]]。 由脓肿经窦道排出的脓汁特点,就是所谓“淘米泔”样,稀薄而灰白,时常混有干酪样物质或者[[死骨片]]。当存在混合感染时,可排出较黏稠的脓汁,若为腐败菌[[感染]]时则臭味很大。 (7)髋关节活动受限:最早表现为某种活动稍受限,因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限,这只有在临床检查时被发现(图2,3)。 <center>{{图片|gxpsu02e.jpg|}}</center><center>{{图片|gxpsulhy.jpg|}}</center> 在以后的发展过程中,一方面由于患病关节本身的保护作用;另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩,除了外展和过度伸展进一步受限外,会出现各方面的活动受限,并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的,所以病人往往不得不采用[[拐杖]]。 (8)[[畸形]]:患病早期无畸形出现,仅在儿童往往见到患肢略微增长,这是由于炎症变化([[血液]]供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后,逐渐发生的[[肌挛缩]]可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋,诚然,这种位置亦不多见:以后是大腿进一步屈曲,并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时[[骨盆]]倾斜,[[腰椎]]前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患[[肢畸形]]给病人增加了极大的痛苦。当然,如果合并有病理性[[关节脱位]]的,除了患肢屈曲和内收外,可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。 <center>{{图片|gxpsu71h.jpg|}}</center> 2.[[X线]]表现 对于髋关节结核来说X线检查甚为重要,尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比,仔细阅片,才能发现轻微的[[病理]]改变。 (1)单纯[[滑膜]]型[[结核]]: ①患侧骨盆前倾较多,所以患侧[[闭孔]]变小。 ②患侧[[髋臼]]与股骨头[[骨质疏松]],[[骨小梁]]变细,[[骨皮质变薄]]。儿童的骨质疏松较为均匀,成人则阴影浓浅不一致。有时,在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。 ③关节间隙的改变:起初,往往有增宽,可能是由于滑膜水肿和[[关节积液]]之故。以后,关节间隙变窄,主要在上外侧部,多是不均匀的。 ④患侧关节囊肿胀:可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大,并且向外侧膨隆远离关节,给人一种饱满的感觉。 (2)单纯骨结核:由于髋关节的位置比较深在,其局部解剖关系也较复杂,所以其较早期的骨改变不易被发现,特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含[[死骨]]的陈旧病灶,尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是,先是一个局限性的骨质疏松区,以后逐渐边缘增厚,[[硬化]]以至死骨出现。 据报告,髋臼病灶主要是在[[髋骨]]内,大多数还在正中部,外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见,且最容易破入到关节。 股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%~10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以,真正的[[发病率]]可能较临床统计数字偏高。 (3)早期全关节结核:来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是:骨质疏松范围比较广泛,甚至[[股骨干]]上部都受侵袭。股骨头或[[髋臼缘]]局限性的[[骨质破坏]]较明显,且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节,但软骨下[[骨板]]大部尚完整。通常不发生[[骨膜]]变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。 (4)晚期全关节结核:该期之破坏加重,软骨面游离,软骨板完全受侵。所以,X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否,大致可以区别其来源。病变继续发展下去,则关节破坏十分严重时,终不能分辨其来源。 这时常合并病理性[[脱位]]或畸形,有的甚至股骨头、颈消失,有的形成骨性或纤维性[[强直]],有的因混合感染而有[[硬化性骨髓炎]]的征象。 晚期静止阶段,骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓,尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻,[[骨质]]边缘硬化加重,但残留之骨破坏区更加显著了。 X线检查有时可发现软组织内存在的残余[[流注]]脓肿和[[钙化]]阴影,这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。 二、诊断: 对于髋关节结核的诊断,依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以,患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然,因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕,但其终生痛苦也是相当恶劣的。 这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。 详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他[[疾病]]的关系、有无[[结核病]][[接触史]]等。然后了解其[[并发症]]及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。 细致而全面的检查病人,是正确诊断的前提,也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始,就应注意他的姿势、[[步态]]和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样,什么畸形、肿胀、肌萎缩、[[功能障碍]]以及肢体的色泽、[[瘢痕]]等均可显而易见,有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。 被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握,应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征,因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展,挛缩变得明显时,Thomas氏征阳性。 较晚期的病变,由于关节发生[[解剖学]]的改变,其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。 X线的检查是必要的补充,不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟,所以X线特征未具备之前,不能完全否认结核病。曾有一例患者,只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后,医生才下决心诊为结核,从而延误了治疗。 X线检查时投照位置较重要,往往是有正位而无侧位,有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节,而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变,必须进行侧位甚至斜位投照。[[断层]]摄影的意义如何,有待进一步探讨。 在诊断中,对于早期病人,当诊断确有疑难时,可慎选手术探查,同时进行病理检查,不宜长久观察等待。 ==儿童不敢平卧睡觉的鉴别诊断== 根据病史、[[症状]]与影响学表现,诊断不难,须与下列[[疾病]]作鉴别诊断: 1.[[髋关节]]附近病变 (1)大粗隆[[结核]]:本病有与[[髋关节结核]]相同的股部[[疼痛]],向膝部[[放射性疼痛]]及跛行等表现,且可能有髋关节稍屈曲、外展及外旋[[畸形]]。但它的疼痛仅局限于大粗隆部,特别是侧卧压迫时更明显。而髋关节结核的疼痛局限于[[股骨头]]及[[颈部]]。患大粗隆结核时髋关节无活动受限,[[肌萎缩]]也不显著。[[X线]]检查之后可以明确区别。 (2)[[骶髂关节炎]]:本病不但可以在结核的基础上发生,而且可以在[[风湿病]]、[[布氏杆菌病]]、[[淋病]]及其他[[传染病]]的基础上发生。两者间可根据以下特点区别(表1)。 <center>{{图片|gxpsvert.jpg|}}</center> (3)[[脊柱结核]]:[[脊柱]]下部的结核易误诊为髋关节结核,特别是伴有髋窝[[脓肿]]和股部脓肿时,况且二者都有髋关节的伸展活动受限。但在脊柱结核伴[[流注]]脓肿时,不会有髋关节的屈曲和旋转[[功能障碍]]。在可疑病例同时拍摄脊柱和髋关节X线片即可确定诊断。 2.[[关节]]内病变 (1)[[化脓性关节炎]]:[[急性化脓性关节炎]]一般均为急性发病,患者有[[高热]]、[[寒战]]、[[白细胞]]增高。白细胞常超过20×109/L中性[[多核]]显著增加。[[下肢]]常呈外展、外旋畸形。因在此位置,[[关节囊]]容积最大,可以减轻脓肿压力,使疼痛减轻。此种典型病例与结核的鉴别一般没有困难。但少数髋关节结核可能为[[亚急性]]发展过程,某些低毒性化脓性关节炎也有以慢性发展过程的,这时鉴别就比较困难。需要在治疗观察中或采用特殊手段加以区别。 [[化脓]]性[[髋骨]][[骨髓炎]]继发化脓性[[髋关节炎]]的须与合并[[感染]]的髋关节结核鉴别。前者常有急性发病史,X线片上[[髂骨]]病变比较广泛,弥漫;后者多为慢性发病,但有长期[[窦道]]史,X线片上[[骨病变]]局限于关节附近。 (2)[[类风湿性关节炎]]:髋关节类风湿性关节炎常系中枢型类风湿性关节炎的一部分。有的从一侧髋关节开始。X线片所见和髋关节[[滑膜结核]]完全类似,即有关节囊[[肿胀]]、[[闭孔]]变小和局部[[骨质疏松]]等征。患者多为15岁以上的男性青年。仔细询问病史,对侧髋关节也可能痛过。检查[[腰椎]]时,有的可能发现活动受限。 (3)幼年型[[股骨头无菌性坏死]]:又名莱格-波塞(Legg-Perthes)氏病。据统计髋关节结核有1/10误诊为本病;本病有1/5误诊为结核。故在鉴别时应倍加注意(表2)。 <center>{{图片|gxpsvsxn.jpg|}}</center> (4)成年型股骨头无菌性坏死:多见于[[外伤]]性髋[[脱位]]或[[股骨颈骨折]]之后,偶有因大量应用[[激素]]所引起。[[股骨]]上部致密、变扁,以后碎裂。临床症状比幼儿型为重,[[骨质]]重建也比较困难。患者[[血沉]]不快,有外伤或大量使用激素的历史。 (5)[[骨关节炎]]:本病在我国比较少见,患者多为老年人,可见于一侧或双侧。临床上患髋疼痛,活动受限,但血沉不快。X线片可见[[髋臼]]及股骨头明显[[增生]],边缘[[硬化]],关节间隙狭窄,髋臼内或股骨头内常有囊性改变。 (6)暂时性[[滑膜炎]]:多见于8岁以下儿童,诉髋部疼痛,不敢走路。检查患髋有轻度活动受限,髋关节前方稍饱满。患儿多无明显全身[[病状]]。给[[磺胺]]或[[土霉素]]治疗3~4周后即愈。 (7)夏科(Charcot)氏[[关节病]]:常见于肩、肘、髋、膝、椎体、足部等处。下肢多继发于[[脊髓痨]]或[[脑脊膜膨出]]之后、受累关节明显肿胀,关节内有血性液体。X线片可见骨质致密、碎裂、吸收,与[[关节肿胀]]和[[骨质破坏]]程度相比,疼痛和运动限制并不明显。仔细检查患肢常可发现[[知觉障碍]]和膜[[反射]]消失等[[神经症]]状。 (8)[[梅毒性骨软骨炎]]:属先天性疾患,在我国已很少见。X线片可见[[软组织肿胀]]及[[干骺端]]破坏。鉴别要点是本病多见于偏僻地区,常为对称性或多发性。[[血清]]康瓦氏反应多为阴性,驱梅[[疗法]]显效。 3.[[肿瘤]]方面 髋或粗隆部的[[软骨肉瘤]],其[[钙化]]区应与[[寒性脓肿]]钙化区别。[[骨髓瘤]]、[[纤维肉瘤]]、[[网状细胞肉瘤]]、[[巨细胞]]瘤、转移癌等应与没有[[死骨]]的中心型[[骨结核]]或[[囊肿]]型结核区别。髋关节后方的[[硬纤维瘤]]和[[神经纤维瘤]]可使患髋屈曲、内旋受限,髋后方有饱满感及[[压痛]],但X线片阴性,血沉及[[体温]]正常。 4、股骨头缺血[[坏死]]:患儿一般情况好,无[[消瘦]]、[[盗汗]]、[[发热]]等症状,患髋可有轻、中度活动受限,Thomas 征阳性,无肿胀,[[骨骺]]与髋臼间距离增宽,骨骺延迟出现,变小变形,密度增高,股骨头变扁甚至碎裂,颈干角变小,髋臼无明显破坏。 5、 [[先天性髋脱位]]:女孩多见,可单侧或双侧发生,股骨头骨骺出现晚,髋臼变浅,[[股骨颈]]变短,无明显骨破坏或骨质疏松,Shenton 氏线不连续。 一、症状表现: 1.症状和[[体征]] (1)年龄特点:髋关节结核的年龄特点比其他[[关节结核]](如[[膝关节结核]])表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年,60%的患者在10岁以下。成人患者,也多是在童年时罹患,到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。 (2)全身[[中毒症状]]:病人常有[[食欲减退]]、消瘦、全身[[无力]]、[[脾气变坏]]以及[[低热]]、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态,[[易哭]]、[[睡眠]]不良,以至行为变得不太活泼,容易[[疲劳]]。这时应注意到[[淋巴结炎]]的发生,[[腹股沟淋巴结肿大]]具有一定的意义。这一症状可能出现甚早,但也可能在髋关节结核的症状非常明显时,也不一定能触及到。 (3)疼痛和压痛:一般发病隐渐,最早出现的髋部疼痛比较轻微,活动加重,休息后减轻,往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤,髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在[[膝关节]],较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生,这时压迫股骨头和股骨颈,则可伴有局部的局限性疼痛。 以后,这种活动则重,休息则轻的疼痛特点可以反复出现,但间歇期逐渐缩短,并发展为[[持续性疼痛]]。由于关节内[[软骨]]遭到破坏,病灶的脓汁直接进入[[关节腔]],过度[[膨胀]]而引起剧痛,常使用[[哌替啶]]([[杜冷丁]],dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋,病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。 当病变延为静止,好转期,或由于脓肿破溃后关节内压力减低,疼痛逐渐减轻甚至完全消失。 (4)跛行:轻微跛行多与疼痛同时发生,或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒。疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“[[扭伤]]”而不大引起重视。在成人,最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。 <center>{{图片|gxpsv7o3.jpg|}}</center> 以后随着病情的发展,跛行逐渐加重,甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻,单纯滑膜结核者稍重,全关节结核者跛行最重。 (5)[[肌肉萎缩]]:患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于[[肌肉]][[营养不良]]和[[失用性萎缩]],使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低,逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现,较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦,尤其是[[股四头肌]]。这时臀肌的[[萎缩]]也较明显,患侧臀部消瘦,[[臀沟展平和下垂]]。患肢[[皮下组织]]增厚,[[皮肤]][[皱纹]]增厚的症状,也具有一定的意义。 髋关节结核后期,下肢各部位[[大腿]]、[[小腿]]及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。 (6)肿胀、脓肿或窦道形成:早期病人有关节之肿胀,但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时,则证明结核性[[炎症]]的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于[[渗出]]引起,不如说主要是由于关节囊增厚和关节周围的软组织[[水肿]]之故。因此,这时行关节囊[[穿刺]]抽吸时,可能一无所获。当然在某种情况下(如并有[[混合感染]]等)也可能由于脓肿所致。 这种肿胀的早期特征是[[腹股沟]]部皱褶逐渐消失,以后大腿上段呈纺锤状而引人注目,若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时,皮肤颜色亦有变化、或者苍白,或者青紫而伴表浅[[静脉曲张]]。有时出现皮色发红而[[紧张]],局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计,髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1~2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起,或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方,大腿的前外侧。发生在臀部,以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧[[髂窝]]深处可以扪及脓肿块。 由脓肿形成窦道,开口可在不同部位,有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合,或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状,有的则呈“串鼠洞”样,分枝而又有交通,但是,其开口多为一处。久病者[[疤痕]]累累,[[色素沉着]]。 由脓肿经窦道排出的脓汁特点,就是所谓“淘米泔”样,稀薄而灰白,时常混有干酪样物质或者[[死骨片]]。当存在混合感染时,可排出较黏稠的脓汁,若为腐败菌感染时则臭味很大。 (7)髋关节活动受限:最早表现为某种活动稍受限,因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限,这只有在临床检查时被发现(图2,3)。 <center>{{图片|gxpsuthg.jpg|}}</center><center>{{图片|gxpsvm52.jpg|}}</center> 在以后的发展过程中,一方面由于患病关节本身的保护作用;另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩,除了外展和过度伸展进一步受限外,会出现各方面的活动受限,并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的,所以病人往往不得不采用[[拐杖]]。 (8)畸形:患病早期无畸形出现,仅在儿童往往见到患肢略微增长,这是由于炎症变化([[血液]]供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后,逐渐发生的[[肌挛缩]]可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋,诚然,这种位置亦不多见:以后是大腿进一步屈曲,并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时[[骨盆]]倾斜,腰椎前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患[[肢畸形]]给病人增加了极大的痛苦。当然,如果合并有病理性[[关节脱位]]的,除了患肢屈曲和内收外,可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。 <center>{{图片|gxpsv148.jpg|}}</center> 2.X线表现 对于髋关节结核来说X线检查甚为重要,尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比,仔细阅片,才能发现轻微的[[病理]]改变。 (1)单纯[[滑膜]]型结核: ①患侧骨盆前倾较多,所以患侧闭孔变小。 ②患侧髋臼与股骨头骨质疏松,[[骨小梁]]变细,[[骨皮质变薄]]。儿童的骨质疏松较为均匀,成人则阴影浓浅不一致。有时,在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。 ③关节间隙的改变:起初,往往有增宽,可能是由于滑膜水肿和[[关节积液]]之故。以后,关节间隙变窄,主要在上外侧部,多是不均匀的。 ④患侧关节囊肿胀:可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大,并且向外侧膨隆远离关节,给人一种饱满的感觉。 (2)单纯骨结核:由于髋关节的位置比较深在,其局部解剖关系也较复杂,所以其较早期的骨改变不易被发现,特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶,尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是,先是一个局限性的骨质疏松区,以后逐渐边缘增厚,硬化以至死骨出现。 据报告,髋臼病灶主要是在髋骨内,大多数还在正中部,外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见,且最容易破入到关节。 股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%~10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以,真正的[[发病率]]可能较临床统计数字偏高。 (3)早期全关节结核:来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是:骨质疏松范围比较广泛,甚至[[股骨干]]上部都受侵袭。股骨头或[[髋臼缘]]局限性的骨质破坏较明显,且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节,但软骨下[[骨板]]大部尚完整。通常不发生[[骨膜]]变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。 (4)晚期全关节结核:该期之破坏加重,软骨面游离,软骨板完全受侵。所以,X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否,大致可以区别其来源。病变继续发展下去,则关节破坏十分严重时,终不能分辨其来源。 这时常合并病理性脱位或畸形,有的甚至股骨头、颈消失,有的形成骨性或纤维性[[强直]],有的因混合感染而有[[硬化性骨髓炎]]的征象。 晚期静止阶段,骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓,尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻,骨质边缘硬化加重,但残留之骨破坏区更加显著了。 X线检查有时可发现软组织内存在的残余流注脓肿和钙化阴影,这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。 二、诊断: 对于髋关节结核的诊断,依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以,患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然,因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕,但其终生痛苦也是相当恶劣的。 这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。 详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他疾病的关系、有无[[结核病]][[接触史]]等。然后了解其[[并发症]]及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。 细致而全面的检查病人,是正确诊断的前提,也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始,就应注意他的姿势、[[步态]]和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样,什么畸形、肿胀、肌萎缩、功能障碍以及肢体的色泽、[[瘢痕]]等均可显而易见,有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。 被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握,应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征,因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展,挛缩变得明显时,Thomas氏征阳性。 较晚期的病变,由于关节发生[[解剖学]]的改变,其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。 X线的检查是必要的补充,不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟,所以X线特征未具备之前,不能完全否认结核病。曾有一例患者,只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后,医生才下决心诊为结核,从而延误了治疗。 X线检查时投照位置较重要,往往是有正位而无侧位,有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节,而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变,必须进行侧位甚至斜位投照。[[断层]]摄影的意义如何,有待进一步探讨。 在诊断中,对于早期病人,当诊断确有疑难时,可慎选手术探查,同时进行病理检查,不宜长久观察等待。 ==儿童不敢平卧睡觉的治疗和预防方法== 1.必须作好开放性[[结核病]]人的[[消毒]][[隔离]]工作,减少肺或[[肠道]]结核病的[[发病率]],从而降低[[骨关节结核]]病的发病率。 2.提高医疗技术水平,做到早期诊断早期治疗。 3.大力开展群众性的[[爱国卫生运动]],将有关不随地吐痰、消毒隔离、健康检查、早期治疗和[[卡介苗]][[接种]]的意义,进行深入细致的宣传教育,让群众参加防痨工作,为在我国消灭结核病而斗争。 [[髋关节结核]]主要继发于原发病源如[[肺结核]][[感染]]而致。因此预防及彻底治疗原发活动性病源是关键。 ==参看== *[[髋关节结核]] *[[其它症状]] <seo title="儿童不敢平卧睡觉,儿童不敢平卧睡觉的治疗_儿童不敢平卧睡觉的原因,儿童不敢平卧睡觉怎么办_症状百科" metak="儿童不敢平卧睡觉,儿童不敢平卧睡觉治疗,儿童不敢平卧睡觉原因,儿童不敢平卧睡觉症状" metad="医学百科儿童不敢平卧睡觉症状条目页面。介绍儿童不敢平卧睡觉是怎么回事,儿童不敢平卧睡觉的原因,儿童不敢平卧睡觉怎么办,如何治疗等。儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在膝关节,较少在髋关节..." /> [[分类:其它症状]]
该页面使用的模板:
模板:图片
(
查看源代码
)
返回至
儿童不敢平卧睡觉
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志