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低钙血症
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[[低钙血症]] hypocalcemia [[血清]]钙低于正常值引起的[[钙代谢紊乱]]。[[新生儿惊厥]]原因之一,日久可导致[[佝偻病]]或[[骨软化]]病。原因有[[低蛋白血症]] 、[[甲状旁腺功能减退]]、食物中含钙不足、[[维生素D]][[代谢障碍]]引起1 ,25-( OH )2D3缺乏、[[高磷酸盐血症]]、[[低镁血症]]等。低钙血症可引起[[神经]]肌肉的应激性增强,出现[[手足搐搦]]、[[惊厥]]、[[谵妄]]。测定血钙及[[血浆蛋白]]可确诊。针对病因,应用钙盐及维生素D进行治疗。 血清钙低于2mmol/L时,称为低钙血症。低钙血症常因[[甲状旁腺]]功能不全,维持正常血钙的作用减弱或丧失而发病。多见于甲状旁腺损伤或特发性[[萎缩]]的患者,也有因[[甲状腺]]手术后引起甲状旁腺功能减退者,约占2%。甲状旁腺功能减退时[[临床表现]]常不明显,仅在甲状旁腺功能需要增加(如[[妊娠]]、哺乳)时,才出现临床[[症状]]。 ===1.病因分类=== ⑴[[甲状旁腺激素]](PTH)缺乏或作用受阻:[[原发性]]或称[[特发性甲状旁腺功能减退症]]少见,系[[自身免疫性疾病]],与[[胸腺]]不发育同时存在者称DiGeorge[[综合征]],如同时合并甲状腺和[[肾上腺皮质]]功能减退者称多发性[[内分泌]]功能减退症。在临床[[继发性]]甲状旁腺功能减退症患者较多见,常见于[[甲状腺功能亢进]]患者接受[[放射性碘]]治疗或甲状腺手术切除、损伤所致。 ⑵维生素D缺乏或[[代谢异常]]:①维生素D缺乏:见于食物中缺乏,肠道吸收不良、接触阳光过少、多次妊娠、长期哺乳等。②维生素D的羟化障碍:见于[[肝硬化]]、[[肾衰]]竭、遗传性L-a[[羟化酶]]缺乏等[[疾病]],后者为维生素D[[依赖性佝偻病]]I型。③维生素D抵抗:终末[[靶器官]]对1,25(OH)2D3不敏感,为维生素D依赖性佝偻病II型。 ⑶[[慢性肾功能不全]]。 ⑷[[急性胰腺炎]]。 ===2.发病机制=== 成入每日需钙量为0.5~1g,儿童、妊娠和[[哺乳期]]需钙量增多,摄入的钙主要在[[十二指肠]]和[[空肠]]上段被吸收,决定钙吸收的因素是维生素D和机体对钙的需要量。吸收的维生素D无活性,它需经肝、肾羟化为1,25(H)2D3后才具有活性。有活性的1,25(OH)2D3才能促进钙、磷的吸收,调节钙、磷代谢和骨[[代谢]]。PTH对钙 磷代谢具有重要的调节作用。PTH的分泌主要受血清Ca2+水平的[[反馈]]调节。PTH的基本功能是动员骨钙,促进肠对钙的吸收,排出尿磷,维持血钙水平,同时促进肾转化25(OH)2D3为1.25(OH)2D3,促进[[肾小管]]对钙的回吸收。因此,甲状旁腺功能减退,维生素D缺乏或代谢异常都可致低钙血症的发生。 [[慢性肾功能衰竭]]时低血钙的发生主要与[[肾小球滤过率]]降低,[[磷酸盐]]排出受阻,导致血磷升高;肾小管对维生素D的羟化障碍;肠对钙的吸收减少;[[骨骼]]对PTH的敏感性降低,骨钙动员入血受阻等机制有关。急性胰腺炎时因[[胰腺炎]]症、[[坏死]],释放的脂肪酸与钙结合形成钙皂;以及胰腺炎可引起[[胰高血糖素]]分泌过多,后者刺激[[降钙素]]分泌增加,这些都与低血钙的发生有关。 ==一、临床表现== ===1.病史=== 应注意询问有无慢性肾功能不全,甲状腺功能亢进经手术或[[放射治疗]],其他甲状腺和[[颈部]]手术,[[肝脏]]疾病,肠道吸收不良,摄入不足,缺乏光照,多次妊娠,长期哺乳的历史。长期应用抗癫痛药(如[[扑癫酮]]、[[苯妥英钠]]、[[苯巴比妥]]、[[卡马西平]]等)或[[鱼精蛋白]]、[[肝素]]、反复输入含拘檬酸钠的[[血液]]均可导致低钙血症。此外应询问有无手足搐期发作和[[感觉异常]],以及[[骨质]][[钙化]]障碍的历史。 ===2.[[体格检查]]=== 低血钙时神经肌肉[[兴奋性]]增高,可出现手足[[抽搐]]、肌[[痉挛]]、喉鸣、惊厥,以及易激动、情绪不稳、[[幻觉]]等精神症状。低钙血症患者可表现Chvostek和Trousseau征阳性,但约l/3的患者可为阴性。 ===3.[[并发症]]=== ⑴可引起[[窦性心动过速]]、[[心律不齐]]也可引起[[房室传导阻滞]],在极少数情况下可引起[[充血性心力衰竭]]。低血钙可使[[迷走神经]]兴奋性提高发生[[心脏停搏]]。 ⑵低钙血症伴体内钙缺乏时,可引起骨质钙化障碍,小儿可出现佝偻病、囱门迟闭、[[骨骼畸形]],成入可表现骨质软化、[[纤维性骨炎]]、[[骨质疏松]]等。 ⑶[[新生儿]]低血钙严重者可并发[[心力衰竭]]。 ==二、医技检查== ===1.血钙测定=== [[血清蛋白]]浓度正常时,血清钙<2.2mmol/L(8.5mg /dl),称为低钙血症。 ===2.血清磷测定=== 血清磷增高而血钙降低多由于急、慢性肾功能衰竭或特发性、假性甲状旁腺功能亢进所致,而血清磷降低的低钙血症多见于吸收不良、维生素D缺乏、急性胰腺炎和[[急性肾衰竭]]的[[多尿]]期。 ===3.尿磷测定=== 低血钙而尿磷增高多见于维生素D缺乏、吸收不良等,尿磷降低多为特发性或假性甲状旁腺功能减退和[[镁缺乏]]等。 ===4.血清PTH测定=== 血清PTH增高多见于维生素D缺乏、吸收不良、急性或[[慢性肾衰]]竭。假性甲状旁腺功能亢进等,血清PTH降低多为特发性甲状旁腺功能亢进、急性胰腺炎和镁缺乏等。5.25-羟[[胆骨化醇]]测定此正常参考值为15~80g/ml。肝胆系统疾病时25(OH)2D3生成减少,维生素D缺乏性软骨病的主要[[生化]]学特征就是[[血浆]]25(OH)2D3缺乏,而假性维生素D缺乏症患者血中的25(OH)2D3浓度正常。 ===5.[[心电图]]检查=== 低钙血症心电图表现主迹QT时间延长、ST段延长、T波低平或倒置。 ===6.CT扫描和X线检查=== 多无特殊发现,偶见骨硬板增厚。如显示[[脑钙化]]、基底结钙化多为特发性或假性甲状旁腺功能减退。 ==三、诊断依据== 1.急性胰腺炎、甲状旁腺受损害、长期[[肠瘘]]、[[胆瘘]]等病史。 2.易激动,[[肌肉]]抽动,手足搐搦,耳前叩击试验及[[上臂]]压迫试验阳性。 3.血清钙低于2mmol/L。 ==四、容易误诊的疾病== ===1.维生素D缺乏性软骨病=== 此为营养性佝偻病,儿童[[患病率]]高,成入发病症状轻。其生[[化学]]主要特征为血浆25(OH)2D3缺乏。 ===2.假性维生素D缺乏症=== 系[[常染色体隐性]]遗传性疾病,又称维生素D依赖性佝偻病I型,是由于la羟化酶有遗传性缺陷,不能使25(OH)2D3进一步羟化,生成有生理活性的1.25(OH)2D3。患者血中25(OH)D3的浓度正常。另一种维生素D依赖性佝楼病II型是由于靶器官对1,25(OH)2D3[[抗药]]所致,患者血中1,25(OH)2D3增高。 ===3.[[抗维生素]]D性佝楼病=== 又称原发性[[低磷血症]],系X伴性[[显性]]遗传性疾病。患者血磷低,直接给予1,25(OH)2D3无效,必须补充磷后,[[骨病]]始得改善,临床上还可见继发性低磷血症,血磷降低是由其他的疾病引起,如远端型[[肾小管酸中毒]]和一些非内分泌[[肿瘤]]而诱导的低磷血症性软骨病。 ===4.甲状旁腺功能减退=== 多因甲状腺手术损伤或切除甲状旁腺和[[放射线]]照射引起。特发性甲状旁腺功能减退,目前认为和[[自身免疫]]有关。患者PTH分泌减少,血钙降低,血磷多增高。 ===5.假性甲状旁腺功能减退=== 临床少见,表现有以下特点:①特殊体型(圆脸、身材矮小、四肢粗短)和骨发育不良;②低血钙,高血磷;③血PTH增高,[[甲状旁腺增生]],无[[肾病]]史。如无低血钙和高血磷,仅有①、③两项,可诊断为假一假[[甲状旁腺功能减退症]]。 ===6.其他=== 慢性肾衰竭,急性胰腺炎,肝胆疾病及一些药物所致者,容易诊断。 ==五、治疗原则== 有症状和[[体征]]的低钙血症病人应予治疗,血钙下降的程度和速度决定纠正低钙血症的快慢。若[[总钙]]浓度小于7.5mg/dl(1.875mmol/L),无论有无症状均应进行治疗。 低钙血症若症状明显,如伴手足搐搦、抽搐、[[低血压]]、Chvostek征或Trousseau征阳性、心电图示Q-T间期ST段延长伴或不伴[[心律失常]]等,应予立即处理一般采用10%[[葡萄糖酸钙]]10ml(含Ca2+90mg)稀释后静脉注射(大于10min),注射后立即起作用必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率,尤其是使用[[洋地黄]]的病人,以防止严重心律失常的发生。若症状性低钙血症反复发作可在6~8小时内[[静脉滴注]]10~15mg/kg的Ca2+。[[氯化钙]]亦可使用,但对[[静脉]]刺激大。Ca2+浓度不应大于200mg/100ml防止外渗后造成对静脉和软组织的刺激。若患者伴有低镁血症必须同时予以纠正。 慢性低钙血症首先要治疗基低钙血症因,如低镁血症、维生素D缺乏等;另外可以给予口服钙和维生素D制剂。口服[[钙制剂]]包括葡萄糖酸钙、[[枸橼酸钙]]和[[碳酸钙]],根据基低钙血症情选择应用,一般每天可服1~2g,[[鱼肝油]]内富含维生素D,可促进钙从肠道吸收,价廉,但作用较慢一旦作用发生可持续较久,应经常监测血钙调整用量。活性[[维生素D3]]包括25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3,作用较快,尤其是后者,用后1~3天开始生效,且作用时间短,使用较安全,每天使用0.25~1μg。非[[肾功能衰竭]]的慢性低钙血症也可在[[低盐饮食]]的基础上使用[[噻嗪类]]利尿剂以减少尿钙的排出。 ==六、预防== 1.处理原发病。 2.补充钙剂。 [[分类:症状]]
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