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会阴下降综合征
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[[会阴下降综合征]](descending perineum syndrome,DPS)是一种盆底[[疾病]],由于各种原因导致盆底[[肌肉]][[变性]]、[[功能障碍]],患者在安静状态下[[会阴]]位置较低,或在用力[[排便]]时,会阴下降程度超过正常范围,而临床上表现为出口性[[便秘]]或粪便失禁。常作为[[直肠内套叠]]、[[直肠脱垂]]的伴随病变出现,近年来随着排粪造影的广泛应用,对会阴下降综合征的报道日益增多。 ==会阴下降综合征的病因== (一)发病原因 本[[综合征]]由Parks(1966)首先提出,他们在观察[[直肠脱垂]]时发现患者盆底肌系统的[[张力减退]]、[[肌肉萎缩]],[[直肠]]前壁过度脱垂,从而影响直肠排空。 多数学者同意[[会阴下降综合征]]是[[直肠内套叠]]或直肠脱垂的伴随病变。Johansson和Berman认为会阴下降综合征与直肠内套叠是同一[[疾病]],与[[肥胖]]、高龄、[[分娩]]、[[肛门]]手术或[[炎症]]后狭窄等有关。其中长期过度用力[[排便]]和分娩损伤[[阴部神经]]是主要原因。其发病过程可能为:[[直肠狭窄]]→过度用力排便→[[黏膜]]脱垂→直肠孤立性[[溃疡]]综合征和会阴下降综合征→直肠套叠。 (二)发病机制 Parks认为腹壁收缩用力时直肠前壁通常更紧密地覆盖在[[肛管]]上口,但不突入其中,有利于维持瞬间自制,即活瓣(flap valve)自制理论。若由于某种原因直肠排空不正常,则求助于进一步的腹壁用力,长期可致盆底[[肌肉]]弹性下降甚至消失,整个盆底下降。由于[[耻骨直肠肌]]和[[括约肌]]上部被拉长而变成漏斗形,下端直肠中的粪便被压于漏斗形的肛门直肠区,排出粪便的力量通过推开直肠前壁而开启活瓣,粪便落入肛管,再经[[腹部]]用力通过直肠前壁将粪便压入肛管而排出,而排空直肠后正常有反射性盆底肌收缩使直肠下端前壁退回,盖于肛管上方,活瓣恢复而关闭肛管,此即为便后的复位[[反射]],并恢复肛直肠角。如果仅用腹壁用力加压排便长达数年以上,则便后的盆底收缩效果下降,直肠前壁黏膜陷入肛管不易复位,并刺激产生坠[[胀感]],使患者更用力排便,形成恶性循环,最终使[[会阴]]持续下降而形成会阴下降综合征。 Swash提出分娩可引起支配盆底[[横纹肌]]的阴部神经损伤,相关的危险因素有大体重儿、延长的第二产程、产钳的应用,尤其是[[多胎]],多数初产妇的损伤可很快恢复,而多次分娩者因反复损伤而不能恢复,造成[[排便困难]]至用力排便,反复会阴下降牵拉阴部神经而造成恶性循环,从而导致直肠套叠,甚至[[肛门失禁]]。即:[[阴道]]分娩→括约肌[[神经]]性[[变性]]←→会阴下降←→顽固性排便用力←→直肠套叠。 当异常会阴下降2cm时,阴部神经就被拉长20%,超过了可复性损伤的12%,导致不可逆的阴部神经损伤,引起[[肛门括约肌]]神经性变性。 关于会阴下降综合征与肛门失禁的关系,Read测定30名会阴下降综合征患者,发现存在抑制内括约肌张力恢复所需直肠容积下降,盐水灌注试验40%有1500ml时的溢漏,明显高于对照组,认为会阴下降综合征有肛门自制功能损害,应慎行扩肛或黏膜[[切除术]]。针对会阴下降综合征既可见于特发性肛门失禁,又可见于出口性[[便秘]],1983年Bartolo研究有异常会阴下降的32例失禁者和21例便秘者,发现两组会阴下降程度、外括约肌[[运动单位]][[潜伏期]]的增加、直肠肛门抑制[[反射异常]]和肛直肠角变钝等类似,但失禁者有肛管压力降低,而便秘者正常。认为只要括约肌压力正常,会阴下降综合征者就可无失禁。以后Kiff进一步比较了病程长和短的会阴下降综合征患者的测压和[[肌电图]]结果,发现病程长的患者阴部神经和外括约肌病变较重。以后Womack和Vila也证实会阴下降综合征维持自制的关键是内括约肌的功能正常。 ==会阴下降综合征的症状== 由于本[[综合征]]常为[[直肠]]内脱垂或[[直肠脱垂]]的伴随[[病理]]变化,故本综合征可表现[[直肠内套叠]]、直肠脱垂的各种[[症状]],有作者观察52例中,主要症状有便不尽感,[[肛门坠胀]],[[排便困难]],便次增多,[[会阴]]部[[疼痛]],部分性失禁,部分患者有应用各种泻剂的病史,少数有黏液[[血便]],[[排便]]或行走后[[肛门]]有肿物脱出等。 体检:模拟排便可见会阴呈气球样膨出,[[肛管]]下降程度超过2cm,并有明显的肛管[[黏膜]]和痔[[外翻]]。伴直肠脱垂时可见直肠脱垂出肛门。肛管指诊肛管括约[[肌张力降低]],嘱患者收缩肛管时力量明显降低,直肠前壁可能扪及孤立性[[溃疡]],伴[[直肠前突]]时肛管上方前壁可扪及薄弱区。Henry自制一种可测量用力排便时肛门外缘会阴平面与[[坐骨结节]]平面的距离的仪器,测量103例对照者排便时会阴下降1.6cm,而20名[[会阴下降综合征]]患者为3.2cm。 根据患者长期用力排便史,检查发现会阴可呈气球样膨出,肛管张力降低可初步诊断,行排粪造影可明确诊断。但应判断是否伴随直肠脱垂、直肠内套叠或直肠前突等盆底[[疾病]],有无[[肛门失禁]],女性应判断有无子宫内脱垂及后倒等。 ==会阴下降综合征的诊断== ===会阴下降综合征的检查化验=== 1.[[内窥镜]] 多数可见[[直肠]]前壁[[黏膜]]松弛,用[[肛门镜]]可见其堵塞镜端。 2.排粪造影 是诊断[[会阴下降综合征]]的可靠方法,不但可测定静息时的[[会阴]]位置,而且可测定[[排便]]过程中会阴的下降程度。另外,可诊断会阴下降综合征常伴随的其他盆底松弛性[[疾病]],如[[直肠内套叠]]、[[直肠脱垂]]、[[直肠前突]]等。 会阴下降综合征的排粪造影诊断标准有:①以[[耻骨直肠肌]]压迹中点代表会阴位置,以[[坐骨结节]]下缘水平线为参照,排便前静息相会阴位置低于坐骨结节下缘2cm,和(或)排便中会阴下降大于3cm者。②以[[肛管]]上部,即肛管直[[肠结]]合部中点代表会阴位置,以[[耻骨联合]]下缘至尾[[骨尖]]的连线,即耻尾线为参照;正常静息时,肛管上部正好位于耻尾线下缘,经产妇肛管上部低于耻尾线3.5cm,其他人低于3cm;或排便中下降大于3cm。 有作者对52例会阴下降综合征行排粪造影结合[[盆腔]]造影,结果其中10例(19%)盆底形态正常;42例(81%)伴直肠内套叠,其23例为直肠内黏膜套叠,19例为全层直肠套叠;4例同时合并直肠前突。我们还证实会阴和盆底腹膜位置,不论在对照组还是会阴下降综合征组,均呈显著相关,说明以耻骨直肠肌压迹中点代表会阴位置,以坐骨结节下缘水平线为参照,测量的会阴位置可准确反应盆底腹膜的位置变化。 3.肛管直肠测压和[[肌电图]]测定 有肛管压力的降低,外[[括约肌]][[运动单位]][[潜伏期]]延长等。上述52例会阴下降综合征患者中均有肛管静息压、最大[[收缩压]]和肛管[[咳嗽]]压显著降低。 4.盆底肌活检 Parks和Henry对会阴下降综合征患者行括约肌活检证实括约肌有[[变性]],如[[肌纤维]]肥厚。 ==会阴下降综合征的西医治疗== (一)治疗 1.非手术治疗 (1)养成良好[[排便]]习惯:养成定时排便的良好习惯,避免过度用力排便,避免每次[[排便时间过长]],不超过10min为宜;可适当应用[[纤维]]制剂帮助排便,从而避免进一步加重盆底肌损害。 (2)加强提肛锻炼:盆底肌的功能集中体现在[[肛门]]的收缩和[[舒张]],这一运动由肛门内外[[括约肌]]、[[肛提肌]]等通过复杂的机制协调完成。锻炼方法可采取胸膝位或其他体位,配合[[呼吸]]与肛提肌运动,吸气时盆底肌收缩,[[呼气]]时盆底肌放松,如此一呼一吸,一松一缩,20~30min/次,2~3次/d,是减轻[[会阴]]下降,恢复盆底肌张力,改善[[症状]]的基本方法。 (3)积极治疗伴随病变:为减轻症状,避免盆底肌的进一步损伤,对伴随[[直肠内套叠]]或[[直肠脱垂]]的[[会阴下降综合征]]应积极治疗脱垂,打断会阴下降综合征、过度用力排便、脱垂间的恶性循环。首先采用注射治疗,加强提肛锻炼,55%(21/38)有效。 2.手术治疗 经注射治疗无效,或为[[肛管]]内[[直肠]]套叠者,可行手术纠正直肠内套叠。但由于会阴下降综合征伴随盆底肌[[功能障碍]],即使行径腹直肠固定或悬吊术,术后仍然可能遗留部分症状。 由于会阴下降综合征均伴有某种程度的盆底肌功能障碍,故临床医师应避免行扩肛治疗,以免加重括约肌损害,导致术后[[肛门失禁]]。 (二)预后 ==参看== *[[肛肠外科疾病]] <seo title="会阴下降综合征,会阴下降综合征症状_什么是会阴下降综合征_会阴下降综合征的治疗方法_会阴下降综合征怎么办_医学百科" metak="会阴下降综合征,会阴下降综合征治疗方法,会阴下降综合征的原因,会阴下降综合征吃什么好,会阴下降综合征症状,会阴下降综合征诊断" metad="医学百科会阴下降综合征条目介绍什么是会阴下降综合征,会阴下降综合征有什么症状,会阴下降综合征吃什么好,如何治疗会阴下降综合征等。会阴下降综合征(descending perineum syn..." /> [[分类:肛肠外科疾病]]
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