匿名
未登录
登录
医学百科
搜索
查看“产伤”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
产伤
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
[[新生儿]]的[[产伤]]原因有很多,准妈妈们可以通过了解相关知识,尽量做到避免产伤的发生。如果不可避免,那就需要医生对生产方式做适当的规划,使产伤的发生率降至最低。大多数的产伤会自发性恢复,只有少数需{{百科小图片|bkcal.jpg|}}要[[外科手术]]或是定期复健治疗,准爸妈们不必太过紧张,下面就来了解一下新生儿产伤的来龙去脉吧。 ==剖腹产与自然[[分娩]]哪种好?== 俗话说:“十月怀胎,一朝分娩”,对于临产妇女来说,分娩既是一种企盼,也是一种恐惧。她们必须面临着一种抉择,要么自己生产,要么剖腹产。那么究竟哪种分娩方式好? 一、[[胎儿]]方面 自然分娩是指胎儿通过[[阴道]]娩出的过程。它是一种自然的[[生理]]现象。首先,临产时随着[[子宫]]有节律的收缩,胎儿的[[胸廓]]受到节律性的收缩,这种节律性的变化,使胎儿的肺迅速产生一种叫做[[肺泡表面活性物质]]的[[磷脂]],因此出生后的[[婴儿]],其[[肺泡]]弹力足,容易扩张,很快建立自主[[呼吸]]。其次,在分娩时,胎儿由于受到阴道的挤压,[[呼吸道]]里的粘液和水分都被挤压出来,因此,出生后患有“[[新生儿吸入性肺炎]]”、“[[新生儿湿肺]]”的相对减少。另外随着分娩时胎头受压,[[血液]]运行速度变慢,相应出现的是血液充盈,[[兴奋]][[呼吸中枢]],建立正常的呼吸节律。据有关资料报道,通过阴道分娩的胎儿,由于[[大脑]]受到阴道挤压而对小儿今后的智力发育有好处。 剖腹产则是经[[腹部]]切开子宫取出胎儿的过程,它并非是胎儿最安全的分娩方式。首先,由于没有子宫节律性收缩的刺激,肺泡表面活性物质的产生相应要少且慢,出现有规律的自主呼吸相应减慢,而且新生儿易于并发肺部疾患。除此之外,[[剖腹产术]]中常可出现下面的损伤。 1.[[骨折]] (1)[[锁骨骨折]]:见于小儿前肩娩出不充分时,即急于抬后肩,使前[[锁骨]]卡在子宫切口上缘,造成骨折。 (2)[[股骨]]或[[肱骨骨折]]:[[股骨骨折]]多见于[[臀位]],是因为术者强行牵拉下肢所致。肱骨骨折则是术者强行牵引[[上臂]]所致。 (3)[[颅骨骨折]]:多见于小儿已进入[[骨盆]]入口较深的部位,或胎位异常,娩头时术者在胎头某一局部用力过猛。 2.[[软组织损伤]]:在切开子宫时,由于宫壁过薄或术者用力过猛,致使器械划伤胎儿的先露部位。 二、母体方面 由于自然分娩是一种生理现象,其[[创伤]]小、较安全,而且产后能很快恢复健康,对产后的体型恢复有益。 相比之下,[[剖腹产手术]],除了[[麻醉]]方面的风险外,还可能在术中或术后出现一些相应的[[并发症]],其中较严重的有下列几种。 1.[[膀胱损伤]]:多见于[[腹膜外剖腹产]]时,分离[[膀胱]]层次时有误,或剖腹产术后再孕时,子宫[[切口瘢痕]]与膀胱粘连造成的损伤。 2.肠管损伤:如患者曾有过开腹手术或[[炎症]]造成管粘连,剖腹产时,易将肠壁误认为[[腹膜]],造成误伤 3.子宫切口[[裂伤]]漏缝而致产后大出血:剖腹产手术中常会出现切口延裂,边缘不齐,[[缝合]]时[[止血]]不完全,术后出现[[腹腔内出血]]。这种手术无疑要影响孕妇的身体恢复,而且子宫将永远存留[[疤痕]],因此剖腹产术后,应特别注意[[避孕]]问题,万一避孕失败而做人工[[流产]]术时,会增加手术难度和危险性。若是继续[[妊娠]],则无论在妊娠或分娩过程中,都存在[[子宫疤痕]]破裂的可能性。 目前,有许多孕妇及家属盲目要求以剖腹产结束妊娠,其理由不外乎是怕分娩时间过长,产妇遭罪,以及怕分娩方式造成孩子的损伤及[[智力障碍]]。不可否认,困难的产钳产、臀位产确有可能造成产伤,引起智力障碍。因而从母婴安全考虑,剖腹产的[[适应症]]已经有所扩大,但它毕竟是一种手术,并非是最完美的分娩方式,不能替代阴道分娩。 ==产伤种类== ===一、[[头皮]]产伤=== 头皮产伤包括产瘤、[[头皮血肿]]、[[腱膜]]下[[出血]]。 1.产瘤:通常发生于头位自然产,由于头皮的[[外伤]]造成表浅部位的出血性[[水肿]],它的位置不局限在一头骨缝内,临床上不需要任何治疗,通常3天会消失。 2.头皮[[血肿]]:发生原因不明,较常发生于产钳生产婴儿,它可以发生于[[颅骨]]任何部位,但只局限于单一骨缝内,不会超越[[头骨]]中线,大部分血肿在几周内自然消失,少部分会有[[钙化]]情形发生。 3.腱膜下出血:发生原因是由于胎头在通过[[骨盆腔]]时,外力的压迫和拖拉造成。它可能合并大量出血造成[[休克]]死亡。[[触诊]]时有波动感,临床上需注意大量失血、[[黄疸]]等并发症。 ===二、颅骨骨折=== 颅骨骨折包括线性骨折、凹陷骨折、[[枕骨]]分离。 1.线性骨折:最常见的颅骨骨折,因生产时头骨受到压迫引起。单纯的线性骨折大部分不会合并其它伤害,除非合并[[颅内出血]]。大部分的单纯性线性骨折不需要治疗,会自行愈合。 2.颅骨凹陷性骨折:[[头部]]膜性骨凹陷造成,又称为乒乓球骨折。发生原因有可能是不正常的产道挤压、产钳使用不当,出生后[[头部外伤]]所造成,治疗以保守观察,[[真空]]吸引,手术矫正为主。 3.枕骨分离:头部外伤导致,常合并后脑窝硬膜下血肿及[[颅内产伤]]。颅内产伤包括: ① [[硬脑膜]]上血肿:造成原因多是因为影响到[[中脑]]膜[[动脉]]的线性颅骨骨折引起的,临床[[症状]]有脑压增加,[[前囟]]门膨出,[[抽搐]]、[[眼球]]偏向一边,确认诊断以计算机断层为主,治疗需采紧急外科手术,以避免严重的并发症。 ② [[硬脑膜下血肿]]:起因于静脉或[[静脉窦]]断裂引起,临床上以[[脑干]]压迫症状如:眼球偏向、[[昏迷]]、[[瞳孔不等]]大、[[角弓反张]],检查以[[计算机断层扫描]],治疗需要紧急外科手术,约有20%~25%,有抽搐、[[水脑]]、[[神经]]障碍等[[后遗症]]。 ③ [[蜘蛛]]膜下腔出血:此为新生儿最常见的颅内出血,多因外伤、[[缺氧]]造成,临床上以抽搐、神智不清、焦躁不安、呼吸暂停表现,诊断以计算机断层扫描,主要后遗症为水脑。 ===三、[[脊柱]]伤害=== 通常发生于[[颈椎]],常起因于复杂性臀位生产,临床症状和伤害的严重度及位置有相关性。高位脊柱伤害可能会造成死亡、[[呼吸衰竭]]、[[脊髓休克]]症候群;低位脊柱伤害可能会造成四肢或[[下肢]][[无力]]、[[括约肌]]无力、感觉消失等症状。[[临床诊断]]以磁振摄影为主,并发症包括四肢无力、大小便失禁等。 [[体征]]因损害部位不同而异: (1)[[椎骨]]骨折最常见于[[第七颈椎]]和[[第一胸椎]]连接处,由于椎骨部分的或暂时的移位,[[脑脊膜]][[血管]]有可能被撕破屈此血液可充满[[椎管]],[[脊髓损伤]]的程度取决于所发生椎骨移位的大小。如移位足以引起[[脊髓]]完全的[[横断]],则受累以下部分发生[[萎缩]],并且由这个水平以下的[[神经纤维]]所支配身体的部分就出现永久性的[[麻痹]]。麻痹症状如果部分是由水肿和出血造成,随着水肿和出血的消失,症状会有明显的改善。 (2)新生儿出生后最初几天因[[脊髓出血]],双腿软弱无力,不能活动。如果损害部位较高,累及[[颈部]]区域,则手臂麻痹症状明显,健[[反射]]和本能反射活动消失,膀胱[[膨胀]],尿从[[尿道]]滴出并常常伴有严重[[便秘]]。如果几周之内不改善,则开始出现营养障碍,损伤部位以下[[肌肉萎缩]],挛缩并有变形,[[皮肤]]变薄,溃烂。更有严重者出现[[呼吸抑制]]至休克,双侧下肢[[瘫痪]]等。 产伤引起的脊柱损害症状要与先天性[[肌无力]]等原因引起的四肢瘫痪相鉴别。 ===四、臂神经丛损伤=== 新生儿产伤中[[神经丛]]受伤较脊柱伤害发生率高,起因于头位生产对肩膀的拉扯,或是臀位生产对头部的牵引所造成,较常发生于体重过重胎儿。依受伤部位可分为欧勃氏麻痹(Erb's palsy),克兰氏麻痹(Klumpke's palsy),及全臂神经丛受伤。 1.欧勃氏麻痹:主要影响第5、6[[颈神经]]根,主要影响肩膀和手臂使病人上臂无法外展及外旋,患侧惊吓反射消失。 2.克兰氏麻痹:主要影响第8颈神经根,第一胸椎,影响手和[[手指]],病人无法握物。 3.全臂神经丛麻痹:主要影响第5[[神经根]]至第1[[胸椎]],手上臂和[[前臂]]皆受影响,可能合并Horner's syndrome,包括[[眼睑]]下垂、[[无汗症]]、[[瞳孔缩小]]。 治疗一般需7~10天的固定不动,再给予被动的运动,大部分约80~95%的病人会复原,6个月内完全恢复功能,少部分病人若无法恢复可考虑外科手术治疗。 ===五、[[脑神经]]及周边神经受伤=== 1.[[正中神经]]:多为产后伤害造成,[[临床表现]]为拇、[[食指]]抓握动作变差。 2.[[坐骨神经]]:多为产后造成,受伤症状为髋部外展变差及膝部以下[[关节]]较不能动。 3.[[桡神经]]:受伤常合并肱骨骨折,临床症状为手腕无力下垂。 4.咽神经:可与颜面神经合并发生,临床症状为[[吞咽困难]]、[[呼吸困难]]、发声困难。 5.[[横膈]]神经:80~90%合并臂神经丛受伤,临床表现为呼吸困难,需[[辅助呼吸]]器改善症状,大部分6~12个月内会恢复,严重者需开刀治疗。 6.颜面神经:可能与产钳使用有关,受伤的眼睛无法闭眼,患侧的脸部无表情变化。 ===六、骨折=== 产伤骨折( birth fracture ),是指小儿在出生过程中酿成的骨折,多因胎儿体重过大、臀位产、剖腹产以及其他难产所致。[[多发性骨折]]应考虑为[[先天性成骨不全]]等引起的[[病理]]骨折。产伤骨折的好发部位依次为锁骨、[[肱骨干]]、[[股骨干]]、颅骨、[[肱骨]]或股骨的[[骨骺]]分离。最多见,约占产伤骨折的90%。 骨折后除具有骨折症状外,还可见患侧肢体自主动作减少,这种情况易被误为瘫痪,但它并非[[神经损伤]]所致,故称假性瘫痪。此外,给小儿换尿布、穿脱衣裤或擦身洗澡移动某侧肢体时,常有不明原因的突然啼哭,这是骨折断端移动而引起的疼痛。此时,必须将患侧肢体暴露,并与另一侧肢体进行对比检查,常能发现异常。 但锁骨骨折症状有时并不明显。直到骨折已愈合,在胸廓上方锁骨处出现[[橄榄]]大小的肿物时才引起注意。家长发现上述情况不必担忧,这是[[骨折愈合]]所产生的新生骨,即使骨折断端位置未对齐,甚至[[畸形愈合]],对日后功能影响也很小。 锁骨骨折: 锁骨骨折发病居首位,骨折多位于骨干的中 1/3 ,初期无明显的症状,多于伤后 2~3 周局部[[骨痂]]生成而隆起才被发现。 锁骨骨折诊断时注意与产伤麻痹相鉴别。 产伤锁骨骨折一般不需要特殊治疗,[[绷带]]绕经两侧[[腋窝]]于[[背部]]交叉,固定形似“∞”字,称八字绷带固定。绷带必须松紧适宜。八字绷带[[包扎]]过紧可压迫腋窝血管和神经,使手指苍白、[[肿胀]]或发紫。神经压迫后虽有麻木感,但新生儿无法表达,重者可造成无法挽回的后果,包扎太松达不到固定的目的,也就失去了固定的意义。 [[长骨]]骨干骨折: 1. [[股骨干骨折]]:多因臀位产过程中扭转屈膝的[[大腿]]或过分牵拉伸直的下肢所致,这种骨折也可见于剖腹产。治疗最好采用双下肢悬吊滑动牵引,个别病儿可配合应用小[[夹板]]固定。牵引重量以患儿臀部抬起离床面 2cm 左右为宜,应特别注意踝部绷带和[[胶布]]的缠绕,避免发生足部血运障碍。一般牵引 2~4 周,解除牵引后适当用小夹板保护即可。 2. [[肱骨干骨折]]:多为臀位产所致,多系横形或螺旋形骨折。治疗可采用小夹板固定或患肢贴胸壁固定。固定 2~3 周即可见明显骨痂,并发的[[神经症]]状常在 6~8 周后消失。 骨骺分离: 新生儿有些长骨骨骺尚未[[骨化]],为[[软骨]]成分, X 线检查不显影,诊断比较困难,误诊率很高。临床表现有关节肿胀、不能主动活动,呈假性麻痹,被动活动时因疼痛而啼哭, X 线片仅有[[脱位]]征象。产伤骨骺分离多为 Salter-Harris Ⅰ型,一般预后良好。 1. 肱骨远端骨骺分离:在婴幼儿,尤其新生儿创伤性肘关节脱位极为罕见,而肱骨远端骨骺分离则相对多见。临床上患肢无自主活动,被动屈肘时患儿哭闹,并有局部肿胀结 合 X 线片可作出诊断。肱骨远端骨骺分离多为尺偏型骨折,故[[肘内翻]]为常见的[[合并症]],治疗可采用闭合复位屈肘位[[石膏]]固定,移位明显时,亦可肘外侧切开复位、细[[克氏针]]固定。 2. 股骨近端骨骺分离:该部位骨骺分离少见,诊断困难。若发现有以下情况应考虑股骨近端骨骺分离:出生后患肢呈假性瘫痪,移动下肢时患儿啼哭,无炎症体征, X 线表现[[髋臼]]发育正常,却有[[半脱位]]征象。该损伤采用 Bryant 牵引即可。 3. 股骨远端骨骺分离:股骨远端骨骺出生时已骨化,诊断多无困难。此类骨折的并发症较多,宜及早采用双下肢悬垂牵引。 ==产伤原因== ===一、巨大儿=== 巨大儿是导致难产的重要原因之一 正常大小的胎儿都是通过母体的骨盆娩出的,但由于巨大儿的胎头大而硬,往往胎头会在骨盆入口处“搁浅”,再加上胎儿身体过胖或肩部脂肪过多,同时并发肩难产,则困难更大,常需施行剖宫产。如果处理不当,可危及母亲健康和生命。 “巨大儿”对母亲的危害 (1)产妇在分娩过程中由于阴道过度伸张或撕裂易造成[[子宫脱垂]]; (2)分娩期的延长造成产后大出血,危及产妇的生命,据有关数据统计,我国产妇[[死亡率]]为0.488%,其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率; (3)剖宫术后引发的[[伤口感染]]、[[腹腔粘连]]、[[子宫内膜异位]]等症,都有可能直接或间接导致产妇及新生儿的死亡。 对胎儿也有较大影响 (1)巨大儿在分娩时由于身体过胖、肩部过宽,通常会卡在骨盆里,通过勉强的牵拉过程易引发[[骨骼]]损伤,有时因为时间的延长,还会发生[[窒息]],甚至死亡; (2)[[剖宫产术]]后的巨大儿易发生[[低血糖]]、[[红细胞增多症]]、高[[胆红素血症]]和其他[[疾病]]。医学研究证明,剖宫产的新生儿因未经产道挤压,不易适应外界环境的骤变,不能及时排出呼吸道液体,肺部的并发症明显高于顺产分娩者。另据观察,巨大儿中发生[[心脏畸形]]的比例高于一般正常体重儿,并且在长大后患[[肥胖症]]的几率也较大,将成为[[糖尿病]]、[[高血压]]等多种疾病的易患人群。 ===二、[[早产儿]]=== 早产儿是指胎龄未满37周出生的新生儿。大多数早产儿的出生体重小于2500克。早产儿的死亡率较高,因为早产儿各器官[[系统发育]]不成熟,容易发生多种合并症,因此,大多数早产儿需要在医院治疗护理一段时间。 早产儿有哪些特点呢? 1、外表特点 头颅相对更大,与身体的比例为1:3,囟门宽大,颅骨较软,[[头发]]呈绒毛状,[[指甲]]软,男婴[[睾丸未降]]或未全降,女婴[[大阴唇]]不能盖住[[小阴唇]]。 2、[[呼吸系统]] 因呼吸中枢和[[呼吸器]]官发育不成熟,呼吸功能常不稳定,部分可出现呼吸暂停和青紫。有些[[早产]]婴儿因肺表面活性物质少,可发生严重呼吸困难和缺氧,称为肺[[透明膜病]],这是导致早产儿死亡的常见原因之一。 3、[[消化系统]] 吸力和[[吞咽反射]]均差,胃容量小,易发生呛咳和溢乳。[[消化]]和吸收能力弱,易发生[[呕吐]],[[腹泻]]和[[腹胀]]。[[肝脏]]功能不成熟,生理性黄疸较重且持续时间长。肝脏储存[[维生素]]k少,各种[[凝血因子缺乏]]易发生出血。此外,其它营养物质如铁,[[维生素A]]'D'E'糖源等,早产儿体内存量均不足,容易发生[[贫血]],[[佝偻病]],低血糖等。 4、[[体温]]调节 体温中枢发育不成熟,皮下脂肪少,体表面积大,[[肌肉]]活动少,自身[[产热]]少,更容易散热。因此常因为周围环境寒冷而导致[[低体温]],甚至硬肿症。 5、[[神经系统]] 各种神经反射差,常处于[[睡眠状态]]。体重小1500克的早产儿还容易发生颅内出血,应格外引起重视。 6、[[免疫功能]] 早产儿的免疫功能较足月儿更差,对[[细菌]]和[[病毒]]的杀伤和清除能力不足,从母体获得的[[免疫球蛋白]]较少,由于对[[感染]]的低抗力弱,容易引起[[败血症]],其死亡率亦较高。 ===三、臀位难产=== 臀位是最常见的异常胎位。形成臀位的原因主要有: (1)胎儿在官腔内活动过大,比如产妇腹壁松弛、[[羊水过多]]或胎儿较小等,使胎儿在官腔内活动过于自由; (2)胎儿在官腔内活动受限,比如初产妇腹壁紧张。双胎、[[羊水过少]]及[[子宫畸形]]等,影响胎头不能自然下转; (3)胎头衔接受阻,比如骨盆狭窄、头盆不称、[[前置胎盘]]、软产道阻塞及[[脐带]]过短等; (4)胎儿[[畸形]],如[[脑积水]]、[[无脑儿]]等,皆不易以胎头衔接入盆。这些原因通过[[妇科]]及B超检查大多能够及时发现并妥善处理。 建议去医院,请[[妇产科]]医生根据的具体情况进行处理。 在胎体的各部分中,[[臀围]]比头围小;头不但大而且硬。在头先露分娩时,由于有充足时间使胎头塑形,以适应骨盆的[[内腔]]而娩出,当胎头一经娩出,胎体的其他部分亦随之迅速娩出。臀位分娩则不然,如果臀先娩出,最大的胎头后出,而胎儿的肩部和头部的娩出,又必须按一定的分娩机转来转动,以适应产道的各种不同条件方能娩出,因而分娩时,容易发生难产。如果脐部娩出后,在8分钟之内仍未结束分娩,使脐带受压时间过长,可致胎儿死亡。因此在臀位分娩时,如果能在[[子宫口]]充分开全后,按臀位分娩机转,及时恰当处理,就可减少臀位的围产儿死亡率。 在单臀和完全臀位时,先露部如已下降到阴道口并已外露时,子宫口多已开全,阴道也被充分扩张。相反,在[[足先露]]时,如果在阴道口看到胎足时,子宫口未必完全开大,有时只开大4~5厘米,这时接生人员必须戴[[无菌]]手套,于每次官缩时用手堵于阴道口,不使胎儿足脱出于阴道口之外。直到胎儿臀部随[[子宫收缩]]逐渐下降进入[[盆腔]]时,子宫口及阴道已被胎臀充分扩张,等到胎足与臀均已降至阴道口处,用手再也堵不住时,说明子宫口已经完全开大,这时才可按完全臀位分娩的方法全部娩出胎儿。故堵臀对臀位的顺利分娩至关重要,产妇应与医生很好地配合。另外足先露破水后脐带随时都可能从胎儿足旁的空隙滑下而发生[[脐带脱垂]],故应经常注意胎心变化,以及早发现脐带受压或脐带脱垂,并予相应处理。 臀位生产对头部的牵引可引起神经丛受伤。因足位分娩所带来的问题较单臀位及完全臀位为多,故对分娩较为不利。 ===四、头位难产=== 头位难产系指非枕前位之胎头,因在盆腔内回转受阻,成为[[持续性枕后位]]、枕[[横位]];或因胎头俯屈不良,胎头呈不同程度的仰伸,遂成[[面先露]]、[[额先露]]、顶先露等。此类因胎头之[[最大径]]线与骨产道诸径线不尽相适应,导致难产。 持续性枕后位、枕横位 持续性枕后位,是指分娩过程中,胎头枕部持续位于母体骨盆盆后方至中骨盆,虽等待一定时间,也不能向前旋转者。[[持续性枕横位]],是胎头入骨盆入口时,[[矢状缝]]即入骨盆横径,在下降过程中没有内旋转。 诊断要点 (一) 病史:[[妊娠期]]多无特殊发现,临产时约有1/3发生[[胎膜早破]]。分娩期宫颈口扩张缓慢,产程停滞,易发生宫颈水肿,宫口近开全时过早地出现[[排便]]感,减速期延长,宫颈边缘迟迟不能展平或消失。有时阴道口已见胎儿头发,但产程进展极为缓慢,第二产程往往延长。故多有继发宫缩[[乏力]],产妇易[[疲劳]]。 (二)[[体格检查]] 1.腹部不易扪及胎背,可能触知胎儿胎体,胎[[心音]]多在母体腹部之一侧或近[[腹中线]]。 2.肛诊常感到盆腔后半部空隙较大,[[耻骨联合]]下与胎头相卡较紧。若为枕后位,易触及位于骨盆左前方或右前方的大囱门;若为枕横位易出现宫颈[[前唇]]增厚,实为水肿。 3.阴道检查 (1)胎头矢状缝与骨盆横径接近或一致为枕横位,[[耳轮]]位于盆腔的12点左右,若双顶径已降至[[坐骨棘]]水平或以下,称为低在性枕横位;若先露较高,胎头矢状缝嵌入骨盆入口之横径称为头盆倾度不均。若胎头以顶部之一侧嵌入,矢状缝偏后,则为前不均倾;若矢状缝偏前,则为后不均倾。此类多与骨盆轻度扁平或[[骶骨]]形态平直有关。 (2)若胎头矢状缝与骨盆前后径接近或一致,大囱门在前,小囱门在后,耳轮向后,即是枕后位。当胎头在入口平面上,胎头不屈不仰姿势,后囱门指向[[骶骨岬]],称为高直枕后位;当胎儿在出口平面上,前囱门指向耻骨联合,称为枕直后位。 (3)[[超声波]]检查可根据双顶径,颜面及枕部位置,比较明确探清胎头位置及时诊断。 治疗要点 (一)经阴道分娩 1.阴道检查必须以胎儿耳轮、矢状缝、大小囱门为标志确定胎头方位(LOP、 ROP、LOT、 ROT)和胎头最大径线所在产道之平面。 2.若无头盆不称,产力良好,可在阴道检查的同时试行转动胎头位置。若转动成功,胎心好,严密观察其进展。若转动困难,不可勉强,待先露部下降到坐骨棘水平以下宫口开全后处理。 3.第二产程延长,双顶径已降至坐骨棘水平或以下,可行产钳术或[[胎头吸引术]]助产,准确地将枕横位转为枕前位或将枕后位转为正枕后位娩出,施术前须行会阴侧切术。 4.若为枕横位,双顶径在坐骨棘水平线以上,骨盆稍呈扁平或明显呈前不均倾、后不均倾势,先行破膜试产,严密观察2小时,若先露部下降至棘下,可考虑经阴道分娩;否则应行剖宫术。 5.宫缩乏力而胎头旋转阻滞者,应排除头盆不称,用[[催产素]]促进产程,但需严密观察。 (二) 剖宫产 1.头盆呈不均倾之枕横位,试产失败。 2.加速期延长至9小时以上,宫颈边缘不能完全消失或并发宫颈水肿。 3.高直枕后位,[[人工破膜]]、试产失败者应考虑行剖宫产术。 (三) 产程停滞常伴有宫缩乏力,故产后应给予宫缩剂,预防出血及感染。 面先露、额先露 面先露、额先露出称颜面位,胎儿常以其最大的枕颏径充塞产道,致使梗阻性难产,对母儿均不利。判断胎头方位以颏为批示点(MRP、MLP、MRA、MLA、MRT、MLT)。本症发生率为0.2%~0.4%,[[新生儿死亡率]]为10%~20%。额先露仅为暂性方位,多转化为(再度仰伸)面先露,与前者之仰伸程度稍有差异。 诊断要点 (一) 病史:产程延长或停滞,可伴有[[继发性]]宫缩乏力。经产妇多于初产妇3倍。 (二) 体格检查 1.胎体直伸,宫底似较一般为高,胎儿胸或背接近于腹前壁,胎心音响亮,肛诊,先露部为凹凸不平之实体,常疑为臀位;腹部检查又象头先露,遂行阴道检查以求明确诊断。 2.阴道检查不能触知颅骨缝和囱门,先露部凹凸不平,用窥器可分辨出胎儿面部器官。但是常因先露受挤压组织水肿、青紫,器官变形,故须仔细分辨,并进一步角摸耳轮等确定方位。有时应与臀位及无脑儿鉴别。 3.超声波可能较早确定其胎位。 4.注意有无骨盆狭窄、盆腔[[生殖器]]官[[肿瘤]]、悬垂腹及[[子宫体]]歪斜等。 治疗要点 (一)骨盆狭窄、头盆不称和[[胎儿窘迫]]者应择期行剖宫产。 (二)骨盆正常,胎儿不过大,颏前位多能自然分娩,或用产钳助产分娩。颏后位致使[[滞产]]者应行剖宫产术。 (三)若胎儿较小,经产妇,可以试产。若先露部停滞在坐骨棘水平线以上,示有头盆不称,应即行剖宫手术;若先露部降至坐骨棘水平线以下,可试行上推颏部,力求使其俯屈为枕前位,然后以产钳助产。但是也可直接使用产钳,须注意容易滑脱失败。 (四)额先露的处理原则同面先露。 ===五、[[子宫收缩乏力]]=== 1.子宫收缩乏力的常见原因 (1)头盆不称或胎位异常。 (2)子宫因素。 (3)精神因素。 (4)[[内分泌失调]]。 (5)药物影响。 (6)其他。 2.临床特点:根据发生时期分为[[原发性]]和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力;继发性指产程开始宫缩正常,产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有两类: (1)协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力):宫缩具有正常的节律性、对称性和极性,但收缩力弱,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分钟,多属继发性宫缩乏力。宫缩[[极期]]宫体不变硬,手指压宫底肌壁出现凹陷,产程延长或停滞,宫腔内张力低,对胎儿影响不大。 (2)不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力):宫缩极性倒置,宫缩时宫底部不强,中段或下段强,宫缩间歇期宫壁不能完全松弛,表现为宫缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露部下降,属无效宫缩,多属[[原发性宫缩乏力]]。产妇自觉下腹持续疼痛、拒按、[[烦躁不安]]、[[脱水]]、[[电解质紊乱]]、[[肠胀气]]、[[尿潴留]],出现胎儿窘迫。检查下腹有[[压痛]],胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张缓慢或不扩张,胎先露部下降延缓或停滞,产程延长。 (3)宫缩乏力导致产程曲线异常,有以下8种: 1)[[潜伏期]]延长:从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时,最大时限16小时,超过16小时称潜伏期延长。 2)活跃期延长:从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称活跃期延长。 3)活跃期停滞:进入活跃期后,宫口不再扩张2小时以上。 4)[[第二产程延长]];初产妇超过2小时,经产妇超过1小时尚未分娩。 5)第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展。 6)胎头下降延缓:活跃[[晚期]]至宫口开大9~1Ocm,胎头下降速度初产妇<1cm/h,经产妇<2cm/h. 7)胎头下降停滞:胎头停留在原处不下降1小时以上。 8)滞产:总产程>24h. 3.子宫收缩乏力对母儿的影响 (1)对产妇的影响:由于产程长,产妇疲乏无力、肠胀气、[[排尿困难]],影响宫缩,严重时脱水、[[酸中毒]]、[[低钾血症]]。第二产程延长,膀胱受压形成[[尿瘘]],易引起[[产后出血]],产后感染。 (2)对胎儿的影响:协调性宫缩乏力使产程延长,增加手术机会,对胎儿不利;不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松,易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂,出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。 4.子宫收缩乏力的处理 (1)协调性子宫收缩乏力 1)发现头盆不称及异常胎位,应及时剖宫产。 2)估计能经阴道分娩者: 第一产程加强宫缩措施有:①人工破膜:适用于宫颈扩张3cm以上,无头盆不称、胎头已衔接者。②[[地西泮]][[静脉推注]]:适用于宫颈扩张缓慢、有宫颈水肿者。⑧针刺[[合谷]]、[[三阴交]]、[[太冲]]、中极、[[关元穴]]位。④[[缩宫素]]静滴:适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者。 第二产程出现宫缩乏力,若无头盆不称也给予缩宫素静滴,胎头双顶径已过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象,应行剖宫产。 第三产程为预防产后出血,当胎肩露于阴道口时,静注[[麦角新碱]]0.2mg,同时缩宫素10~20u静滴。 (2)不协调性子宫收缩乏力:处理原则是调节宫缩,恢复其正常节律性及极性。给予[[哌替啶]]1OOmg,或[[吗啡]]10~15mg肌注,醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理,不协调性宫缩未能纠正,或伴胎儿窘迫征象,或伴头盆不称者,均行剖宫产。 ===六、[[羊水]]污染=== 羊水胎粪污染:胎儿缺氧,兴奋[[迷走神经]],肠[[蠕动]]亢进,[[肛门括约肌]]松弛,胎粪排入羊水中,羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜者可经[[羊膜]]镜观察,透过[[胎膜]]了解羊水性状。 羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染,胎心良好者,应密切监测胎心,不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染,应及早结束分娩。羊水轻度污染,胎心监护有异常发现,仍应诊断为胎儿窘迫。 临床上一般认为产程中羊水污染就有[[胎儿宫内窘迫]]存在,不尽全面,其实单一的羊水污染是胎儿缺 氧的最先表现,绝不能断定为胎儿宫内窘迫,诊断要综合分析胎心率变异变化、羊水污染程度以及出现的时期而后再定论。 产程中特别在潜伏期发现羊水重度污染,要引起重视,可提示胎儿有宫内窘迫情况,要及时解除缺氧原因,妥善处理,要进行胎心率变异变化初筛,有[[变异]]变化NST、OCT为反应型时,围产儿预后均较好,变异变化消失NST、OCT为无反应型时,围产儿预后不良,因此要密切观察产程进展情况再定处理方法,可尽早结束分娩,可用胎心监护来监测胎儿宫内情况,若发现胎心率无变异变化,且胎心率异常出现LD/VD图像时,常与羊水重度污染同时存在,则胎儿宫内窘迫较重,围产儿预后较差,须立即终止妊娠,若宫口开全可行阴道助产,若短时间内不能经阴道分娩,则以剖宫产结束分娩,以免胎儿缺氧程度加深,造成[[新生儿窒息]]严重后果,则围产儿预后不良。 ===七、胎头吸引术及产钳术=== 胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握,并较安全,是目前使用较多的一种助产方法。 1、手术适应症 (一)宫缩乏力,第二产程延长; (二)患有[[心脏病]]、[[肺结核]]、妊高征或有前次剖宫产史等,不宜产时过分用力者; (三)前置胎盘、[[胎盘早剥]]、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等; (四)持续性枕后位,分娩进展过于缓慢者; (五)剖宫产胎头娩出有困难时,可用产钳协助。 2、手术条件 (一)宫颈口必须开全,否则易造成产道撕裂;经产妇组织松软,必要时在宫口近开全时即可进行手术; (二)儿头必须“衔接”,头的位置越低,手术越安全; (三)胎膜未破者,应在手术前刺破; (四)必须为活胎儿,[[死胎]]可等待自产或穿颅。 胎头吸引术 1、[[术前准备]] 患者取膀胱截石卧位,[[消毒]]外阴、导尿,不作[[会阴]]切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状,涂消毒[[浸润]]剂慢慢伸入阴道,进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或[[耳廓]]的方向来确定。阴道较紧者,可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张,便于胎头通过。 2、手术步骤 在一手引起下,将[[吸引器]]徐徐送入阴道,紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。 用50~100ml[[注射器]],分数次从橡皮管抽出空气共约150ml,将橡皮管夹紧,使吸筒内产生负压牢附于儿头上。听胎心,如无异常,可在阵缩时缓缓牵引。开始稍向下牵引随儿头的下降、会阴部有些膨隆时转为平牵(图203),当儿头枕部露于[[耻骨弓]]下,会阴部明显膨隆时,渐渐向上提牵。吸筒应随儿头的旋转而转动。在儿头双顶间径平面娩出时,可松开[[止血钳]],消除负压,取下吸筒,用手助儿头娩出。 牵引时若听到“嘶嘶”声,说明漏气,可能与放置或牵引方向不妥有关,可稍螺旋移动吸筒,或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。 胎头吸引可造成胎儿头皮水肿,但多在产后24小时内消失。但负压过大,或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当,可产生头皮[[水泡]]、脱皮或头皮血肿,须较长时间才能消退、愈合。严重时,胎吸可造成胎儿颅内出血,应加以预防。 产钳术 产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械,较胎头吸引器难于掌握,若使用不当,可造成母婴创伤。目前,多在胎头吸引术未成功时,才考虑应用。 1、产钳术分类 根据儿头在盆腔内位置的高低,分为高位、中位及[[低位产钳术]]。 高位系指儿头未衔接时上产钳,危险性大,已不采用。胎头衔接后上产钳,称[[中位产钳术]]。目前也很少采用。儿头颅[[顶骨]]最低部位(不是[[先锋头]]的最低部分)降达会阴部时上钳,称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳,为出口产钳术。尤其是出口产钳术,困难多较小,较安全。 2、术前准备 同吸引术。均需会阴侧切,且切口宜大。 3、手术步骤 产钳分左右两叶,操作时左手握左叶,置入产妇盆腔的左侧,右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。 (一)置入 置入前先检查器械。先放钳的左叶,后放右叶,才能扣合。用左手握右叶,涂上润滑剂,右手作引导,缓缓送入阴道。儿头位置低者,用食、中二指作引导即可;位置较高者,须将手的大部分伸入阴道作引导。 开始置入时,钳与地面垂直,钳的凹面向着会阴部,经阴道后壁轻轻插入,在右手的引起下,顺骨盆的弯度慢慢前进,边进边移向骨盆左侧,放到胎头的左侧面。放妥后取出右手,此时叶柄与地面平行,可用左手的[[无名指]]及[[小指]]托住或由助手托住。然后以同样方法,用右手握产钳的右叶,在左手的引导下慢慢送入阴道,置于儿头的右侧面。 (二)合拢 如两叶放置适当,即可顺利合拢,否则可略向前后上下移动使其合拢,并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离,不要紧靠,以免过度压迫胎头。若合拢不易,表示放置不妥,应取出重放。合拢后注意听胎心音,倘有[[突变]],说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致,应松开详细检查。 (三)牵引及下钳 合拢后如胎心音正常,可开始牵引。牵引应在阵缩时进行,用力应随宫缩而逐渐加强,再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳,以减少儿头受压,并注意听胎心音,牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行(头位置较高者,应稍向下牵引),两手如所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方,会阴部明显膨隆时,可改用单手缓缓向上提,助儿头仰伸娩出。 儿头“着冠”后,可取下产钳。取钳顺序与置入时相反,先下右叶,再下左叶,然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。 4、注意事项 (一)为了防止牵引时因用力过度而造成创伤,术者应坐着牵引,双臂稍弯曲,双肘挨胸,慢慢用力。切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引,以防失去控制,重创母婴。臂力不足者,可站立牵引,但对用力及牵引方向应很好掌握。 (二)情况较急者,应尽速娩出胎儿,但决不可粗暴操作。一般情况下,应随阵缩作牵引,大都需时15~20分钟。出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。 (三)牵引时勿紧扣产钳两柄,可在两柄间夹入小块[[纱布]],以减少对胎头的压迫。 (四)遇有困难,应详细检查,酌情重新考虑分娩方式,切忌强行牵引。必要时可改行剖宫产术。 (五)术后注意观察宫缩及流血情况,检查宫颈及阴道,如有撕裂,应即缝合。 (六)产程长,导尿有[[血尿]]者,可留置[[导尿管]],并酌用抗感染药物。 (七)仔细检查新生儿,给止血药并预防感染。 ==产榴的治疗== 产瘤(caput succedaneum)是头部先露部位头皮下的[[局限性水肿]],又称为头颅水肿或先锋头。 病因 由于产程过长,先露部位软组织受压迫所致。 临床表现 主要为水肿,水肿的部位根据先露部位不同而异。头先露者,最常见的部位为顶部,形成一个质软的隆起,可超过骨缝,边界不清,压之有柔软凹陷感。 治疗 新生儿出生后,局部压迫消失,[[血液循环]]恢复,水肿逐步吸收,产瘤在数日内可消失,无需特殊治疗,更不用[[穿刺]],以免引起[[继发感染]]。 ==产伤儿的观察与护理== 新生儿产伤是分娩过程中引起的损伤,多发生在难产和手术操作后,但亦可能发生于自然分娩。尚有少数产伤儿是自身[[成骨不全]]等疾病导致。在分娩过程中可因机械操作造成损伤,可发生于新生儿的各个部位及组织,其中以颅内出血最为严重。 1.颅内出血 颅内出血是新生儿死亡的重要原因,部分患儿虽未死亡,但可能留有后遗症。有损伤性和缺氧性两种。前者是在分娩过程中胎头严重变形,致[[脑膜]]撕裂,损伤静脉窦或[[静脉]]而出血,后者由于胎儿窒息及胎头受压,使颅内静脉[[淤血]]、缺氧,导致脑组织水肿及脑实质点状出血。 1.1 颅内出血的观察 (1)[[小脑幕]]上出血:多呈兴奋型,如不安哭吵、尖叫、呕吐、[[反射亢进]],肌张力增高,局部或全身[[痉挛]],愈合较好。 (2)小脑幕下出血:多呈抑制状态,[[嗜睡]]、肌力弱,反射迟钝或消失,预后差。 (3)由于[[颅内压增高]]及脑膜刺激,囟门饱满、恐怖表情、抽搐、反复窒息、昏睡。 1.2 颅内出血的护理[医学教 育网 搜集整理] (1)绝对安静、头部稍垫高,观察≥3天。 (2)护理操作减少到最低限度。必要的护理集中一次做完,动作要轻柔。尽力减少搬动。 (3)严密观察面色、呼吸、哭声、呕吐及有无抽搐。喂乳时间适当延迟。若吸吮[[吞咽]]不好或频吐,可静滴10%的[[葡萄糖]]溶液,操作要熟练,避免过多刺激。 2.头颅血肿 头颅血肿是[[骨膜]]下血管破裂导致。使用胎头吸引助产多见,平产也有发生。位于新生儿[[头顶]],单侧或双侧,有波动感,边界清楚,出生后1~3天可渐增大,不需处理,但要保护头皮不受损伤感染。4~5天后靠血肿本身压力新生儿[[凝血]]功能上升而停止发展,3~8周后逐渐吸收,少数[[机化]]后可终身存在。头颅血肿若过大,可因红细胞破坏产生[[胆红素]]而引起[[新生儿黄疸]]加重,应警惕核黄疸的发生。同时对过大的血肿严格消毒后抽出[[积血]],加压包扎,给予[[抗生素]]和止血剂。 3.皮肤损伤 负吸术及平产均偶可出现头皮[[擦伤]],臀位产可造成新生儿会阴部、[[阴囊]]、大阴唇皮肤擦伤及血肿。护理要注意损伤的清洁,并涂以[[红霉素眼膏]]保护皮肤防止感染。 4.胎头水肿 胎头水肿是胎头的皮肤和[[皮下组织]]在胎头通过产道时受压迫发生剥离引起,范围大小不定、不受骨键限制,这种产伤不需特殊处理,让新生儿保持安静,在24h内会自行吸收。 ==[[新生儿颅内出血]]的[[急救]]== 新生儿颅内出血的原因 新生儿颅内出血[[病因学]]可分两型:缺氧型是[[毛细血管]]因缺氧后渗透性增加而血液[[渗出]],可发生在出生前,出生时和出生后。损伤型则都发生在出生时。实际上有相当多的颅内出血是在缺氧基础上,在组织失常的情况下才发生损伤。 抽伤性颅内出血都随出生体重增大而增加,在极低体重儿的难产中颅内出血仍是以损伤性为主,而自然分娩中则缺氧性为主,难产中损伤比例明显高于自然分娩。从出生体重分析,发生颅内出血的基本规律是体重越小,缺氧性的越多,越大则损伤性的越多,缺氧越重越易损伤。由于新生儿出生第1周内[[凝血因子减少]],有出血趋向,可加重颅内出血的程度和后果。少数病例是因[[维生素K缺乏]]、[[颅内血管瘤]]破裂和快速静注[[碳酸氢钠]]或扩溶剂等的医源性出血所引起。 新生儿颅内出血急救 主要症状 1.出生后嗜睡、[[面色苍白]]或青紫、不吃奶、吐奶。 2.随病情出现烦躁、尖声哭叫的现象。 3.严重者出现[[惊厥]]、脖子硬、呼吸不规律、前胸饱满或凸起、[[瞳孔]]改变等。 急救 1.新生儿凡怀疑为颅内出血者,应及时去医院检查治疗。 2.保持室内安静,抬高患儿的头部,并尽量减少搬动,密切观察病情变化。 3.呕吐时,使头偏向一侧,及时清理呕吐物,以免吸入[[气管]]引起窒息。 ==新生儿颅内出血的预防== 出生前应防止早产及避免窒息。孕妇须绝对卧床以减少子宫收缩,并可用拟β-[[肾上腺素]]能类药物如羟苄[[麻黄碱]](Ritodrine)以推迟分娩。 产程中对胎儿进行监护,如见宫内缺氧及出生时窒息,均及时抢救。分娩时尽量避免产伤,必要时作剖宫产。 对可能早产的孕妇,宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息[[综合征]]的危险。预防[[出血倾向]],可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg,并在产前4~15小时[[顿服]][[维生素K1]]5~30mg. 对<1500g的未成熟儿生后6小时内可用[[苯巴比妥]]降低脑[[代谢]]率、清除[[自由基]]、减少脑血流量,抑制[[血压]]急剧上升。 对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬苯及新鲜水果。对经常腹泻服抗生素者应给[[维生素K]]50~100μg/天,或每月注射维生素K1mg,患[[阻塞性黄疸]]或婴儿[[肝炎]]者,应给维持素K1缺乏所致的颅内出血。 ==产伤骨折的预防== (1)会阴部伸展性差或阴道助产手术前,应做会应切开术,以免会阴过度撕裂。 (2)行胎头吸引器助产时,负压不可过高,一般以300--400mmHg为宜;吸引和牵拉时间不超过20分钟,滑脱次数不宜超过2次。胎儿有出血倾向者如早产、IUGR等不宜选用。 (3)中位产钳已被宫产所取代,现仅采用低位产钳,术后常规检查软产道各部有裂伤者及时缝合。 (4)臀位阴道助娩者应严格按照分娩机转操作,避免后出胎头困难,预防新生儿产伤如骨折、[[颅内损伤]]。术后常规检查软产道,有裂伤者及时缝合。 ==产瘫患儿的围手术期[[康复护理]]== 1.什么是产瘫 产瘫(obstetric brachial plexus palsy,OBPP)指胎儿在分娩过程中引起的颈肩分离导致[[臂丛]]神经[[纤维]]撕伤或断裂,引起新生儿完全性或不完全性[[肌麻痹]],其严重威胁新生儿健康,临床主要表现为受累[[上肢]]部分或完全瘫。 2.术前护理 2.1术前与患儿家属沟通。针对家属心理需要,向家属说明患儿病因、目前情况、采用手术治疗原因和 希望预期达到恢复程度。利用一些以往产瘫病例资料、图片或者录像详细介绍家属需要配合治疗的家庭护理要点,让患儿母亲了解功能锻炼的重要性。 2.2术前准备 产瘫患儿对住院环境和陌生人有一定恐惧感,护理人员以和蔼的态度、慈母般的心肠与患儿进行言语和肢体交流,更应以高超熟练的护理技术,不仅减少患儿的不少痛苦而且减轻患儿恐惧和抗拒心理。详细了解病情和体检,做好记录,并建立随访的档案。注意患儿饮食中营养成分的调配,避免腹泻、[[感冒]],使患儿术前有一个健康体质来承受手术治疗。 3.术后护理 手术治疗为神经功能恢复奠定了基础,但肢体功能的恢复需要精心的护理和系统的[[康复]]训练。每月进行[[肌电图]]检查,了解术后臂丛神经功能恢复情况,并与术前体检记录对照。有文献报道由于部分患儿忽略了手术后康复训练,使患儿的肢体功能难以恢复到最佳状态,常发生[[关节挛缩]]等并发症。 3.1 麻醉后护理。本组患儿均采用全麻,术后予以去枕平卧位,将头偏向一侧,防止患儿呕吐物进入呼吸道造成窒息或[[吸入性肺炎]]。密切观察生命体征,严密观察患儿[[口唇]]及呼吸变化,如突然出现[[紫绀]]、[[呼吸急促]],应及时采取相应措施。清醒后3~6h,指导家属喂食,让患儿先练习吞咽,适应后再进流质。切口疼痛以及贴胸绷带使用限制了患儿的[[深呼吸]],经常给患儿拍背,避免[[肺不张]]、[[肺炎]]或[[呼吸窘迫]]发生。 3.2康复训练 3.2.1术后24h根据患儿损伤部位、性质,开始康复训练。轻柔地、向心性[[按摩]]患肢,每日3次,每次~20min.抬高患肢,用绷带或三角巾将患肢固定于胸前,促进血液和[[淋巴液]]回流,减轻局部肿胀。 3.2.2去除[[外固定]]后,练习[[肩关节]]上举、外展、后伸、屈肘、伸腕、屈腕对掌等动作,每日进行二次,每次~20min,逐渐延长至30min.并指导家属做肩关节被动外旋训练,以预防关节挛缩致肩关节内旋畸形。[[被动运动]]与按摩结合进行,使刚柔相济。 3.2.3抗阻练习 当肌力达到4级时,进行抗阻练习,包括等张练习、等长练习和等速练习。每日进行10组等长练习,每组10次,每次收缩10s,放松10s.以Delorne提出的渐进抗阻练习法(progressive resistance execise,PRE)进行等张练习,以10RM量的1/2、2/3及全量各做10次,共3组,每组间歇30s,每天重复3~5次,每周3次。等速练习以60 o ~180 o /S范围内,从60 o /S的速度以30 o /S的间隔递增至180 o /S,再以30 o /S的间隔从180 o /S递减至60 o /S,各做一组训练,每组训练10次,每组间隔30s,每周3次。 以上三种肌力练习综合应用,以等长练习—等张练习—等速练习的次序进行。并随着病程的推移和功能的进展,循序渐进,逐步进展。 3.2.4出院指导与患儿家属一起制定训练方案,将娱乐活动与康复训练融为一体,使患儿在快乐有趣氛围中活动,配合训练治疗。神经恢复顺序一般是 先浅[[痛觉]],后深痛觉,最后是运动功能。恢复时间一般为3~6月。患儿术后每3月进行复查,根据神经功能恢复情况,制定修改下一个训练方案。在恢复期间,做[[理疗]]和功能练习,要耐心等待,避免未到恢复时间家属以手术无效而再次到处求医。出院后随着患儿年龄增长,需要做好心理护理,让患儿不要对康复训练有对抗情绪,增强他们康复信心。 ==胎位不正的预防方法== 妊娠28周后原为臀位者多能自转成为头位,如仍取臀位时,应矫正其为头位,常用的方法有: 艾灸[[至阴穴]]。孕妇取平卧位或坐位,用[[艾条灸]]两侧至阴穴,每日-2次,每次15分钟,5次为一疗程。孕妇在灸时常感胎动较活跃。此法的转位成功率达75~85%。 膝胸卧位。膝胸卧位是常用的转位方法,让孕妇排空膀胱、松解裤带,先在床上作下跪姿势,然后将[[胸部]]尽量贴在床的表面,大腿则与床平面保持垂直,每次跪15分钟,每日二次。这种姿势可使胎臀退出盆腔,借胎儿重心的改变,使胎头与胎背所形成弧面顺着宫底弧面滑动以完成转位。此法如能持续应用7-10日,成功率可达70%-80%。 为了增加胎位倒转成功的机会,孕妇在采取膝胸卧位后,当晚即采取侧卧位,如系骶左前采取右侧卧位,骶右前则采取左侧卧位,这样有利于胎头顺着[[子宫腔]]侧壁倒转。有时膝胸卧式未能奏效而加用侧卧后得以成功地转位。 [[外倒转术]]。外倒转是假借外力以旋转胎位,目前对外倒转术尚持有不同意见。Ylikorkala等对491名经超声波定位的臀位作外倒转,转位成功率达75%,从而使足月妊娠时臀位发生率从4.5%降至2.9%。但有学者认为外倒转可导致胎盘早剥、早产、胎膜早破、甚至胎儿死亡,因而对此法并不热衷。因此,进行外倒转术时要特别谨慎,最好能在B型[[超声显像]]仪的监测下进行操作,尽量避免因脐带牵拉过紧而导致[[胎盘早期剥离]]等并发症。外倒转术以在妊娠32--34周时进行为宜。操作时孕妇取平卧位,双下肢屈曲以使腹壁松弛,术者立孕妇右侧,先查清胎位,听取胎心率并做好记录,然后一手握头,一手扶臀,将头轻轻沿胎儿腹部方向转动,将其向骨盆入口推移,另一手则配合推头动作,将臀部向反方向推动。例如骶右前位则将胎头向顺时钟方向推动,骶左前则向逆时钟方向推动,动作要轻柔而连续,切忌用暴力。术毕再听胎心音,若胎心率加速或减慢在短时间内仍不能恢复者,则可能有脐带受压,应转回原来胎位;若在术中胎动频繁而剧烈,胎心率异常,亦应停止转动,退回原方位。单臀位时,因两腿直伸,胎儿脊柱难以弯曲,外侧转术多半不成功,故不必勉强。完全臀位时如胎背在左侧,胎头则在右肋下;单臀位则胎头在宫底正中易与完全臀位相鉴别。 臀位在转位后还有再变成臀位的可能,复变率一般在20%左右。因此,在转正胎位后,特别是对腹壁较松弛的孕妇,应在胎头两侧置毛巾垫,用[[腹带]]包裹固定,并定期随访检查,如经转位后一再恢复为臀位者,不宜再作倒转术。 ==参考== *[[家庭诊疗/产伤|《默克家庭诊疗手册》- 产伤]]
该页面使用的模板:
模板:百科小图片
(
查看源代码
)
返回至
产伤
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志