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乳酸性酸中毒
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{{百科小图片|bk9qh.jpg|示意图}} 各种原因引起血[[乳酸]]水平升高而导致的[[酸中毒]]称为'''乳酸性酸中毒'''。[[糖尿病]]患者易发生乳酸性酸中毒是因为:(1)糖尿病患者常有[[丙酮酸氧化]]障碍及乳酸[[代谢]]缺陷,因此平时即存在高乳酸[[血症]]。 (2)糖尿病急性[[并发症]]如[[感染]]、[[酮症酸中毒]]、糖尿病非酮症高渗[[综合征]]时,可造成乳酸堆积。诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。 (3)糖尿病患者合并的心、肝、[[肾脏]][[疾病]]使组织[[器官灌注]]不良,低氧血症;患者[[糖化血红蛋白]]水平增高,[[血红蛋白]]携氧能力下降,更易造成局部[[缺氧]]引起乳酸生成增加;此外[[肝肾]]功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出,进而导致乳酸性酸中毒。 ==一.诱因:== 1)糖尿病控制不佳。 2)糖尿病其他急性并发症:如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸{{百科小图片|bk9qi.jpg|结构图}}[[中毒]]的诱因。 3)其他重要脏器的疾病:如[[脑血管意外]]、[[心肌梗塞]]等,可加[[重组]]织器官[[血液]]灌注不良,导致低氧血症和乳酸性酸中毒。 4)大量服用[[降糖灵]]:双胍类药物尤其是降糖灵能增强[[无氧酵解]],抑制[[肝脏]]及[[肌肉]]对乳酸的摄取,抑制[[糖异生作用]],故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病,还服用大量降糖灵时,有诱发乳酸性酸中毒的可能。 5)其他:如酗酒、[[一氧化碳中毒]]、[[水杨酸]]、[[乳糖]]过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。 ==二.[[临床表现]]== :[[糖尿病乳酸性酸中毒]]发病急,但[[症状]]与[[体征]]无特异性。 轻症:可仅有[[乏力]]、[[恶心]]、[[食欲降低]]、头昏、[[嗜睡]]、[[呼吸]]稍深快。 中至重度:可有恶心、[[呕吐]]、[[头痛]]、头昏、全身酸软、[[口唇发绀]]、呼吸深大,但无酮味、[[血压]]下降、[[脉弱]]、心率快,可有[[脱水]]表现,[[意识障碍]]、四肢[[反射减弱]]、肌张力下降、[[瞳孔]]扩大、[[深度昏迷]]或出现[[休克]]。 ==三.[[实验室检查]]== :多数患者[[血糖]]升高,但常在13.9mmol/L(250mg/dl)以下;血酮体和尿酮体正常,偶有升高;血乳酸升高,常超过5mmol/L,血乳酸/[[丙酮]]酸比值大于30(丙酮酸正常值为0.045-0.145mmol/L);血[[二氧化碳]]结合力下降,(可在10mmol/L以下)、pH值明显降低;[[血渗透压]]正常,阴离子间隙扩大(超过18mmol/L)。 本病可伴有酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征,使诊断更加复杂。 ==四.诊断要点:== 1) 病史:糖尿病患者有用过量双胍类药物(降糖灵超过75mg/d,[[二甲双胍]]超过2000mg/d )后出现病情加重;糖尿病病人有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类[[降糖药]]物;糖尿病患者出现多种原因休克,又出现[[代谢性酸中毒]]者,应高度怀疑本病。 2) 有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等表现。 3) 实验室检查:血乳酸增高;血pH值降低,血糖常增高;血酮体正常;血渗透压正常。 五.治疗:乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗,一旦发生[[死亡率]]极高,应积极预防诱发因素,合理使用双胍类药物,早期发现,积极进行治疗。 1) [[胰岛素]]治疗:本病是因胰岛素绝对或相对不足引起,需要用胰岛素治疗,即使是非糖尿病患者,也有人主张胰岛素与[[葡萄糖]]合用,以减少糖类的无氧酵解,有利于血乳酸清除,糖与胰岛素比例根据血糖水平而定。 2) 迅速纠正酸中毒当pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L时,患者肺脏能维持有效的[[通气]]量,而排出二氧化碳,肾脏有能力避免钠水[[潴留]],就应及时补充5%[[碳酸氢钠]]100-200ml(5-10g),用[[生理盐水]]稀释为1.25%的浓度。严重者血pH小于7.0,HCO3-小于5mmol/L,可重复使用,直到血pH大于7.2,再停止补碱。24小时内可用碳酸氢钠4.0-170g。但补碱也不宜过多、过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒。 3) 迅速纠正脱水,治疗休克[[补液]]扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的[[心输出量]]与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况,[[心肺功能]]等情况来定。 4) 给氧:必要时作[[气管切开]]或用[[人工呼吸机]]。 5) 补钾:根据酸中毒情况、血糖、血钾高低,酌情补钾。 6) 监测血乳酸,当血乳酸大于13.35mmol/L时,[[病死率]]几乎达100%。 7) 如果患者对钠水潴留不能耐受,尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的[[透析液]]进行血液或[[腹膜透析]]。 8) 对症治疗,去除诱因:如控制感染,停止使用引起乳酸酸中毒的药物等。 ==乳酸酸中毒的预防== 乳酸性酸中毒一旦发生,病死率极高,对治疗反应不佳,因而预防比治疗更为重要,具体措施如下: 1.在糖尿病治疗中不用[[苯乙双胍]]。凡[[糖尿病肾病]]、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者,其他双胍类药物也应采用。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。 2.积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。 3.糖尿病患者应戒酒,并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。 4.乳酸性酸中毒一旦发展并达到目前通用的诊断标准后,即使通过治疗能使乳酸下降,也无法改善预后。故对高乳酸血症患者(即无酸血症,但乳酸>2.5mmol/L)需及时治疗各种潜在诱因,并密切随访观察,必要时可用DCA治疗。 {{导航板-水电解质失衡与酸碱失衡}} {{导航板-中毒}}
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