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中医妇科/异位妊娠
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{{Hierarchy header}} 凡孕卵在[[子宫体]]腔以外着床发育,称为。[[异位妊娠]]”,亦称“[[宫外孕]]”。但两者含义稍有不同,宫外孕指[[子宫]]以外的[[妊娠]],如[[输卵管妊娠]]、[[卵巢妊娠]]、[[腹腔妊娠]]、阔韧带妊娠;异位妊娠指孕卵位于正常着。 床部位之外的妊娠,还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠(图10-1)的名称含义更广。 [[中医学]]文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名,但在“[[停经]][[腹痛]]”、“[[少腹]][[瘀血]]”、“经漏”、“经闭”及“[[症瘕]]”等病证中有类似[[症状]]的描述。 异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见,约占90%-95%,故本节以其为例叙述。当[[输卵管妊娠破裂]]后,可造成急性[[腹腔内出血]],发病急,病情重,处理不当可危及生命,是[[妇产科]]常见[[急腹症]]之一。 1.[[输卵管壶腹部妊娠]] 2.[[输卵管峡部]]妊娠 3.[[输卵管间质部妊娠]] 4.[[输卵管伞]]部妊 5.卵巢妊娠 6.宫颈妊娠 7.腹腔 [病因[[病机]]] 发病机理与少腹宿有瘀滞,冲任不畅,或先天[[肾气]]不足等有关。由于孕卵未能移行[[胞宫]],在[[输卵管]]内发育,以致胀破脉络,阴血内溢于少腹,发生[[血瘀]]、[[血虚]]、厥脱等一系列证候。 一、[[气虚]]血瘀 素禀肾气不足,或早婚、房事不节,损伤肾气,或素体虚弱,饮食劳倦伤脾,[[中气不足]],气虚运血[[无力]],血行瘀滞,以致孕卵不能及时运达胞宫,而成宫外孕。 二、[[气滞血瘀]] 素性[[抑郁]],或忿怒过度,[[气滞]]而致血瘀,或经期产后,余血未尽,不禁房事,或[[感染]]邪毒,以致血瘀气滞,气滞血瘀,[[胞脉]]不畅,孕卵阻滞,不能运达胞宫,而成宫外孕。 西医学认为,[[慢性输卵管炎]]是输卵管妊娠的主要原因。[[炎症]]可造成[[输卵管粘连]]、管腔狭窄、管形扭曲及管壁[[肌肉]][[蠕动]]减弱等,妨碍孕卵的通过和顺利输送。此外,输卵管发育不良或[[畸形]]、输卵管子宫内膜异位症、[[盆腔]]内肿瘤压迫或牵引、孕卵外游及输卵管结扎后再通等,均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟,不能按时到达宫腔,而在输卵管内着床,形成输卵管妊娠。 输卵管妊娠时,由于管壁薄弱,管腔狭小,[[胚胎]][[绒毛]]直接侵蚀输卵管[[肌层]],当孕卵生长发育到一定程度时,即可发生输卵管妊娠破裂或[[流产]]。 输卵管妊娠破裂多发生于输卵管峡部妊娠,[[输卵管妊娠流产]]多发生于[[壶腹]]部妊娠。无论输卵管妊娠破裂或流产,由于[[血管]]开放,持续或反复的大量[[出血]],可以形成输卵管内、盆腔、腹腔[[血肿]],严重时引起[[休克]],危及生命。偶尔流产或破裂后的胚胎存活,继续在腹腔内生长发育,成为[[继发性]]腹腔妊娠。若输卵管妊娠破损后,病程较长,胚胎死亡,[[血块]][[机化]]与周围组织粘连,可形成陈旧性宫外孕。 当输卵管妊娠时,子宫可增大变软,内膜[[蜕膜]]样变,当胚胎死亡时,蜕膜可整块排出,称为蜕膜管型。 [[[辨证论治]]] 宫外孕[[辨证]]主要是少腹血瘀之实证,治疗始终以[[活血化瘀]]为主。 本病辨证治疗的重点是随着病情的发展,动态观察治疗,并在有[[输血]]、输液及手术准备的条件下进行服药。 一、未破损期 指输卵管妊娠尚未破损者。 主要证候:停经后可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可触及一侧附件有软性包块,有[[压痛]],[[尿妊娠试验]]为阳性,[[脉弦滑]]。 证候分析:停经妊娠,故可有早孕反应;孕卵于输卵管内种植发育,[[气机]]阻滞,故患侧有包块、压痛,及下腹患侧隐痛。脉弦滑为瘀阻之征。 治疗法则:活血化瘀,消症杀胚。 方药举例:宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一[[医院]]方)。 [[丹参]]15g [[赤芍]]15g [[桃仁]]9g [[三棱]]3~6g [[莪术]]3~6g 方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀,三棱、莪术消症散结。 杀胚问题:输卵管妊娠尚未破损,胚胎存活,因此,确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。有学者认为在[[中药]]中加用[[蜈蚣]]、[[全蝎]]有杀胚作用,尚须进一步观察证实。[[天花粉蛋白注射液]]杀胚,一般5-7天可收到效果,但必须严格使用程序,防止[[过敏反应]]。现在有人观察用[[息隐]]([[米非司酮]])杀胚,也有用MTX、5-[[FU]]进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、p。[[HCG]]测定和[[腹腔镜]]的应用,使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个的水平。 二、已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。 (一)休克型 输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。 主要证候:突发下腹剧痛,[[面色苍白]],[[四肢厥逆]],或冷汗淋漓,[[恶心呕吐]],[[血压]]下降或不稳定,有时[[烦躁不安]],脉微欲绝或细数无力,并有[[腹部]]及[[妇科检查]]的[[体征]](详见诊断部分的有关内容); 证候分析:孕卵停滞于胞宫之外,胀破脉络,故突发下腹剧痛;络伤内崩,阴血暴亡,[[气随血脱]],则面色苍白,四肢厥逆,冷汗淋漓;亡血心神失养,故烦躁不安:脉微欲绝或细数无力,为阴血暴亡,阳气暴脱之征。 治疗法则:[[益气]]固脱,[[活血祛瘀]]。 方药举例:[[生脉散]](《内外伤辨惑论》)合宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院方)。 生脉散:[[人参]](重用人参)[[麦冬]][[五味子]] 宫外孕I号:丹参赤芍桃仁 方中人参大补[[元气]]以固脱;麦冬、五味子[[养阴]][[敛汗]]而生津;丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消[[积血]]。 对于休克型患者,应立即吸氧、输液,必要时输血,配合中药生脉散积极抢救,补足[[血容量]],纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀,并及早防治兼证。若四肢厥逆者,酌加[[附子]][[回阳救逆]];大汗[[淋漓不止]]者,酌加[[山茱萸]]敛汗涩精气;[[内出血]]未止者,酌加[[三七]][[化瘀]][[止血]]。 (二)不稳定型 输卵管妊娠破损后时间不长,病情不够稳定,有再次发生内出血可能者。 主要证候:[[腹痛拒按]],腹部有压痛及[[反跳痛]],但逐渐减轻,可触及界线不清的包块.兼有少量[[阴道]]流血,血压平稳,脉细缓。 证候分析:脉络破损,伤络而血溢,血不循经成瘀,瘀血阻滞不通,则腹痛拒按;瘀血内阻,新血不得归经,故有阴道流血;气血骤虚,脉道不充,故脉细缓。 治疗法则:活血祛瘀为主。 方药举例:宫外孕I号方(见休克型)。 一般不必加减。若兼气血两虚,[[心悸]][[气短]]者,酌加[[党参]]、[[黄芪]]、[[当归]]以[[益气养血]],则气旺而血易行,以[[助消]]瘀之功。后期有血块形成者,可加三棱、莪术消瘕瘕积聚,但用量由少到多,逐渐增加。此期仍应严密观察病情变化,注意再次内出血的可能,做好抢救休克的准备。 (三)包块型 指输卵管妊娠破损时间较长,腹腔内[[血液]]已形成血肿包块者。 主要证候:腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,[[阴道出血]]逐渐停止,脉细涩。 证候分析:络伤血溢于少腹成瘀,瘀积成症,故腹腔血肿包块形成;瘕块阻碍气机,则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。 治疗法则:破瘀消瘕。 方药举例:宫外孕Ⅱ号方(见未破损期)。 为加快包块吸收,可辅以消瘕散(经验方)。 [[千年健]]60g[[川断]]120g追地风[[花椒]]各60g[[五加皮]][[白芷]][[桑寄生]]各120g[[艾叶]]500g[[透骨草]]250g[[羌活]][[独活]]各60g赤芍[[归尾]]各120g[[血竭]][[乳香]]没药各60g 上药共为末,每250g为一份,[[纱布]]包,蒸15分钟,趁热外敷,每日-2次,10天为一疗程。 兼证的处理:最多见及最重要的兼证是腑[[实证]],表现为[[腹胀]][[便秘]],胃脘不适,腹痛拒按,[[肠鸣音]]减弱或消失。 ①属热实者,于主方中加大黄、[[芒硝]][[清热]][[泻下]]。 ②属寒实者,用[[九种心痛]]丸(《[[金匮要略]]》)。 附子9g、人参、[[干姜]]、[[吴茱萸]]、[[狼牙]]、[[巴豆霜]],各3g 上药共为末,炼[[蜜丸]]如[[豌豆]]大,每次-10粒。 ③[[寒热]]夹杂者,可用大黄、芒硝,佐以适量[[肉桂]]。 ④在疏通胃肠的同时加[[枳实]]、[[厚朴]]各3-9g,以治疗或预防胃脘部胀痛。 手术治疗:输卵管妊娠确诊后,可以考虑手术治疗,手术治疗止血迅速。如有下列情况,可立即进行手术。 ①停经时间较长,疑为输卵管间质部或[[残角子宫]]妊娠。 ②内出血多而休克严重,虽经抢救而不易控制者。 ③妊娠试验持续阳性,包块继续长大,而杀胚药无效者。 ④愿意同时施行[[绝育]]者。 ==参看== *[[宫外孕]] {{Hierarchy footer}} {{中医妇科学图书专题}}
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