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中医外科学/毒蛇咬伤
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{{Hierarchy header}} 我国的蛇类约有160余种,其中毒蛇约占1/3,华南地区较多,而危害较大且能致人死亡的剧毒蛇约有10种。具有[[神经]]毒的有银环蛇、[[金环蛇]]、海蛇,血循毒的有蝰蛇、尖吻[[蝮蛇]]、竹叶青蛇和[[烙铁]]头蛇,混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。各种毒蛇形态不同,但也有外形相似的,有的与某些无毒蛇容易混淆。一般来说,毒蛇的体表特征是头呈三角形,尾短而钝,身体魔[[纹色]]彩鲜明,毒蛇的唇腭上有一对毒牙和[[毒腺]],被[[毒蛇咬伤]]时,[[毒液]]从其腺体内排出,沿毒牙的小管或沟进人[[伤口]],引起[[中毒]]。 [常见毒蛇生态简介] 一、银环蛇别名过基峡、白节蛇、[[金钱白花蛇]]。头比甄大,呈椭圆形,[[蛇体]]有黑白相间的[[横纹]]带,但腹侧中断,背脊微隆起,尾末端尖细,全长约60—120crn,属前沟牙毒蛇。 栖于平原及山脚多水之处,常在晚上活动。 二、金环蛇别名金脚带、金蛇、黄节蛇。头比颈大,稍呈黑色椭圆形,蛇体有黄黑相间的横纹带,尾末端钝圆而扁,全长约lOOcm左右,属前沟牙毒蛇。栖于山地或水边,多在晚上活动。 三、海蛇我国有15种海蛇,形态斑纹各异,但都有侧扁如桨的尾巴,躯干后部亦略侧扁,以便于在水中活动,属前沟牙毒蛇,栖居于浅海中。 四、蝰蛇别名百步金钱、金钱蝰。头背均为起棱小鳞,吻端圆宽,[[鼻孔]]大,体粗尾短,全长约90—120cm。[[背部]]棕褐色,[[头部]]有“X”形浅色纹。躯干有三行醒目的紫棕色大圆斑,腹面灰白,属管牙毒蛇。多栖于平原、丘陵或山区的田野中。 五、竹叶青蛇别名[[青竹蛇]]、红眼青蜒,头呈三角形,眼睛外突,[[瞳孔]]色红,[[颈细]],全身鲜绿色,尾尖焦红色,全长约70—90crn,属管牙毒蛇。多栖于山林、菜地中。常在早晨及晚间活动。 六、尖吻蝮蛇别名五步蛇、[[蕲蛇]]、[[白花蛇]],头大呈三角形,吻端有一翘起的[[吻突]],头背棕黑,头侧土黄色,二色截然分明,体背棕褐色为主或稍带绿色,背面有20个左右规则的大方斑,属管牙毒蛇。多栖于山地森林、溪间、岩石下或[[杂草]]中。阴雨天,早晨及傍晚时活动。有扑火性,见到火光时主动进攻。 七、烙铁头蛇别名龟壳花蛇,头呈三角形,头长为宽的1。5倍,颈细,背面呈棕褐色,杂有灰褐色小点,中间夹有50个以上镶有浅黄边的紫棕色斑块,腹呈黑褐色,全长70~l00cm,尾有缠绕性,属管牙毒蛇。多栖于山林、溪边及住宅附近,常在夜晚活动。 八、[[眼镜蛇]]别名膨颈蛇、吹风蛇、[[蝙蝠]]蛇、饭铲头,头部椭圆形如匙状,背面棕褐色或黑褐色,[[颈部]]背面有白色圈纹,状如眼镜,当颈部扁平扩展时更加明显,故称眼镜蛇。属前沟牙毒蛇,全长约100—200cm,栖于乎原、丘陵的灌木丛中、溪沟鱼塘边、稻田、路边等,白天活动。眼镜蛇有一突出的活动方式,当它受到[[激惹]]时,体前段1/4至1/3竖起,略向后仰,头平直向前,随竖起的躯干前部摆动,发出“呼呼”声,有时毒液可喷射达1—2m远,如果喷出的毒液射人眼内或体表破损处,也会引起中毒,应加注意。 九、眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山标、过山风,颈部扁而宽,颈、腹黄色,背呈灰褐色或黑褐色,有“八”形横纹,全长约300—400cra。多栖于山溪旁、水塘边,或岩缝树洞内。性凶猛,为毒蛇中体型最大的一种。 十、蝮蛇别名土公蛇、土虺蛇,头呈三角形,吻端圆,背面为灰褐或深褐色,腹面灰白,头背有一深色的“八”形斑,尾圆而钝,全长约40—60crn,生活在平原、丘陵、山区的田野,溪沟边或杂草中,多在早,晚活动。 [病因[[病机]] [[蛇毒]]是一种复杂的[[蛋白质]]混合物.含有多种[[毒性]][[蛋白]]、新鲜蛇毒为粘稠液体,呈[[弱酸]]性,透明或淡蓝色,含水量约65%,[[比重]]1。030—1.080,加热65℃以上容易破坏,新鲜蛇毒,与空气接触易起泡沫,在常温下易变性腐败,丧失其毒性,冰箱内冷藏15—20天毒性不变,经真空千燥,或[[冷冻干燥]]处理的蛇毒可保持原[[毒力]]25年以上。[[眼镜蛇毒]]虽经100℃加热15分钟仍能保持毒力,非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、[[还原剂]]、[[消化酶]]及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为,人和动物[[消化道]]腺体分泌物能破坏蛇毒,人体[[肝脏]]有解毒作用,而且可以从小便排出约70%。 蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶,各种成分的多少或有无,因蛇种而异。 一、神经毒(风毒)主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性[[麻痹]],终致周围性[[呼吸衰竭]],引起[[缺氧]]性[[脑病]]、[[肺部感染]]和[[循环衰竭]]。若不及时抢救则导致死亡。 神经毒作用有两种表现,一种作用于[[运动神经]]末梢的[[突触]]前和突触后部位,主要抑制[[运动终板]]上的[[乙酰胆碱受体]],使[[肌肉]]内的[[神经介质]]——[[乙酰胆碱]]不能发挥其原有的[[去极化]]作用,从而导致[[横纹肌]]松弛,[[呼吸]]麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒,对乙酰[[胆碱受体]]的功能无影响,但有抑制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人,用[[新斯的明]]有一定疗效。 神经毒主要是产生肌肉[[运动障碍]],如[[语言困难]]、[[吞咽困难]]、[[复视]]。严重者[[牙关]]紧闭、呼吸麻痹等,从中医角度看,属[[风邪]]阻络所致,故[[中医]]将神经毒命名为“风毒”。 二、血循毒(火毒)主要是对[[心血管]]和[[血液]]系统产生多方面的毒性作用。 (一)[[心脏]][[毒素]]毒性极强,可损害[[心肌细胞]]的结构和功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳,低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作月,发生短暂兴奋后转入抑制,心搏动障碍,[[心室纤颤]],[[心肌]][[坏死]],最后死于[[心衰]]。 (二)[[出血毒素]]是一种[[血管]]毒,使血管通透性增加,而形态仍然完整,没有损害[[细胞]]作用,如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素,可以引起广泛性血液外渗,导致显著的全身性[[出血]],甚至肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。 (三)[[溶血]]毒素含有直接或间接[[溶血因子]],间接溶血因子为[[磷脂酶]]A,能使[[卵磷脂]]分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的,直接溶血因子能直接溶解[[红细胞]]。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。近年来研究证明,直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。 三、酶蛇毒含有多种酶,使蛇毒的[[致病机理]]更为复杂,其毒性较大的主要有以下几种: (一)蛋白质[[水解酶]]多种蛇毒都含有此种酶,它能溶解肌肉组织和损害血管壁,引起[[蛇伤]]局部组织的坏死、出血,甚至深部组织溃烂。 (二)磷脂酶A主要是间接[[溶血作用]],它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂,导致溶血,使[[毛细血管]]通透性增加而引起出血,使组织释放[[组织胺]]、5-[[羟色胺]]、[[肾上腺素]]、缓动素等,间接影响心血管及[[神经系统]]的功能。 (三)[[透明质酸酶]]可以破坏[[结缔组织]]的完整性,促使蛇毒从[[咬伤]]部位向其周围迅速扩散、吸收。 (四)[[三磷酸腺苷]]酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给,影响体内[[神经递质]]、蛋白质的合成,导致各系统[[生理]][[功能障碍]]。 中医认为,蛇毒系风、火二毒,风者善行数变,火者生风动血,耗[[伤阴]]津。风毒偏盛,每多火化;火毒炽盛,极易生风。[[风火相煽]],则毒邪鸱张,必内客[[营血]]或内陷[[厥阴]]。毒蛇咬伤后,风邪入侵,[[经络]]阻塞,则麻木微痛;风邪内动,则[[吞咽]]不利,[[视物模糊]];风人厥阴,则牙关紧闭,呼吸微弱,甚则死亡。[[火邪]]入侵,气血壅滞,迫血妄行,则患部[[肿胀]]、出血;热盛肉腐,则肌肉溃烂;热人营血,则[[寒战]][[高热]],[[神昏]][[谵语]],甚则死亡。 [诊断] 一、局部表现被毒蛇咬伤后,患部一般都有较大如针[[戳伤]]的毒牙痕,而无毒蛇咬伤后其牙痕小且排列整齐。患部如被污染或经处理,则牙痕难以辨认。 神经毒毒蛇咬伤后,局部不红不肿,无渗液、麻木,不痛或微痛,常被忽视而不及时处理,但所回流的[[淋巴结]]有肿大和触痛。 血循毒毒蛇咬伤后,伤口剧痛,肿胀明显,渗血,周围起水疱,严重者整个[[肢体肿胀]],伤口溃烂坏死,所回流的[[淋巴结肿大]][[压痛]]。 混合毒毒蛇咬伤后局部即具有以上两种表现。 二、全身表现神经毒毒蛇咬伤后主要表现为神经系统损害,多在咬伤后1—6小时出现[[症状]],轻者[[头晕]],汗出,[[胸闷]],[[四肢无力]];严重者出现[[瞳孔散大]],复视,语言不清,[[流涎]],牙关紧闭,吞咽困难,[[昏迷]],[[血压]]下降,[[脉象]]迟缓,呼吸减弱或停止。 血循毒毒蛇咬伤后主要表现为心血管和血液系统损害,有寒战[[发热]],全身[[肌肉酸痛]],皮下和[[内脏出血]],如[[尿血]]、[[便血]]、[[衄血]]、[[吐血]]等,继而可出现[[贫血]]、[[黄疸]],严重者可出现[[休克]],循环衰竭。 混合毒毒蛇咬伤后出现头晕[[头痛]],寒战发热,四肢无力,肌肉酸痛,[[恶心呕吐]],复视,[[瞳孔缩小]],尿血,衄血,呼吸微弱,贫血,黄疸,脉迟弱等症状。严重者呼吸、心跳停止。 三、辅助检查血、尿、[[大便]]常规,[[生化]]全套,肝、[[肾功能]],[[心电图]]等检查,有助于了解病情及[[并发症]]的发生。 [鉴别诊断] 一、无毒[[蛇咬伤]]无毒蛇咬伤后患部可有疼痛,但无麻木,肿胀不甚,更无全身表现,经1—2天后疼痛完全消失,其牙痕小且排列整齐。 二、[[蜈蚣咬伤]]蜈蚣咬伤后局部疼痛较重,有肿胀,但肿势局限,无[[全身不适]],受伤部位找不到牙痕。 [[[急救]]] 毒蛇咬伤后,蛇毒在人体内迅速播散,短期内可危及生命。因此,必须及时采取各种有效的抢救措施。 一、缚扎 目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散。咬伤后最先采取的急救措施是应立即就地取材,于伤口近心端缚扎,以阻止[[静脉血回流]]但不影响[[动脉血]]流为原则。如伤在[[手指]]可缚扎手指根部;伤在[[手掌]]可缚扎于[[肘关节]]下部;伤在足踝部则于[[膝关节]]上部或下部缚扎,同时将患肢下垂,不要剧烈奔跑,以免加速血流和毒素的吸收。缚扎时间可持续8~10小时,每隔15—30分钟放松l~2分钟,一般在伤口排毒和服药后1—3小时解除缚扎。咬伤超过12小时后不宜缚扎。 二、排毒 (一)扩创法常规[[消毒]]后,沿牙痕作纵行切口,长约1.5cm,深达皮下,或作“十”切口,如有毒牙遗留应取出,并用手由近心端向伤口附近反复挤压,以排出毒血。同时以l:5000[[高锰酸钾]]溶液及[[双氧水]]反复冲洗,使蛇毒在伤口破坏,减少播散,减轻中毒。血循毒蛇咬伤后,若伤口流血不止,且全身有出血现象者,则不应扩创。 (二)吮吸法用口吮、拨火罐或[[抽吸器]]抽吸等方法,将伤口毒血吸出,此法可先于扩创法应用。如吮吸者的[[口腔粘膜]]有破损,则不宜作吮吸,以免引起中毒。 (三)烧灼法在野外被毒蛇咬伤后,可立即用火柴头5-7个,放在伤口中点燃,烧灼1-2次,以破坏蛇毒,这是一种简便而有效的野外急救方法。 (四)针刺法经扩创处理后,患部肿胀明显时,可于手指蹊间([[八邪穴]])或[[足趾]]蹼间([[八风穴]])[[皮肤]]常规消毒后用[[三棱针]]或粗针头与皮肤平行刺人lcm后迅速拨出,再由近心端向远心端挤压以排除毒液。 [[[辨证论治]]] 一、[[内治]]法 不管何种毒蛇咬伤,辨为何证,在[[处方用药]]时应加人[[解毒]]、利尿、[[通便]]之晶,如[[半边莲]]、[[虎杖]]、[[蛇舌草]]、大黄、[[万年青]]等。正如民间所言“治蛇不泄,蛇毒内结;二便不通,蛇毒内攻”。 (一)[[风毒证]]伤口不红不肿不痛,有麻木感,头晕,[[眼花]],[[嗜睡]],严重者[[呼吸困难]],[[四肢麻痹]],张口困难,[[眼睑]]下垂,神志模糊;[[舌红]],[[苔薄白]],[[脉弦]]数。 [[辨证]]分析:蛇毒之风毒侵入机体,风邪阻络,则[[局部麻木]],甚则四肢麻痹,眼睑下垂;风毒上扰,则头昏眼花;风毒内闭,则呼吸困难,神志模糊;舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。 治法:[[祛风]]解毒,[[活血]]通络。 方药:活血驱风解毒汤加减。 (二)[[火毒证]]局部肿胀疼痛,渗血,或有[[水疱]]、[[血疱]]、[[瘀斑]],严重者局部组织坏死;可见[[恶寒发热]],[[口干]]。[[烦躁]]胸闷,心慌,尿血便血;舌红,苔黄,脉弦数。 辨证分析:火毒入侵,经络阻塞,气血瘀滞,则局部肿胀疼痛;[[热毒]]炽盛,则局部起水疱、血疱或瘀斑;热盛肉腐,则局部坏死;[[邪正]]交争,则恶寒发热;热扰心神,则[[烦躁不安]],胸闷[[心悸]];[[热伤]][[津液]],则口干;热盛动血,则尿血便血;舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。 治法:[[泻火解毒]],[[凉血]]活血。 方药:[[五味消毒饮]]合[[犀角地黄汤]]加减。 (三)[[风火毒证]]局部[[红肿]]明显,伤口剧痛,或有水疱、血疱、瘀班,局部溃烂,头晕眼花,视物模糊;恶寒发热,大便干,[[小便短赤]],严重者烦躁[[抽搐]],神志模糊;舌红。苔黄,脉弦数。 辨证分析:风火之毒入侵,局部经络阻塞,气血瘀滞,则红肿疼痛,或出现水疱、血疱、瘀斑;热胜肉魔,则局部溃烂;风毒上扰则头晕眼花,视物模糊;邪正相争,则恶寒发热;[[热盛伤津]],则大便干、小便短赤;风邪内闭,则烦躁抽搐,神志模糊;舌红、苔黄、脉弦数为风火入侵之象。 治法:[[清热解毒]],[[凉血祛风]]。 方药:五味消毒饮、犀角地黄汤、[[五虎追风散]]三方合用。 (四)蛇毒内陷证毒蛇咬伤后误治失治,寒战高热,烦躁不安,[[惊厥]]抽搐,甚至神昏谵语,呼吸困难,伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑,肿势散漫;舌红绛,[[脉细数]]。 辨证分析:失治误治,蛇毒未能及时外泄,反侵人营血,内陷[[心包]],故寒战高热,烦躁不安,甚至神昏谵语;引动[[肝风]],则惊厥抽搐;毒邪扩散,则肿胀扩散,色变紫暗;舌红绛、脉细数为热人营血之象。 治法:解毒祛风,活血[[开窍]]。 方药:[[清营汤]]合犀角地黄汤加减,加服[[安宫牛黄丸]]。 二、[[外治法]] 经急救处理后,伤口周围可用[[如意金黄散]]外敷,或新鲜的半边莲、[[马齿苋]]、[[七叶一枝花]]、[[蒲公英]]各等份捣烂外敷。或上述[[中药]]煎水[[湿敷]],每日换药1次。 [其他[[疗法]]] 一、[[抗蛇毒血清]]治疗 抗蛇毒血清又名蛇毒[[抗毒素]],有单价和多价两种,抗蛇毒血清特异性较高,疗效确切,越早应用,效果越好。但当脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时,则效果欠佳。使用剂量多少,根据病情来决定,一般应大于中和排毒量所需的剂量。如使用[[抗蝮蛇毒血清]],一般注射l0mL,视病情可以酌情增加,儿童用量与成人相等。使用前先做[[过敏试验]],抽抗蛇毒血清0.1mL,用等渗盐水1.9mL稀释,[[皮内注射]]0.lmL,15分钟后局部无红晕[[蜘蛛]]足者为阴性,阳性者可行[[脱敏注射]]疗法。 二、[[胰蛋白酶]]注射 胰蛋白酶能直接破坏蛇毒,对多种毒蛇咬伤有效。其方法是胰蛋白酶2000单位加0.5%[[普鲁卡因]]5-20mL,在牙痕中心及周围注射达肌肉层,或在缚扎上端作套封。根据病情,每隔12—24小时后重复注射1次。个别病人可出现[[荨麻疹]]等[[过敏反应]],可用[[异丙嗪]]25mg[[肌肉注射]]。 三、其他[[西药]] (一)可用[[速尿]]20—40rug肌肉注射,或20%[[甘露醇]]250ral[[静脉滴注]],促使[[体内毒素]][[排泄]]。 (二)[[氢化可的松]]200—400mg加入10%[[葡萄糖]]溶液500mL中静脉滴注,根据病情,每日l一2次。 (三)全身[[支持疗法]]和防治并发症的发生,补充足够的营养、[[维生素]],维持水电解质平衡,必要时给氧,防治心衰、[[脑水肿]]和呼吸衰竭。 四、蛇伤成药 季德胜[[蛇伤解毒片]]对常见毒蛇都有效,用法:首次20片,以后每4—6小时内服7—10片,病情好转后酌减,连服5天。 [预防与调摄] 1.搞好环境卫生,清除周围杂草,堵塞洞穴,使蛇无藏身之地。 2.行走山林草地时,可用棍杖先打草驱蛇,并注意蛇在树上咬人。夜间行走宜有照明用具,防止误踩毒蛇而被咬伤。 3.野外工作时,应掌握毒蛇的生活习性,如夏秋季节早、晚为毒蛇活动高峰期,应注意防范: 4.一旦被毒蛇咬伤,不必惊恐,更不要狂奔乱跑,应立即进行现场急救,如缚扎、清洗等,然后迅速转送[[医院]]进一步治疗。 [结语] 我国常见毒蛇有10种,神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇,血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇,混合毒者有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇。毒蛇的毒性西医分为神经毒、血循毒和混合毒三种,而中医则与之相对应分为风毒、火毒和风火毒。神经毒毒蛇咬伤后,局部症状不明显,易被忽视;血循毒毒蛇咬份后局部红肿疼痛剧烈。毒蛇咬伤后的早期急救处理非常重要:风毒证,治宜祛风解毒、活血通络,方用活血祛风解毒汤加减;火毒证,治宜泻火解毒、凉血活血,方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减;风火毒证,治宜清热解毒、凉血祛风,方用五味消毒饮、犀角地黄汤合五虎追风散加减;蛇毒内陷证,治宜解毒祛风、凉血开窍,方用清营汤合犀角地黄汤,加服安宫牛黄丸。宜配合抗蛇毒血清、胰蛋白酶等西药治疗。 ==参看== *[[毒蛇咬伤]] {{Hierarchy footer}} {{中医外科学图书专题}}
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