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中医内科学/呃逆
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{{Hierarchy header}} [[呃逆]]是指[[胃气上逆]]动膈,以[[气逆]]上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要[[临床表现]]的病证。呃逆古称“哕”,又称“哕逆”。 《[[内经]]》首先提出本病病位在胃,并与肺有关;[[病机]]为气逆,与[[寒气]]有关。如《[[素问]].宣明[[五气]]篇》谓:“胃为气逆为哕。”《[[灵枢]].口问》曰:“谷人于胃,[[胃气]]上注于肺。今有故寒气与新[[谷气]],俱还人于胃,新故相乱,[[真邪]]相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。”并提出了预后及简易[[疗法]],如《素问.宝命全形论篇》谓:“病深者,其声哕。”《灵枢.[[杂病]]》谓:“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息,而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。”《[[金匮要略]].[[呕吐]]哕[[下利]][[病脉]]证治》将其分为属寒,属[[虚热]],属实三证[[论治]],为后世按[[寒热]][[虚实]][[辨证论治]]奠定了基础。 西医学中的单纯性膈肌[[痉挛]]即属呃逆。而[[胃肠神经官能症]]、[[胃炎]]、[[胃扩张]]、[[胃癌]]、[[肝硬化]]晚期、[[脑血管病]]、[[尿毒症]],以及胃、食道手术后等其他[[疾病]]所引起的膈肌痉挛,均可参考本节辨证论治。 【病因病机】 呃逆的病因有饮食不当,情志不遂,[[脾胃虚弱]]等。 1.饮食不当进食太快太饱,过食生冷,过服寒凉药物,致寒气蕴蓄于胃,胃失和降,胃气上逆,并可循[[手太阴]]之脉上动于膈,使膈[[间气]]机不利,气逆上冲于喉,发生呃逆。如《[[丹溪心法]].[[咳逆]]》曰:“咳逆为病,古谓之哕,近谓之呃,乃[[胃寒]]所生,寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒,醇酒厚味,或过用[[温补]]之剂,致[[燥热]]内生,腑气不行,胃失和降,胃气上逆动膈,也可发为呃逆。如《[[景岳全书]].呃逆》曰:“皆其胃中有火,所以上冲为呃。” 2.情志不遂恼怒伤肝,[[气机不利]],横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆动膈;或[[肝郁]]克脾,或忧思伤脾,[[脾失健运]],滋生[[痰浊]],或素有[[痰饮]]内停,复因恼怒气逆,胃气上逆挟痰动膈,皆可发为呃逆。正如《[[古今医统大全]],咳逆》所说:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证。” 3.[[正气]]亏虚或素体不足,年高体弱,或大病久病,正气未复,或吐下太过,[[虚损]]误攻等,均可损伤中气,使脾胃虚弱;胃失和降;或[[胃阴]]不足,不得润降,致胃气上逆动膈,而发生呃逆。若病深及肾,肾失摄纳,[[冲气]]上乘,挟胃气上逆动膈,也可导致呃逆。如《[[证治汇补]].呃逆》提出:“[[伤寒]]及[[滞下]]后,老人、[[虚人]]、妇人产后,多有呃症者,皆病深之候也。” 呃逆的病位在膈,病变关键[[脏腑]]为胃,并与肺、肝、肾有关。胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之间,肺胃均有[[经脉]]与膈相连;[[肺气]]、胃气同主降,.若肺胃之气逆,皆可使膈间气机不畅,[[逆气]]上出于喉间,而生呃逆;[[肺开窍于鼻]],刺鼻取嚏可以止呃,故肺与呃逆发生有关。产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。 【临床表现】 呃逆的主要表现是喉间呃呃连声,声音短促,频频发出,病人不能自制。临床所见以偶发者居多,为时短暂,多在不知不觉中自愈;有的则屡屡发生,持续时间较长。呃声有高有低,间隔有疏有密,声出有缓有急。发病因素与饮食不当、情志不遂、受凉等有关。本病常伴[[胸膈痞闷]],[[胃脘]]嘈杂灼热,[[嗳气]]等症。 【诊断】 1.临床表现以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主症。 2.常伴胸膈痞闷,胃脘嘈杂灼热,嗳气,情绪不安等症。 3.多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素,起病较急。 4.呃逆控制后,作胃肠钡剂[[X线]]透视及[[内窥镜]]等检查,有助于诊断。 【鉴别诊断】 1.[[干呕]]干呕与呃逆同有胃气上逆的病机,同有有声无物的临床表现,二者应予鉴别。 呃逆的特点是气从隔间上逆,[[气冲]]喉间,其声短促而频;干呕的特点为胃气上逆,冲咽而出,其声长而浊,多伴[[恶心]],属于呕吐病,不难鉴别。 2.嗳气嗳气与呃逆也同属胃气上逆,有声无物之证,然呃逆的特点为声短而频,令人不能自制;嗳气的特点则是声长而沉缓,多可自控。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 1.辨病情轻重呃逆有轻重之分,轻者多不需治疗,重者才需治疗,故需辨识。若属一时性气逆而作,无反复发作史,无明显[[兼证]]者,属轻者;若呃逆反复发作,持续时间较长,兼证明显,或出现在其他急慢性疾病过程中,则属较重者,.需要治疗。若年老正虚,重病后期及急危患者,呃逆时断时续,呃声低微,气不得续,饮食难进,脉细沉弱,则属[[元气]]衰败、胃气将绝之危重证。 2.辨寒热虚实呃声沉缓有力,胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,[[面青]]肢冷,[[舌苔白滑]],多为[[寒证]];呃声响亮。声高短促,胃脘灼热,[[口臭]]烦渴,面色红赤,[[便秘]]溲赤,[[舌苔黄]]厚,多为[[热证]];呃声时断时续,呃声低长,气出[[无力]],[[脉虚弱]]者,多为[[虚证]];呃逆初起,呃声响亮,声频有力,连续发作,脉实者,多属实证。 '''治疗原则''' 呃逆一证,总由胃气上逆动膈而成,故治疗原则为[[理气]]和胃、降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、[[清热]]、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆,急当救护胃气。 '''分证论治''' 『[[实证]]』 胃中寒冷 [[症状]]:呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,进食减少,[[口淡]]不渴,[[舌苔白]],脉迟缓。 治法:[[温中散寒]],降逆止呃。 方药:[[丁香]]散。 方中丁香、[[柿蒂]]降逆止呃,[[高良姜]]、[[甘草]]温中散寒。若寒气较重,胸[[脘]]胀痛者,加吴莱萸、[[肉桂]]、[[乌药]]散寒降逆;若寒凝食滞,脘闷[[嗳腐]]者,加[[莱菔子]]、[[槟榔]]、[[半夏]][[行气]]导滞;若[[寒凝气滞]],[[脘腹痞满]]者,加[[枳壳]]、[[厚朴]]、[[陈皮]];若气逆较甚,呃逆频作者,加[[刀豆子]]、[[旋覆花]]、[[代赭石]]以理气降逆;若[[外寒]]致呃者,可加[[紫苏]]、[[生姜]]。 .[[胃火]]上逆 症状:呃声洪亮有力,冲逆而出,口臭烦渴,多喜饮冷,脘[[腹满]]闷,[[大便秘结]],[[小便短赤]],苔黄燥,[[脉滑]]数。 治法:清热和胃,降逆止呃。 方药:[[竹叶石膏汤]]。 方中[[竹叶]]、[[生石膏]][[清泻]]胃火,[[人参]](易[[沙参]])、[[麦冬]][[养胃]][[生津]],半夏[[和胃降逆]],[[粳米]],甘草调养胃气。可加[[竹茹]]、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑气不通,[[痞满]]便秘者,可用[[小承气汤]][[通腑泄热]],亦可再加丁香、柿蒂,使腑气通,胃气降,呃逆自止。若胸膈[[烦热]],大便秘结,可用[[凉膈散]]。 .[[气机]]郁滞 症状:呃逆连声,常因情志不畅而诱发或加重,[[胸胁满]]闷,[[脘腹胀满]],纳减嗳气,[[肠鸣]][[矢气]],[[苔薄白]],[[脉弦]]。 治法:顺气[[解郁]],降逆止呃。 方药:[[五磨饮子]]。 方中[[木香]]、乌药解郁顺气,枳壳、[[沉香]]、槟榔[[宽中]]行气。可加丁香、代赭石降逆止呃,[[川栋子]]、[[郁金]][[疏肝解郁]]。若[[心烦]][[口苦]],[[气郁]][[化热]]者,加[[栀子]]、[[黄连]]泄肝和胃;若气逆痰阻,昏眩恶心者,可用[[旋覆代赭汤]][[降逆化痰]];若[[痰涎壅盛]],胸胁满闷,便秘,苔浊腻者,可用[[礞石滚痰丸]][[泻火]]逐痰;若[[瘀血]]内结,[[胸胁]]刺痛:久呃不止者,可用[[血府逐瘀汤]][[活血化瘀]]。 『虚证』 .[[脾胃阳虚]] 症状:呃声低长无力,气不得续,泛[[吐清水]],脘腹不舒,喜温[[喜按]],面色毗白,[[手足不温]],食少[[乏力]],[[大便]][[溏]]薄,[[舌质]]淡,苔薄白,脉细弱。 治法:温补脾胃,和中降逆。 方药:[[理中]]汤。 方中人参、[[白术]]、甘草甘温[[益气]],[[干姜]]温中散寒。可加[[吴茱萸]]、丁香温胃平呃,[[内寒]]重者,可加[[附子]]、肉桂。若嗳腐[[吞酸]],夹有食滞者,可加[[神曲]]、[[麦芽]];若脘腹胀满,[[脾虚]][[气滞]]者,可加[[香附]]、木香;若呃声难续,[[气短乏力]],中气大亏者,可用[[补中益气汤]];若病久及肾,肾失摄纳,[[腰膝酸软]],呃声难续者,可分[[肾阴虚]]、[[肾阳虚]]而用[[金匮肾气丸]]、[[七味都气丸]]。 .胃阴不足 症状:呃声短促而不得续,[[口干]]咽燥,[[烦躁不安]],不思饮食,或食后饱胀,[[大便干结]],舌质红,苔少而干,[[脉细数]]。 治法:[[益胃]][[养阴]],和胃止呃。 方药:[[益胃汤]]。 方中沙参、麦冬、[[玉竹]]、[[生地]][[甘寒生津]],[[滋养胃阴]]。可加炙[[枇杷叶]]、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若[[神疲乏力]],[[气阴两虚]]者,可加人参、白术、山药;若[[咽喉不利]],胃火上炎者,可用[[麦门冬汤]];若日久及肾,腰膝酸软,[[五心烦热]],[[肝肾阴虚]],[[相火]]挟冲气上逆者,可用[[大补阴丸]]加减。 【转归预后】 呃逆一证,病情轻重差别极大,一时性呃逆,大多轻浅,只需简单处理;可不药而愈。持续性或反复发作者,服药后也多治愈。若慢性危重病证后期出现呃逆者,多为病情恶化,胃气将绝,元气欲脱的[[危候]]。 【预防与调摄】 应保持精神舒畅,避免过喜、暴怒等精神刺激;注意避免[[外邪]]侵袭;饮食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免饥饱失常。发作时应进食易[[消化]]饮食,半[[流饮]]食。 【结语】 呃逆以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要表现。病因主要是饮食不当,情志不遂,脾胃虚弱等,呃逆的病位在膈,病变关键脏腑为胃,与肺、肝、肾有关。主要病机为胃气上逆动膈。治疗原则为理气和胃,降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆,急当救护胃气。 【文献摘要】 《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治》:“干呕、哕,若[[手足厥]]者,[[橘皮]]汤主之。”“哕逆者,[[橘皮竹茹汤]]主之。”“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。” 《景岳全书.呃逆》:“哕者呃逆也,非咳逆也,咳逆者[[咳嗽]]之甚者也,非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也,非哕也;噫者饱食之息即嗳气也,非咳逆也。后人但以此为鉴,则异说之疑可尽释矣。”“然致呃之由,总由气逆,气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源所以必由气也。”“然病在[[气分]],本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,则一日[[寒呃]],二日[[热呃]],三日[[虚脱]]之呃。寒呃可温可散,寒去则气自舒也;热呃可降可清,火静而气自平也;惟虚脱之呃,则诚危殆之证,其或免者亦万幸矣。” 《证治汇补.呃逆》:“[[火呃]],呃声大响,乍发乍止,燥渴便难,[[脉数]]有力;寒呃,朝宽暮急,连续不已,手足清冷,脉迟无力;[[痰呃]],[[呼吸]]不利,呃有痰声,脉滑有力;[[虚呃]],气木接续,呃气转大,脉虚无力;[[瘀呃]],心胸刺痛,水下即呃,脉芤沉涩。,,“治当[[降气]][[化痰]]和胃为主,随其所感而用药。气逆者,疏导之;食停者,消化之;痰滞者,[[涌吐]]之;[[热郁]]者,清下之;[[血瘀]]者,破导之;若吐若下后,服凉药过多者,当温补;[[阴火]]上冲者,当[[平补]];虚而挟热者,当凉补。” 【现代研究】 温氏以二石龙牡汤治疗顽固性呃逆300例,其中男196例,女104例;病程3个月以内76例,3个月-1年208例,1年以上16例,大多数患者均长期应用过中西药物及[[针灸治疗]]。现采用二石龙牡汤治疗,组成:代赭石、[[磁石]]、[[生龙骨]]、[[生牡蛎]]、陈皮、木香、人参、水煎服,每日剂,服药6剂为1疗程,视病情可停药1-3日再服第2疗程。结果临床治愈196例(占65.3%),显效72例,好转28例,无效4例,总有效率98,7%。并对临床治愈和显效者进行了1年的随访,结果268例中,复发者为37例,占13.8%。复发病例的自觉症状,大部分较治疗前轻,继续给予二石龙牡汤治疗,大多仍然有效。300例患者发病原因多与[[饮食不节]],生活不规律,精神刺激,受[[风寒]]等因素有关;病种主要包括西医学的膈肌痉挛、胃肠疾病、[[神经官能症]]等。但本方对于脑血管病的高颅压症、尿毒症以及[[恶性肿瘤]]晚期疗效较差[陕西中医1992;13(1):11)。 甘氏报告[[喉癌]]术后顽固性呃逆治验。4例患者均为喉癌术1-3日后,并发顽固性呃逆。选用旋覆代赭汤合理中汤加减,药物为:炒[[党参]]、旋覆花、代赭石、[[公丁香]]、[[沉香粉]]、柿蒂、干姜、[[川牛膝]]、[[川朴]]、陈皮等。水煎过滤取汁,微温约150ml冲入沉香粉,用20ml[[注射器]]抽取药液¨经鼻饲管缓缓摇晃推人。2-3日后呃逆完全消失,维持治疗5日,停药后未见复发[浙江中医杂志1993;(6):249]。 任氏治疗[[中风]]继发呃逆有独到的经验。认为中风继发呃逆是[[肝阳]]亢盛,极而生火,横逆犯中,胃气上逆所致。均用[[镇肝]]降逆法治疗,方用镇肝降逆方,常用药物为:代赭石15-30g([[先煎]]),[[天麻]]l0g,[[茯苓]]l0g,橘皮l0g,竹茹l0g,柿蒂l0g,[[川郁金]]l0g,[[炒枳实]]l0g,上沉香片2g(研细末和服)。每日剂,口服或鼻饲。若[[出血]]性中风继发呃逆,并有手足[[拘挛]]者,可加[[羚羊角粉]]5g([[冲服]]),[[双钩藤]]log(后下),[[石决明]]15—30g(先煎);若属[[缺血]]性中风继发呃逆,可加[[丹参]]log[[[中医杂志]]1993;34(4):205]。 仝氏经验,[[皂荚]]对顽固性呃逆有立杆见影之效,再发再用仍有效。方法是取大皂荚1个研末,[[手指]]拈鼻吸之,并指压左耳枕顶部穴。几分钟后,[[喷嚏]]大作,呃逆顿止。本法适用于食道及胃部病变所致者及[[神经]]性呃逆。中枢性疾病,以及有[[出血倾向]]者不宜应用。本法为治标的权宜之计,对有器质性病变者仍应寻找病因。皂荚对[[鼻粘膜]]刺激极强,手指拈鼻吸即可取嚏,不必“吸人鼻中”[中医杂志1995;36(7):389)。 张氏将丁香与郁金同用,加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陈皮为方,治疗呃逆32例,均有显效[中医杂志1989;(4):213]。 ==参看== *[[呃逆]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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