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骨质软化症与佝偻病
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[[骨质软化症与佝偻病]]是以新近形成的[[骨基质]]矿化障碍为特点的一种[[骨骼]][[疾病]]。其结果导致非矿化的骨样组织([[类骨质]])堆积,[[骨质]]软化,而产生[[骨痛]]、骨[[畸形]]、[[骨折]]等一系列临床[[症状]]和[[体征]]。该病的病因多种多样,主要分为四类:①[[维生素D]]营养性缺乏。②维生素D的[[代谢]]活性缺陷。③骨矿化部位的矿物质缺乏。④[[骨细胞]]、骨基质紊乱。在青春期前,即[[长骨]]生长板闭合前到闭合期发生损害为[[佝偻病]]。在成人,[[骨骺]]生长板闭合后的骨矿化损害,称骨质软化症。 ==骨质软化症与佝偻病的病因== 骨的矿化是一个非常复杂的过程。从基础的[[软骨细胞]]、[[骨基质]]形成,原料钙、磷、镁的供应到局部内环境的稳定,[[激素]]如[[甲状旁腺激素]]([[PTH]])、l,25-(OH)2D3、[[降钙素]]([[CT]])的调控,任一环节出现故障都可影响骨的矿化而导致[[佝偻病]]和[[骨质]]软化症。 [[骨质软化症与佝偻病]]的病因很多,20世纪70年代以前相当多数的国家,特别是发展中国家中仍以[[维生素D缺乏]]为主要原因。近年随着人民营养状况和生活条件的改善、对该病认识的提高及防治,营养性维生素D缺乏佝偻病和[[骨软化]]症明显减少,而遗传性、[[代谢]]性缺陷所致的佝偻病和骨软化症将成为更重要的原因。随着检验技术提高和分子生物学的应用,后者可能成为今后研究的主攻方向。由于佝偻病和骨软化症病因多而复杂,导致佝偻病和骨软化症可能同时有多种因素的作用,因此各书对于佝偻病和骨软化症的病因和分类较为混乱,本文归纳成4类,列于表1中。 本病的特征是新形成的骨基质不能以正常的方式进行矿化。骨的矿化是一个复杂的过程,涉及到钙、磷代谢,[[成骨细胞]]功能及矿化部位的酸碱环境等许多因素。引起骨质软化症与佝偻病的原因主要包括以下几个方面: 1.维生素D缺乏 [[维生素D]]对机体钙、磷代谢起重要作用,能促进[[小肠]]对钙、磷的吸收,增加[[肾小管]]对钙、磷的回吸收;刺激骨钙的回吸收;在PTH的协同作用下,动员[[骨盐]]的溶解;维持钙、磷在[[血液]]中的正常浓度,有利于骨质中骨盐的沉着,促进新骨形成。因此,维生素D缺乏及[[代谢障碍]]是引起佝偻病及骨质软化症的重要原因。 2.维生素D代谢缺陷 这一类疾患主要发病机制不是由于母体维生素D缺乏,而是由于母体维生素D转变为活性维生素D过程中的代谢障碍。原因有多种,有先天[[遗传]]缺陷、后天获得性疾患和药物等导致1,25-(OH)2D3的合成减少,及[[靶器官]][[受体]]缺陷所引起的一系列损害。许多[[病理]]机制还不十分清楚,随着分子生物学的发展,这一类疾患将成为人们研究的主要对象。 3.磷的代谢障碍 磷是重要的骨盐成分,80%~85%体内的磷沉积在骨骼,与钙结合成羟基磷灰石结晶。磷的缺乏(摄入不足或吸收不良)及代谢障碍也是引起佝偻病及骨质软化症的重要原因。[[遗传因素]]如X伴性[[抗维生素]]D[[低血磷]]性佝偻病(为X伴性[[显性]][[遗传病]])或继发于其他病变如[[肿瘤]]等也可引起[[低磷血症]]。 4.酸中毒 引起酸中毒的原因有很多,长期[[慢性酸中毒]]常见的原因有尿毒症及各种原因引起的[[肾小管酸中毒]]。肾小管酸中毒可分为[[原发性]]及继发性两种。原发性肾小管酸中毒如Debre-DeToni-Fanconi综合征、Lignac-Fanconi综合征、Love’s综合征等。继发性肾小管酸中毒主要继发于各种[[慢性疾病]],如慢性肾盂肾炎、[[舍格伦综合征]],[[系统性红斑狼疮]],[[甲状腺功能亢进]],甲状旁腺功能亢进等。肾小管酸中毒时肾小管不能正常交换氢离子,碳酸盐丧失,引起低钠、低钾性酸中毒并伴有尿液[[碱化]],可导致佝偻病和骨质软化症的发生。 5.骨矿化部位的矿物质缺乏 在骨生长矿化和再建中,激素维生素D和PTH始终起着重要作用。它们的作用是使机体保持一个正常钙、磷、镁浓度的矿化环境,维持骨充足的矿物质供应,以满足各方面需要和骨的健康生长、矿化和再建。如果由于多种原因导致机体摄入钙、磷、镁等矿化物质不足或从肠、肾大量丢失,即使维生素D和PTH正常,也会出现骨代谢异常或矿化障碍,而导致骨质软化症与佝偻病。 6.骨细胞和骨基质紊乱 骨骼的形成是一种有序复杂的过程,在新骨形成最早阶段的有机化期,是产生基质或类骨质期。基质或类骨质由多种[[糖蛋白]]、黏多糖和成骨细胞分泌的[[胶原]]组成。骨胶原是骨骼强度的基础,矿物质沉积的支架,主要含有高浓度的羟脯氨酸和羟[[赖氨酸]],形成[[胶原纤维]]后交互聚合出现交叉纹理,最终这些聚合部分相互连接,即为成熟过程。基质的矿化最初与胶原有关,矿化过程必须在类骨质成熟之后才开始。钙盐结晶沉积于胶原单位之间,矿化后期在胶原纤维之间的基质中形成[[晶体]],钙以无定形[[磷酸钙]]和羟磷灰石形式沉淀于骨组织中,使骨骼变硬,因此骨的矿化不但与钙、磷、镁等无机矿物质的沉积有关,还与骨基质及产生胶原的成骨细胞有着密切的联系。骨基质和成骨细胞的紊乱必然会影响到骨矿化的速度和质量,导致骨质变软。 7.其他因素 其他少见原因,如[[纤维结构不良]]或[[神经纤维瘤病]]可并发骨质软化症。 ==骨质软化症与佝偻病的症状== 1.[[佝偻病]] 其[[病理]]基础是矿化障碍,大量[[类骨质]]堆积,导致[[骨质]]软化、[[畸形]]。由于病因不同,佝偻病发病时间不同,表现各异。营养性佝偻病多出现在6~24个月[[婴儿]],遗传性[[维生素D]]假性缺乏常在出生后2~3个月,而单纯性[[低血磷]]性佝偻病,一般在出生后2~5年才有所表现。佝偻病表现在骨生长和骨转换迅速的部位更为明显,在出生后第1年,生长最迅速的是[[颅骨]]、[[腕骨]]和[[肋骨]]。表现为颅骨质软,指压后可凹陷,呈乒乓球样弹性感觉,颅骨四个[[骨化中心]]类骨质堆积向表面隆起形成方颅。肋骨和[[肋软骨]]交界处也有类骨质堆积膨大成串珠肋,同时肋骨缺钙变软受肋间肌牵引内陷,而[[胸骨]]突出,形成[[鸡胸]]。膈肌长期牵拉肋骨,在前胸壁出现横形的凹陷,即赫氏沟。[[长骨]][[骨端]]膨大突出,在腕、踝、[[膝关节]]外尤为显著。长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲,出现“O”形腿([[膝内翻]])、“X”形腿([[膝外翻]])及[[胫骨]]下部前倾,成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现[[手足搐搦]],甚至可致全身[[惊厥]]、[[喉痉挛]],发生窒息而死亡。 佝偻病除[[骨病变]]外还可出现[[腹胀]]、腹膨隆、[[食欲不振]]、[[多梦]]、易惊、[[头部]][[多汗]]、[[乳牙]]萌出迟缓、身高生长延迟,而且非常易患[[感冒]]、[[肺感染]]。过去常认为是由于骨质变软、[[胸部]]畸形、[[低磷血症]]使[[呼吸]][[肌无力]],影响呼吸功能所致。近年认为与[[激素]]、维生素D的缺乏本身有直接关系,已证实1,25-(0H)2D3可调节人体对[[病毒感染]]和[[新生儿]]的[[免疫反应]],抑制人体[[单核细胞]]相关病毒感染,促使单核细胞向有[[吞噬作用]]的[[巨噬细胞]]转化,并加强[[单核巨噬细胞]]的[[免疫功能]];[[维生素D缺乏]]与[[感染]]的发生率呈[[正相关]]。 2.[[骨软化]]症 因成人的[[骨骺]]每年仅有5%是新添加骨,必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨,引起骨质软化,故早期[[症状]]常不明显。随着骨软化加重,长期负重或活动时[[肌肉]]牵拉而引起骨畸形,或压力触及了[[骨膜]]的[[感觉神经]]终端引起明显的[[骨痛]]。开始或间断发生,冬春季明显,[[妊娠]]后期及[[哺乳期]]加剧。几个月或几年后渐变为持续性,并发展到严重、剧烈的全身骨痛,活动和行走时加重,可出现跛行和[[鸭]][[步态]],弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化,也可出现[[胸廓]]内陷,胸骨前凸,形成鸡胸,而影响心、肺功能。长期卧床、坐位可使[[颈椎]]变短,[[腰椎]]前凸,[[胸椎]]后凸,导致[[脊柱侧弯]]畸形、[[驼背]],身高缩短。骨质变软长期负重,使骺岬下沉前凸,[[耻骨]][[前突]]作鸟喙状,两[[髋臼]]内陷,[[耻骨弓]]成锐角,[[骨盆]]呈鸡心或三叶状畸形,可导致[[难产]]。肌无力也是一突出的症状,特别是在伴有明显低磷血症的患者。手不能持重物或上举,双腿下蹲后不能自行独立站起,常需扶物或靠他人扶起,不能自行翻身坐起,或上述动作需花费很大力[[气缓]]慢地做才能完成,其机理与[[肌细胞]]内磷耗空有关。长期活动减少可发生失用性[[肌萎缩]],更加重肌无力,并易与[[原发性]][[肌病]]相混淆。这种骨质软化的病人,轻微[[外伤]]就会导致[[病理性骨折]],特别是[[肋骨骨折]],甚至发生后病人自己可能还不知道。 多数[[骨质软化症与佝偻病]]因血钙降低都不同程度伴有[[代偿]]性[[甲状旁腺]]功能增加,有的甚至出现明显的[[继发性]]甲旁亢,进一步加重了骨病变,并可使诊断复杂化。继发甲旁亢者虽可使血钙有所提高,但加重了低血磷,使肌无力和肌病更为明显。 3.病变以长骨两端及肋骨的骨与[[软骨]]交界处明显,也可见于腕、踝等处。由于软骨和新骨矿化不足,大量骨样组织堆积,向周围膨大,形成串珠状畸形。 颅骨可因[[钙化]]不足而变薄,压之类似变软的乒乓球,但可回弹。因肋骨软化,膈肌附着处的肋骨被牵引而呈凹陷,形成横沟,此称为肋两沟或赫氏沟(Harrison),见于胸壁前部两侧。 四肢可因骺端肥厚而形成环状隆起,称为佝偻手镯或足镯。[[下肢]]因负重而形成“O”型腿或[[“X”型腿]],以前者多见。其他尚可发生[[脊柱侧凸]],骨盆变形等。 骨质软化症可导致骨盆变小,因骨盆骨软化,不能有效[[地支]]撑[[脊柱]],导致[[盆腔]]器官下移,引起骨盆狭窄。 应根据病史、[[临床表现]]、[[血液]][[生化]]检查及[[X线]][[骨骼]]检查。后二者检查对[[非典]]型病例及佝偻病分期更有诊断意义。 1.佝偻病 有下述临床表现应考虑佝偻病可能: (1)[[发育迟缓]],身高低于正常范围。 (2)儿童[[表情淡漠]]和易激怒,或好静,不愿活动,宁愿坐着,不愿站立和步行。 (3)坐位时,[[腹部]]膨大(佝偻病[[大腹]])。 (4)年龄很小的儿童颅骨变软,方颅及前额突起及牙质缺损。 (5)胸壁肋软骨交界处呈串珠状,下位肋骨窿高低不平,成为Harrison沟,胸椎后突但进展性脊柱侧凸不多见。 (6)腕、踝、膝及[[肘关节]]明显膨大,下肢弓状畸形。有时可伴有[[骨折]],少数可有[[股骨头]]骨骺滑脱。 佝偻病X线摄片呈现下述特点:①生长板的纵行及横行径增加,钙化不良,排列紊乱。②[[骺板]]的骨化中心边缘不定。③有骨质软化,弯曲畸形等。 2.骨质软化症 骨质软化症的[[阳性体征]]相对要少得多。患者常自诉易[[疲劳]]、[[发热]]和骨痛。骨痛为弥散性,难以定位,且可伴有骨的广泛[[压痛]]。对年龄较大者因[[骨质疏松]]引起骨折可能系骨质软化症的最新发现。 3.X线摄片对确诊骨质软化症困难 因骨量减少也为非特异性。许多改变包括长骨、骨盆及脊柱和颅骨畸形与佝偻病相同。[[骨小梁]]总数减少,剩余的骨小梁呈现显著且变得粗糙。[[皮质]]骨区有透明区。可出现假性骨折,此类似[[应力骨折]],但不同的是,此假性骨折可出现在非负重骨且可对称性存在。 4.血液生化检查 佝偻病、骨质软化病活动期血钙可正常或偏低、[正常2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9~1.3mmol/L(2.8~4mg/dl)]、[儿童正常1.3~1.9mmol/L(4~6mg/dl)],钙磷乘积&lt;30(正常40)。血[[碱性磷酸酶增高]](正常15~30金氏单位),此法是诊断佝偻病常用的指标,但缺乏特异性,且受[[肝脏]]疾病影响较大。近年来提倡骨碱性磷酸酶测定,正常参考值为≤200µg/L。[[血清]]中[[碱性磷酸酶]]以骨碱性磷酸酶为主,为[[成骨细胞]]所分泌,当维生素D缺乏时该[[细胞]]活跃。血清中骨碱性磷酸酶升高,升高程度与佝偻病严重程度密切相关,对佝偻病早期诊断敏感性高。血清25-(OH)D3[正常12~200nmol/L(5~80ng/ml)];血清1,25-(0H)2D3[正常40~160pmol/L(16~65pg/ml)]在活动早期已降低,对早期诊断更灵敏(但不同实验室所测定的值差异较大)。恢复期血液生化检查均恢复至正常。 5.X线骨骼检查特征 佝偻病早期仅表现长骨[[干骺端]]临时钙化带模糊变薄,两边磨角消失,活动激期的典型改变为临时钙化带消失,骨骺软骨增宽呈毛刷样,杯口状改变,骨骺与干骺端距离加大,长骨骨干脱钙,骨质变薄,骨质明显稀疏,密度减低,骨小梁增粗、排列紊乱。可有骨干弯曲或骨折。恢复期临时钙化带重现,渐趋整齐、致密、骨质密度增加。 骨软化病早期X线可无特殊变化,大部分病人有不同程度骨质疏松、骨密度下降、长骨皮质变薄,有些伴病理性骨折。严重者X线表现脊柱前后弯及侧弯,椎体严重脱钙[[萎缩]],呈双凹型畸形,骨盆狭窄变形,假性骨折(亦称Looser带);可认为成人骨软化病X线改变的特征,为带状骨质脱钙,在X线片上出现长度从几毫米到几厘米不等的透光带,透光带一般与骨表面垂直。这些透光带常为双侧性和对称性,尤以耻骨、[[坐骨]]、[[股骨颈]]、肋骨和[[肩胛]][[腋缘]]处为典型。 骨矿物质含量目前成为研究骨代谢[[疾病]]的各种病理因素所致骨矿化异常的一项重要指标。目前国内较普遍采用有单光子吸收法。用此法测定不同病期佝偻病骨矿含量,发现佝偻病初期和激期骨矿含量均下降,对佝偻病及骨软化病的诊断有较大意义。 ==骨质软化症与佝偻病的诊断== ===骨质软化症与佝偻病的检查化验=== 1.[[生化]]改变 (1)血钙、磷:[[佝偻病]]和[[骨质]]软化症由于病因和程度不同及有无继发甲旁亢,其血钙、磷可有以下六种变化: ①血钙降低、血磷正常或偏低,如轻度营[[养性]][[维生素D缺乏性佝偻病]]等。 ②血钙正常或偏低、血磷明显降低,如X连锁[[低磷血症]],[[肾小管]]和[[肿瘤]]性[[骨软化]]症等。 ③血钙、磷均明显减低,如[[维生素D依赖性佝偻病]]Ⅰ型和严重的维生素D缺乏性佝偻病伴继发甲旁亢。 ④血钙减低、血磷正常,如特发性甲旁减和[[肾性骨病]]([[尿毒症]]性[[骨病]])。 ⑤血钙正常或增高、血磷正常,如家族性[[碱性磷酸酶]]过少症等。 ⑥血钙、磷均正常,如中轴性骨质软化症和[[骨纤维]]不全症等。 (2)尿钙、磷:各种原因所致佝偻病和骨质软化症的尿钙各不相同,但绝大多数佝偻病和骨质软化症均有一突出的特征,就是24h尿钙明显减少,一般在50mg左右,有的甚至不能测出。少数[[骨细胞]]和骨质紊乱类的骨软化症,尿钙可正常或增高。[[尿磷]]变化多不一致,与磷摄入量和有无继发甲旁亢有关。 (3)血碱性磷酸酶([[AKP]])和尿[[羟脯氨酸]](HOP):绝大多数佝偻病和骨质软化症,血AKP和24h尿HOP都轻、中度升高,并常与[[骨病变]]的严重程度相关。但在家族性碱性磷酸酶过少症是降低的,在[[干骺端发育不良]]和中轴性骨软化症等是正常的。 2.[[激素测定]] (1)[[甲状旁腺激素]]:佝偻病和骨质软化症患者虽绝大多数均有[[代偿]]性[[甲状旁腺]]功能增加,但一般用放免法测[[PTH]]均在正常范围内,少数患者伴明显的[[继发性]]甲旁亢时,可有PTH水平轻、中度升高。特发性甲状旁腺低下时,PTH是降低的。 (2)[[维生素D]]测定:维生素D的检查对于鉴别佝偻病和骨质软化症的病因和类型是非常重要的。主要是测定[[血浆]]25-(OH)D3(正常值:国外7~50ng/m1,[[北京协和医院]]7~36ng/ml)和1,25-(OH)2D3(正常值:国外25~45pg/ml,北京协和医院21~62.4pg/m1)。一般营养性[[维生素D缺乏]]时,25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3均下降;维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和先天性或获得性肾1α-[[羟化酶]]活性降低所致佝偻病25-(0H)D3正常,而1,25-(OH)2D3水平减低;而维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型,1,25-(OH)2D3水平是增高的。各种佝偻病和骨质软化症[[实验室检查]]指标的变化(表2)。 1.[[X线]]的征象 (1)佝偻病:主要[[病理]]改变发生在生长旺盛的区域,X线征象变化也主要在生长最快的[[干骺端]],如[[股骨]]远侧、[[肱骨]]近端、[[胫骨]]和[[尺骨]]末端。早期变化是临时[[钙化]]带模糊变薄、不规则乃至消失,干骺端先是膨大增宽,外形不规则呈毛刷状,而后中心凹陷呈杯状。[[骨骺]]线增宽可是正常儿童的5~10倍。骨骺出现迟缓,外形小,边缘模糊。骨[[畸形]]可见[[膝内翻]]、[[膝外翻]]等,10岁以后膝部较腕部改变更明显。 (2)骨软化症:轻度者仅显示普遍性骨密度减低,进一步发展可出现[[骨皮质变薄]],密度减低呈[[绒毛]]状,[[腰椎]]呈双凹变。典型者可出现Looser带(Milkman假性[[骨折]]),它是骨软化症的一个X线特征,表现为双侧对称性宽约1~5mm的亮光带,横贯骨区或位于[[长骨]]凹面,不完全跨越骨长径,与[[骨皮质]]成直角。多发生在[[股骨颈]]、[[肋骨]]、尺骨和[[胫骨下端]]、[[肩胛]]下、[[髂骨翼]]及[[耻骨]]和[[坐骨支]]。这种假骨折的产生,目前多数人认为是由于反复的微骨折后反复重建但不能钙化形成的[[骨痂]],部分也可能是由于[[动脉]]搏动或压力的结果。严重者也可出现长骨弯曲,[[骨盆]]外口畸形或呈三角形。 无论佝偻病或骨软化症均可有不同程度的继发甲旁亢。表现为花边状[[骨膜]]下骨吸收,[[耻骨联合]]及[[骶髂关节]]间隙加宽,[[指骨]]骨膜下骨吸收和指骨丛吸收,出现假性[[杵状指]]。成人骨质软化症还可见不典型的上囊状透亮区,而典型的[[骨囊肿]]少见。 2.双[[光子]]骨密度检查 典型的佝偻病和骨质软化症不难诊断,而轻度的骨软化症早期诊断困难。双光子骨密度检查早期即可显示骨矿物质含量的减少及丢失的程度。缺点是它不能区分矿物质丢失的原因是骨矿化不良、[[骨质疏松]]或骨吸收增强,但确可作为骨软化治疗后恢复的评定指标,比X线检测更为准确。 3.骨计量学检查 这是[[四环素]]双标记后行体内骨活检,然后用组织形态学方法定量检测骨计量学参数的一种方法,是诊断佝偻病和骨质软化症的一个重要手段,特别是对于诊断不清而又高度怀疑的患者,可为诊断提供有说服力的形态学依据。佝偻病和骨质软化症的诊断依据有3点:①[[类骨质]]宽度增加。②矿化沉积速率(MAR)下降,矿化延迟时间(MTT)明显延长。③骨表面被类骨质覆盖的百分比增加。正常人类骨质完全矿化平均需10~12天,类骨质宽度7~15µm,类骨质覆盖[[骨小梁]]表面约12%,MAR为0.6~1.0µm/d,而骨软化症患者类骨质宽度和类骨质覆盖百分比显著增加,类骨质宽度超过20µm,覆盖骨表面可增加到20%,前文提到的骨[[转换率]]高的[[疾病]](又称非[[软骨病]]性类骨质增多症)虽也有类骨质增多,但它们类骨质宽度正常或减少。在低骨转换率的骨质疏松,类骨质覆盖百分比明显减低。由于矿化不良,骨质软化症矿化前沿缩小和不规则,矿化成熟延迟,表现为四环素双标记线增厚、分布弥散、距离缩小以致融合。由于骨软化症骨小梁表面的类骨质表面延长,类骨质增宽,品红染料容易进入[[骨组织]],骨小梁内可见到粉红色的片状[[染色]],而在正常骨组织则很难见到。 用[[细胞计数]]的方法可了解到骨质软化症活跃的[[成骨细胞]]数量增多,[[细胞]]体大,呈立方状和柱状,提示这些细胞覆盖的类骨质是新近合成的,由于活性维生素D缺乏,钙吸收减少,导致新合成的类骨质迟迟不能被矿化。而Paget氏骨病的骨构筑和板层骨结构发生紊乱,某些方面与甲旁亢相近,局部[[破骨细胞]]生成过多,骨吸收增加。 ===骨质软化症与佝偻病的鉴别诊断=== 首先应与其他原因引起的[[佝偻病]]鉴别。对[[临床诊断]]为[[维生素D缺乏性佝偻病]],经用足量[[维生素D]] 3万µg(120万U)治疗后效果不佳,应考虑[[抗维生素]]D佝偻病,常与[[肾脏]]疾病有关。这类[[疾病]]包括: 1.[[维生素D依赖性佝偻病]] 有家族史,Ⅰ型发生于1岁以内[[婴儿]],身材矮小,[[牙釉质]]生长不全。佝偻病性[[骨骼畸形]]。[[血液]][[生化]]的特点有[[低钙血症]],[[低磷酸盐血症]],血[[碱性磷酸酶]]活性明显增高,[[氨基酸尿症]]。Ⅱ型发病年龄早,其特征有生后头几个月[[脱发]],[[皮肤]]损害同时具有Ⅰ型的临床特点。 2.[[低血磷]]性抗D佝偻病 为伴[[性连锁遗传]],亦可为[[常染色体]]显性或隐性[[遗传]],故常有家族史。多见于1岁以后,2~3岁后仍有活动性佝偻病表现,常伴[[骨骼]]严重[[畸形]]。血液生化特点为血磷特低,[[尿磷]]增高。这类患者需终身补充磷合剂。 3.远端肾小管[[酸中毒]] 为先天性远曲[[肾小管]]分泌氢离子不足,以致钠、钾、钙阳离子从尿中丢失增多,排出碱性尿,血液生化改变,血钙、磷、钾低,血氯高,常有[[代谢性酸中毒]]。该类患者有严重的骨骼畸形,[[骨质]]脱钙,患儿身材矮小。 4.[[肾性佝偻病]] 可由于先天或后天原因引起[[肾功能]]障碍,导致血钙低,血磷高,1,25-(0H)2D3生成减退及[[继发性]]甲状旁腺功能亢进,骨质普遍脱钙,多见于幼儿后期,有原发疾病[[症状]]及[[小便]]、肾功能改变。 佝偻病的[[骨骼系统]]改变如头大,[[前囟]]大、迟闭,[[生长发育]]缓慢应与[[呆小病]],[[软骨营养不良]]等鉴别。呆小病有特殊面容,下部量特短,伴[[智力低下]],血钙、磷正常,[[X线]]检查[[骨化中心]]出现迟缓,但[[钙化]]正常。软骨营养不良,四肢粗短,血钙磷正常,X线显示[[长骨]]短粗和弯曲,[[干骺端]]变宽呈喇叭状,但轮廓光整。 ==骨质软化症与佝偻病的并发症== 1.多数[[骨质软化症与佝偻病]]因血钙降低都不同程度伴有[[代偿]]性[[甲状旁腺]]功能增加,有的甚至出现明显的[[继发性]]甲旁亢。 2.[[佝偻病]][[长骨]]骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲,出现“O”形腿([[膝内翻]])、“X”形腿([[膝外翻]])及[[胫骨]]下部前倾,成军刀状[[畸形]]。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现[[手足搐搦]],甚至[[惊厥]]、[[喉痉挛]],发生窒息而死亡。 3.[[骨质]]软化症可导致[[骨盆]]变小,因骨盆[[骨软化]],不能有效[[地支]]撑[[脊柱]],导致[[盆腔]]器官下移,引起骨盆狭窄。 ==骨质软化症与佝偻病的预防和治疗方法== 1.我国由于还未广泛使用钙和维生素D的强化食品,膳食中钙和维生素D含量普遍较低,加之我国北部地区冬季较长,[[日照时间]]短,3岁以下儿童[[佝偻病]]的发生率较多,而较年长儿童的亚临床型[[维生素D缺乏]]和[[妊娠]]、[[哺乳期]][[骨质]]软化症也时有发生,因此对于[[骨质软化症与佝偻病]]的预防是非常必要和须持久进行的。据我国人群钙摄入量调查,绝大多数人在营养标准的80%以下,儿童有的仅为20%~50%,所以适量地补充钙剂对婴幼儿和妊娠末期、哺乳期、[[绝经]]后妇女及吸收功能不良的老年人也是必要的。儿童[[补钙]]应20~30mg/(kg.d),绝经后妇女和老年人500mg/d,妊娠和哺乳期妇女补钙500~1000mg/d。长期服用钙者,间断服用更为合理,因为已证实,高钙可增加铝的净吸收率,对老年人尤为不利,它可促使[[脑软化]]和[[骨质疏松]]的发生,高钙吸收长时间,还会发生[[代偿]]性肠钙的净吸收率下降,故服钙剂2个月,可间断1个月。每次补充钙剂定额应分为550mg剂量或更小些来分次服用,这样钙的净吸收率会更高些。对少数儿童长期应用钙剂时,会有[[食欲减退]]、[[大便秘结]]甚至伴[[贫血]],这时不必强调常规钙剂的供给,应给高钙饮食。 2.寻找病因,针对病因进行治疗 防止[[畸形]]:采用[[支具]]保护,矫正及防止畸形加重。对[[下肢]]畸形可采用支具或[[截骨术]]治疗。 3.避免早婚多产,注意健康管理。 ===骨质软化症与佝偻病的中医治疗=== [[辨证论治]]: 1.[[脾肺气虚证]]:[[健脾益气]]。[[归脾汤加减]]。 2.[[肾精亏虚]]证:[[补肾]]益精。[[补肾地黄丸]]加减。 3.[[肾虚髓亏证]]:补肾填髓。[[金匮肾气丸]]加减。 ===骨质软化症与佝偻病的西医治疗=== (一)治疗 药物治疗:寻找病因,针对病因进行治疗,如分别给予[[维生素D]]及[[衍生物]]、[[降钙素]]、[[磷酸盐]]等。部分患者因[[遗传因素]]所致的[[佝偻病]]和[[骨质]]软化症目前尚无有效的治疗手段。 对于营养性[[维生素D缺乏]]佝偻病和[[骨软化]]症,通常小量到中等剂量的维生素D治疗就可以治愈。除病因治疗外,主要是补充[[维生素]]和钙剂。 1.维生素D 目前常用的维生素D制剂有[[鱼肝油]]、浓缩鱼肝油、[[维生素D2]]和D3及一些维生素D活性[[代谢物]]和维生素D衍生物,如25-(OH)D3、1α-(OH)D3、1,25-(0H)2D3、[[双氢速甾醇]](DHT)。一般用母体维生素D制剂,即维生素D2或D3就足以有效,二者疗效相同。轻症可用鱼肝油或浓缩鱼肝油,较重的病人需直接[[肌注]]维生素D2或D3。除非病人有严重佝偻病和骨质软化症或伴有严重低血钙,用活性维生素D约可较母体维生素D提前一个月见效。但双氢速甾醇治疗本病疗效较差,该药有类似[[PTH]]。作用,治疗甲旁低疗效更优。对于不同类型、不同年龄佝偻病和骨质软化症的治疗及预防所用维生素D量(表3)。 (1)维生素D[[代谢]]缺陷[[肝脏]]25-(OH)D3生成减少:这一类佝偻病和骨软化症要积极治疗原发病,另外每天给中等剂量的维生素D或口服25-(OH)D3就可治愈。但在[[原发性胆汁性肝硬化]]病人,显示有慢性维生素D耗尽,短期的维生素D无效,而需要较长时间的维生素D治疗。[[肝病]]患者用25-(OH)D3治疗更优,因它不用在肝脏羟化,易溶于水可更好地被吸收,较维生素D2或D3吸收时依赖[[胆盐]]更少。剂量:轻度者可从50µg/d开始,严重者1130~200µg/d口服,最高可用到300µg/d。预防每天口服20µg。[[早产儿]]维生素D需求比足月[[婴儿]]增加3~6倍,故治疗的维生素D剂量比推荐给正常儿童的剂量要大,每天4000U。 (2)遗传性[[维生素D依赖性佝偻病]]:用一般剂量的维生素D和25-(0H)D3治疗无效,只有给大剂量维生素D(即一般治疗量的数倍到数十倍)[[症状]]才能减轻,而给[[生理]]剂量的[[阿法骨化醇]],比母体维生素D剂量小100倍即可有效。但需终身用药,一旦中断服用,表现可再次出现,故称维生素D依赖性佝偻病。[[疾病]]活动期需给母体维生素D4万~8万U/d或25-(0H)D375~150µg/d,维持量维生素D20万U/周或25-(OH)D350~70µg/d。如用1,25-(0H)2D3可给1.5~2.5µg/d,维持量0.75~1µg/d,也可用lα-(OH)D3 2~4µg/d。 (3)慢性肾脏疾患所致佝偻病和骨质软化症([[肾性骨病]]):处理时首先要积极治疗原发病,纠正[[代谢性酸中毒]]。[[肾功能不全]]者应早期给予磷结合剂[[氢氧化铝凝胶]],抑制高血磷,可预防和延缓肾性骨病的发生,也可使软组织[[钙化]]减少。给予普通的维生素D制剂疗效不好,应优选阿法骨化醇0.25~2µg/d,也可用1α-(OH)D31~3µg/d,无条件时,给普通维生素D,则需大剂量使用。 (4)[[甲状旁腺功能减退]]及假性甲状旁腺功能减退:如用母体维生素D,需大剂量,1万~40万U/d不等,应定期复查血、尿钙。注意常有血钙未完全达到正常就可出现高尿钙的情况,出现这种情况应及时减量,以防过高的尿钙导致[[泌尿系统]][[结石]]和[[肾钙化]],[[噻嗪类]]衍生物可减少尿钙丢失。双氢速甾醇(DHT)因有类似PTH作用,用于本病治疗疗效明显,其[[油剂]](又称ATl0)每天1~3ml,好转后改为0.5~1ml/d维持。也可用1α-(0H)D32~4µg/d,或1,25-(OH)2D30.5~2.5µg/d,在服用上述维生素D制剂的同时需补充钙剂,并注意降低血磷,可用氢氧化铝凝胶。 (5)遗传性维生素D抵抗性佝偻病:治疗依照具体情况而定。①还有一定敏感性时,用比维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型更大剂量的维生素D。有报道用极高剂量的母体维生素D 280万U/d或25-(OH)D35mg/d可能治愈某些病人,使[[骨病变]]和[[生物学]]指标正常。更严重的最好用高剂量的活性维生素D,l,25-(OH)2D317µg/d,治疗中允许病人保持较高浓度的1,25-(OH)2D3。②病人对任何形式、任何剂量维生素D无血钙反应,就需要给予高剂量口服或[[静脉]]钙剂。可每天或隔天一次[[静脉滴注]]元素钙500~1000mg加入500~1000ml[[等渗溶液]]中,滴注持续12h。最大剂量的元素钙有用到5g/d的报道,本病也有少数患者可自发性缓解。 (6)骨矿化部位的矿物质缺乏的钙缺乏[[综合征]]、慢性[[低磷血症]]:治疗应包括:①应根据不同病因进行治疗。②最基础治疗是补充磷,一般分~6次给予,婴儿0.75g/d,儿童1.5~2g/d,成人可用到3~4g/d。③补充磷可影响肠钙吸收,故应加强钙剂补充,一般给元素钙0.5~1g/d。④要给予大剂量的维生素D2或D3 1万~40万U/d或1,25-(OH)2D3 1~4µg/d及1α-(0H)D3 2~8µg/d,并注意个体差异,定期监测[[血尿]]钙、磷。 (7)骨矿化部位的矿物质缺乏的X连锁家族性低磷血症:治疗包括:①大剂量维生素D治疗,可给维生素D,或D3 5万~15万U/d,但最好用活性维生素D,1,25-(OH)2D3从0.5~1µg/d开始逐渐增量,或1α-(0H)D3 2~4µg/d。②单纯服用维生素D常疗效不佳。虽然较大量阿法骨化醇有可能使骨病变好转,但可引起高血钙、高尿钙,而且低磷血症可能持续存在。而维生素D、磷制剂联合治疗既减少维生素D用量,又能避免因单纯使用磷酸盐使血钙降低而继发甲旁亢,加重骨病变。每天可给予元素磷1~4g,分4次口服,至少使血磷维持在1mmol/L(3.1mg/dl)左右,[[空腹]]血磷达到完全正常不太可能。③有作者建议用维生素D、钙、磷同时治疗,可减少维生素D用量,又建议小剂量磷口服(1~2g/d),因大剂量磷有时不易耐受可致[[腹泻]]、[[胃炎]]和降低血钙。 (8)[[肾小管]]的损害:严重的肾小管损害导致佝偻病和骨软化症,治疗包括:①有[[酸中毒]]者,最重要的是纠正酸中毒,可服用[[碳酸氢钠]],儿童1~5g/d,成人为5~10g/d。有高氯酸[[血症]]则首选用[[枸橼酸]]溶液治疗,成分为[[枸橼酸钠]]98g、枸橼酸140g加水至l000ml。成人口服50~100ml/d,儿童为1~3ml/(kg.d)。该液每毫升含钠1mmol。如病人同时有低钾,可用[[复方]]枸橼酸溶液:[[枸橼酸钾]]100g、枸橼酸钠100g加水至1000ml,每毫升含钾、钠各1mmol,含HCO3-2mmol,每天60ml,分3次口服。碱剂常需终身服用。②如有低血钙,在口服碱性制剂前应及时补充钙剂,给予元素钙1g/d。③[[肾小管酸中毒]]者在纠正酸中毒后,骨病变仍无明显改善或痊愈,可给维生素D 1000~50000U/d。已有肾钙化、[[肾结石]]者不宜服用钙剂及维生素D。[[范可尼综合征]]者需较大量维生素D,儿童4000~10000U/d,成人2万~20万U/d或首选1,25-(0H)2D3 0.25~1g/d,也可用1α-(0H)2D3。注意定期复查血、尿钙,特别是尿钙,避免高尿钙进一步导致[[肾功能]]损害。[[低血磷]]明显者加服中性磷溶液,[[骨病]]一旦纠正可停用维生素D。 (9)[[镁缺乏]]综合征:佝偻病骨软化伴有明显[[低镁血症]],用维生素D、钙剂治疗不佳者,应及时补充镁剂。轻中度低[[血镁]]可给予口服补镁,[[葡萄糖酸]]镁10ml(含元素镁58.6mg),3次/d;或10%~25%[[硫酸镁]]10~20ml,1~3次/d,根据病人的耐受量,如不出现胃部症状、腹泻,则给予维持。重度低血镁可给肌注或[[静脉点滴]]镁剂60~100mg/d,分3次给予,3~4天后减量;也可用2%硫酸镁500ml静脉点滴,4~6h以上滴完。 (10)[[磷酸酶]]过少症还没有满意的治疗方法:有报告大剂量口服中性磷溶液每天1.25~3.0g有一定疗效,[[X线]]示骨钙化有改善,血磷仅轻度升高。近年有人报告用[[氟化钠]]药物(氟离子40mg/d)可使血[[碱性磷酸酶]]增加,骨质病变有一定程度好转。 (11)低转换性骨软化症治疗包括:去除铝来源;静脉滴注[[去铁胺]],以螯合铝并能去除组织内铝,剂量每周1~2g,持续数月。 (12)[[干骺端]][[软骨发育不良]] 卧床休息一段时间后,可有自发治愈的倾向。用维生素D治疗无效,应注意与维生素D缺乏和维生素D代谢缺陷性佝偻病区别,以免大剂量维生素D治疗,导致[[维生素D中毒]]。 2.钙剂 营养性维生素D缺乏的治疗除补充维生素D外,也应同时给一定的钙剂治疗。一是因为不少患者在维生素D吸收不良同时伴有钙的[[吸收障碍]],补充维生素D虽可促进肠钙吸收,但普通饮食一时难以提供多量的钙离子。二是因为维生素D治疗促进大量钙离子进入骨,导致血钙更低,及时补充钙剂可预防[[手足搐搦]]的发生。目前国内[[钙制剂]]很多,需强调的是,不管使用何种钙剂,均应以补充元素钙的量为准。佝偻病患儿应补元素钙50mg/(kg.d),成人一般至少补元素钙1~1.5g/d。低血钙明显而无胃肠疾患者,可短期给含钙量高、能产生更多离子钙的食物,也可用10%[[葡萄糖酸钙]]10~20ml稀释后缓慢静推或静滴。 3.其他 天然日光浴和人工[[紫外线]]照射(波长240~315nm)[[疗法]]也是治疗佝偻病和骨质软化症简便和经济的方法。 4.注意事项 治疗中应注意以下几点:①应密切观察给药后症状、[[生化]]指标和骨X线的改变。有效时治疗后数天就可表现肌力增加,[[骨痛]]减轻,7~10天血钙、磷上升和[[AKP]]下降,2~3周可有骨X线的改善,如没有这些变化应考虑诊断的正确性或还存在着其他因素,[[骨骼]]修复常需2~4个月。②在用药最初几天,可有短暂的血钙、尿钙降低和AKP升高。这并不标志治疗无效,而是维生素D促进钙离子进入骨中,加强了钙化作用的结果。补以充足的钙可使血钙较快恢复和预防手足搐搦的发生。③因维生素D2或D3可在体内脂肪贮存,所以在给药不合作或不适宜的情况下,可间断肌注维生素D 20~40U,一般1~2次,至少间隔一个月给就够了。因个体敏感性不同,这种给药方法还有高血钙危险性。[[新生儿]]、婴儿因没有较多的脂肪贮存,不宜用这种治疗方法。④对于有急性手足搐搦症状患者可用阿法骨化醇,但不推荐做维持治疗。阿法骨化醇半衰期很短,不能在体内贮存,也不能调节刺激体内维生素D代谢内源性产物的产生。⑤应强调不管用何种维生素D制剂,均应定期检查血、尿钙情况。母体维生素D在体内蓄积时问较长,通常停药3~6个月作用才完全消失。持续大量使用,如每天超过2万U,时间超过一个月,就有可能引起维生素D中毒。1α-(0H)D3或1,25-(OH)2D3虽半衰期短,但作用强,升高血钙快。开始大剂量治疗至少应每周查1次,长期治疗至少1个月应检查1次。24h尿钙[[排泄]]男性大于300mg、女性大于250mg就为[[高钙尿症]],它常先于[[高钙血症]]发生,是维生素D过量的最早表现。 ==骨质软化症与佝偻病的护理== 预后 1.[[佝偻病]][[长骨]]骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲,出现“O”形腿([[膝内翻]])、“X”形腿([[膝外翻]])及[[胫骨]]下部前倾,成军刀状[[畸形]]。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现[[手足搐搦]],甚至可致全身[[惊厥]]、[[喉痉挛]],发生窒息而死亡。 2.[[骨质]]软化症可导致[[骨盆]]变小,因骨盆[[骨软化]],不能有效[[地支]]撑[[脊柱]],导致[[盆腔]]器官下移,引起骨盆狭窄。 3.骨质软化症还可并发[[代偿]]性[[甲状旁腺功能亢进]],长期活动减少可发生失用性[[肌萎缩]]。可使[[颈椎]]变短,[[腰椎]]前凸,[[胸椎]]后凸,导致[[脊柱侧弯]]畸形、[[驼背]],身高缩短。 日常注意事项: 1.多作户外活动,多晒太阳,注意添加辅食,多食富含[[维生素D]]的食物。 2.按病情轻重应用维生素D剂,同时给予适量的钙剂。 3.可内服[[龙牡壮骨冲剂]]、炒鸡蛋壳粉。 4.对遗有骨胳畸形者,应加强体格锻炼,严重者,适时手术矫形。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="骨质软化症与佝偻病,骨质软化症与佝偻病症状_什么是骨质软化症与佝偻病_骨质软化症与佝偻病的治疗方法_骨质软化症与佝偻病怎么办_医学百科" metak="骨质软化症与佝偻病,骨质软化症与佝偻病治疗方法,骨质软化症与佝偻病的原因,骨质软化症与佝偻病吃什么好,骨质软化症与佝偻病症状,骨质软化症与佝偻病诊断" metad="医学百科骨质软化症与佝偻病条目介绍什么是骨质软化症与佝偻病,骨质软化症与佝偻病有什么症状,骨质软化症与佝偻病吃什么好,如何治疗骨质软化症与佝偻病等。骨质软化症与佝偻病是以新近形成的骨基质矿化..." /> [[分类:骨科疾病]]
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