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骨科学/脊椎结核
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{{Hierarchy header}} [[脊椎结核]]约占[[骨关节结核]]总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以[[腰椎]]为多见,[[胸椎]]次之,[[颈椎]]较少,[[骶椎]]中骶<sub>1</sub>较多,负重损伤为一诱因。 '''一、[[病理]]''' 脊椎结核病变多发生在椎体,少数在椎板、[[椎弓]]、[[棘突]]及[[横突]]。 (一)中心型或幼年型 小儿椎体周围[[软骨]]成份多,中心[[骨化]]部分病变发展后可有塌陷早期[[椎间隙]]尚在。 (二)边缘型 又称[[骨骺]]型或成人型,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,病变常迅速破坏椎间软组织,使[[椎间隙狭窄]]或消失,上下椎体相连。 (三)前侧型或[[骨膜]]下型 也在成人发生,位于椎[[前韧带]]下,常扩散累及上下邻近脊椎。 (四)附件[[结核]] 如横突、椎板、[[椎弓根]]或棘突结核,较少见。 椎体病变因循环障碍及结核感染,有[[骨质破坏]]及[[坏死]],有干酪样改变和[[脓肿]]形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使[[脊柱]]形成弯度,棘突隆起,[[背部]]有[[驼峰]][[畸形]],[[胸椎结核]]尤为明显。由于椎体塌陷,死骨、[[肉芽组织]]和脓肿形成,可使[[脊髓受压]]发生[[截瘫]],发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏,[[寒性脓肿]]在脊椎[[前纵韧带]]下形成,可穿过[[韧带]]至脊椎前[[筋膜]]间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位。[[颈椎结核]]脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起,可引起[[吞咽]]或[[呼吸困难]];在[[颈部]]两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿,也可出现在后[[纵隔]]区或沿肋间向胸壁发展;向[[椎管]]发展可引起截瘫。[[腰椎结核]]脓肿常至[[盆腔]],形成腰肌脓肿,沿[[髂腰肌]]向下蔓延到[[腹股沟]]或股内侧,从[[股骨]]后达大粗隆,沿[[阔筋膜张肌]]和[[髂胫束]]至股外侧下部;或向后蔓延到[[腰三角]]区。这些脓肿,因为没有[[急性炎症]]的表现,称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中,病变的破坏性产物,如脓肿、死骨等可逐渐被吸收,同时有[[纤维]]组织充填修复,最后形成纤维愈合和骨性愈合,病程很长。但通过积极治疗,可使病程大为缩短。 '''二、[[临床表现]]及诊断''' 除具有一般[[症状]]外,尚有以下特点: (一)早期有[[贫血]],[[体重减轻]],容易[[疲乏]],背(腰)部疼痛及放散痛,疼痛主要在[[脊椎病]]变部位,发病初期不重,随病变发展而加剧,休息后可减轻或暂时消失;不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。 (二)[[肌肉]][[痉挛]]及[[运动障碍]] 肌肉痉挛,脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛,[[腰部]]稍动即引起疼痛,出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住[[头部]](图3-209)腰椎结核患者腰部僵直如板,拾物时不敢弯腰而[[屈髋]]、膝(拾物试验阳性)(图3-210),防腰背活动疼痛。 {| class="wikitable" | {{图片|gks4lv9a.jpg|托头(颈椎结核)}} | {{图片|gks4lw5c.jpg|拾物(腰椎结核)}} |- | 图3-209 托头(颈椎结核) | 图3-210 拾物(腰椎结核) |} (三)晚期常有背部畸形(图3-211)和寒性脓肿(图3-212)脓肿穿破后发生合并[[感染]]和[[窦道]]。 {| class="wikitable" | {{图片|gks4ltha.jpg|驼峰畸形}} | {{图片|gks4lqjx.jpg|寒性脓肿}} |- | 脊椎病变,邻近椎体,<br /> 椎体及[[椎间盘]]破坏<br /> 图3-211 驼峰畸形 | 1.[[腰大肌脓肿]],蔓延至腹股沟及股内侧<br /> 2.腰部脓肿<br /> 图3-212 寒性脓肿 |} (四)截瘫 未经适当治疗的病人,晚期有脊髓受压,出现部分或完全截瘫,为危害病人的严重[[合并症]]。 (五)[[X线]]检查可显示不规则的骨质破坏,椎间隙变窄或消失,椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。 检查时应注意有无其它病灶,如[[肺结核]]、[[生殖]][[泌尿系结核]]等。 '''三、治疗''' 脊椎结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核,必须充分发挥医护人员和病人的主观能动作用,积极增强病人机体的[[抵抗力]],使矛盾向有利于机体方面转化。应用[[支持疗法]]、[[药物疗法]],必要时手术清除病灶、融合脊椎,早日恢复病人的健康。 (一)非手术[[疗法]] 1.卧床使病变脊椎不承重,是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施,卧前后[[石膏]]床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床,否则,病变的椎体在承重(坐、立或行走)情况下,将加速破坏、塌陷,形成严重畸形,甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童,尤其造成严重驼背畸形,并可发生截瘫(在儿童成长后,因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫)。在儿童尤需坚持卧床,常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。 2.加强营养,增强机体抗病能力。 3.[[抗痨]]药物的应用 [[链霉素]]、[[异烟肼]]和对氨[[柳酸钠]]综合应用,效果较好,可减少[[细菌]]对药物的[[耐药性]]。对活动期病人和手术前后,应给予链霉素(0.5克肌注,2/日,共约30~40克)及异烟肼(100毫克/日),其它时间,根据情况,可间隙使用链霉素、异烟肼及对氨柳酸钠(3~4克,3/日),约3~6个月。 4.病变愈后逐步增加活动,要防止脊柱过多承重,以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和[[压痛]]消失,全身健康良好,[[体温]]、[[脉搏]]和[[血沉]]等正常,X线显示[[骨愈合]]良好。 (二)手术疗法 在适当情况下应采用手术疗法,以达到治愈病灶,缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨,多采用病灶清除(图3-213)和脊椎融合术(图3-214);如病灶局限,骨质破坏少,亦可只采用脊椎融合术。对小儿患者手术要慎重,一般以非手术疗法为主,但必须坚持卧床,防止承重走路,必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。 {{图片|gks4lsfi.jpg|胸椎结核,[[肋骨]]横突切除及病灶清除术}} 1.手术切口 2.切除肋骨及横突,显露及清除病灶 图3-213 胸椎结核,肋骨横突切除及病灶清除术 {{图片|gks4lua0.jpg|脊椎后路植[[骨融合术]]}} (1)纵行劈开棘突,用小圆凿从椎板外层掀起小骨片,使椎板植骨处呈鱼鳞状 (2)在劈开的[[棘突间]]嵌入长条骨块,椎板上植多量碎[[松质]]骨 图3-214 脊椎后路植骨融合术 (三)合并症的治疗 1.寒性脓肿的治疗 如脓肿过大,宜先用[[穿刺]]法吸出脓汁,注入链霉素,以免脓肿破溃和发生[[继发性感染]]以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。 2.截瘫的治疗 脊椎结椎合并截瘫的约有10%,应贯彻预防为主的方针,主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重,坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复。如失去时机,后果是严重的。如已有部分[[瘫痪]],一般多先行非手术治疗,按截瘫护理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如1~2月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手术,不宜等待。在颈椎结核合并截瘫,或有寒性脓肿,应早行手术,可在颈部前侧作切口,在[[胸锁乳突肌]]前侧与[[颈总动脉]][[颈内静脉]]之间(或在[[颈动脉鞘]]之前)进入,显露和清除病灶,必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术,或行椎前外侧前灶清除减压术(图3-215),待截瘫恢复,一般情况好转后,再作脊椎融合术,使脊椎稳定。 {{图片|gks4lrha.jpg|胸椎结核合并截瘫,前外侧病灶清除及减压术。}} 图3-215胸椎结核合并截瘫,前外侧病灶清除及减压术。 插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板 {{骨科学图书专题}} ==参考== *[[脊椎结核]] {{Hierarchy footer}}
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