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骨科学/周围神经损伤的处理
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{{Hierarchy header}} 一般处理原则:①用修复的方法治疗[[神经]]断裂。②用减压的方法解除[[骨折]][[端压]]迫。③用松解的方法解除[[瘢痕粘连]]绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。 '''(一)非手术[[疗法]]''' 对[[周围神经损伤]],不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、[[关节]]动度和[[肌肉]]张力,预防[[畸形]]和[[外伤]]。[[瘫痪]]的肢体易受外伤、[[冻伤]]、[[烫伤]]和[[压伤]],应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。 1.解除骨折端的压迫 骨折引起的[[神经损伤]],多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位[[外固定]],以解除骨折端对神经的压迫,观察1~3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。 2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当[[夹板]]保持肌肉在松弛位置。如[[桡神经]]瘫痪可用悬吊弹簧夹板(图3-152),足下垂用防下垂支架等。 {{图片|gkrwbz7s.jpg|悬吊弹簧夹板}} (1)纠正下垂 (2)锻炼腕、指活动 图3-152 悬吊弹簧夹板 3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,[[尺神经]]瘫痪引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。 4.[[理疗]]、[[按摩]]及适当电刺激 保持肌肉张力,减轻[[肌萎缩]]及[[纤维化]]。 5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能。 '''(二)手术治疗''' 神经损伤后,原则上越早修复越好。[[锐器伤]]应争取[[一期修复]],[[火器伤]]早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3~4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。 1.[[神经松解术]](图3-153) 如神经[[瘢痕组织]]包埋应行神经松解术。如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开[[瘢痕]],切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现[[神经病]]变部位较粗大,触之较硬或有[[硬结]],说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部[[神经外膜]],仔细分离[[神经束]]间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。 {{图片|gkrwbyln.jpg|神经松解术}} (1)、(2)神经外松解术(3)神经内松解术 图3-153 神经松解术 2.[[神经吻合术]] (1)显露神经 从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝。 (2)切除神经病变部位 先切除近侧段假性[[神经瘤]],直至切面露出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易[[缝合]]。切除前要做好充分估计,做到胸中有数。如长度不够,宁可暂时缝合不够健康的组织,或缝合假性神经瘤,固定关节于屈曲位。4~6周后去除[[石膏]]固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的[[神经组织]]。 (3)克服神经缺损 切除神经病变部位后,可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节,或改变神经位置,如将尺神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大,对端吻合有张力时,应作[[神经移植术]],在[[断肢再植]]或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短骨干,以争取神经对端吻合。 (4)缝合材料和方法 缝合材料可用人发或7~8“0”[[尼龙]]线。缝合方法有神经[[外膜]]缝合法(图3-154)和[[神经束膜]]缝合法(图3-155)。前者只缝合神经外膜,如能准确吻合,多可取得良好效果,后者是在[[显微镜]]下分离出两断端的神经束,缝合相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉[[纤维]]),目前尚无迅速可靠的方法。因此,束膜缝合也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下,两种吻合方法效果并无明显差别,一般情况宜行外膜缝合,因其简便易行,无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝合法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝合法修复损伤的神经束(图3-156)。 {{图片|gkrwc2a9.jpg|神经外膜缝合示意图}} 图3-154 神经外膜缝合示意图 {{图片|gkrwc131.jpg|神经束膜缝合示意图}} 图3-155 神经束膜缝合示意图 (1)环形切除神经断端的外膜1厘米 (2)分离两断端的神经束,切除神经束端瘢痕 (3)缝合相对应的神经束,针线只穿过神经束膜 (4)缝合完成 {{图片|gkrwc1os.jpg|神经部分断裂的修复}} 图3-156 神经部分断裂的修复 (1)游离出正常神经 (2)吻合断裂部分 晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤),也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤,效果优良占62.1%,获得有用的感觉恢复占23.1%,总有效率达85.2%。 3.神经转移术和[[移植术]] 因神经缺损过多,采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损,对端吻合有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但[[神经移植]]的效果总不如对端吻合满意。 (1)神经转移术 在手外伤,可利用残指的神经转移修复其它神经损伤[[手指]]的神经(图3-157)。在上肢,可用桡神经[[浅支]]转移修复[[正中神经]]远侧的[[感觉神经]]或尺神经浅支。在[[臂丛]]根性损伤时,可用[[膈神经]]转移修复[[肌皮神经]]、[[颈丛]]运动支转移修复[[腋神经]]或[[肩胛上神经]]等。 {{图片|gkrwc2w7.jpg|转移手指残余神经,吻合[[拇指]]两神经}} 图3-157 转移手指残余神经,吻合拇指两神经 (2)神经移植术 首选自体神经移植。常用作[[移植]]的神经有[[腓肠神经]]、[[隐神经]]、[[前臂内侧皮神经]]、[[股外侧皮神经]]及桡神经浅支等。 数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上[[臂损伤]]时,如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损,不能作对端吻合,可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经(图3-158)。 {| class="wikitable" | {{图片|gkrwbwrr.jpg|利用尺神经修复桡神经、正中神经和肌皮神经}} | {{图片|gkrwby0a.jpg|电缆式神经游离移植术示意图}} |- | 图3-158 利用尺神经修复桡神经、正中神经和肌皮神经 | 图3-159 电缆式神经游离移植术示意图 |} 神经移植的方法有以下几种,可根据情况选用。 ①单[[股神经]]游离移植法 用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿,如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经,可采用神经外膜缝合法,将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离,使神经修复后缝合处无张力。 ②电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细,则须将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段,缝合神经外膜,形成一较大神经,再与待修复的神经缝合(图3-159),此法因神经束对合不够准确,效果不肯定。 ③神经束间游离移植法 在[[手术显微镜]]下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同,即先将神经两断端的外膜切除1厘米,分离出相应的神经束,切除神经束断端的瘢痕至正常部分,然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合(图3-160)。 {{图片|gkrwc0h4.jpg|神经束间游离移植示意图}} 图3-160 神经束间游离移植示意图 (1)环形切除断端神经外膜1厘米,分离出各神经束,切除神经束端瘢痕 (2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合 (3)神经束间缝合完毕 ④神经带蒂移植法 较细的神经移植后,一般不致发生[[坏死]]。取用粗大的神经作移植时,往往由于神经的游离段[[缺血]],发生神经中心性坏死,导致束间瘢痕化,影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合,再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其[[血管]],6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段(图3-161)。 {{图片|gkrwbxf8.jpg|神经带蒂移植法}} 图3-161 神经带蒂移植法 (1)尺神经和正中神经损伤 (2)切除神经瘤将两近端吻合,于近侧切断尺神经干,保留营养血管 (3)6周后切断游离尺神经近侧,带蒂移植与正中神经远端吻合 ⑤带血管蒂神经游离移植法 多用带[[小隐静脉]]的腓肠神经作游离移植,将小隐静脉与[[受区]]一知名[[动脉]]吻合。以使移植段神经获得[[血液]]供应。 4.[[肌肉转移术]] 在神经伤不能修复时,施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时,可转移[[屈肌]]属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时,可用[[指浅屈肌]]转移代替[[骨间肌]]和[[蚓状肌]];正中神经[[鱼际]][[肌支]]不能修复时,可用[[环指]]浅屈肌、[[尺侧腕伸肌]]或[[小指]]外展肌转移代替[[拇对掌肌]];肌皮神经不能修复时,可用[[背阔肌]]的一部分或[[胸大肌]]转移代替[[肱二头肌]]等等。 5.术后处理 用石膏固定关节后屈曲位(图3-162),使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,[[促进功能恢复]]。但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤。 {{图片|gkrwbzsm.jpg|[[坐骨神经]]吻合后石膏固定}} 图3-162 坐骨神经吻合后石膏固定 (1)屈曲[[膝关节]]吻合坐骨神经; (2)术后用石膏固定膝关节屈曲和[[髋关节]]伸直位。 {{Hierarchy footer}} {{骨科学图书专题}}
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