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食管贲门黏膜撕裂综合征
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剧烈[[干呕]]、[[呕吐]]和致腹内压骤然增加的其他情况,造成胃的[[贲门]]、[[食管]]远端的[[黏膜]]和黏膜下层撕裂、并发大量[[出血]],称为[[食管贲门黏膜撕裂综合征]](Mallory-Weiss[[综合征]])。我国对此综合征报道仍较少,近年来随[[纤维]]内镜的广泛使用,并对[[上消化道出血]]病人进行早期检查,国内外才越来越多地注意到本病是上消化道出血的重要原因之一。 ==食管贲门黏膜撕裂综合征的病因== (一)发病原因 腹内压力或胃内压力骤然升高是产生本病的最基本原因。Atkinson等用空气[[膨胀]]尸体的胃证明,当胃内压力达到13.3~20.0kPa(100~150mmHg)时便可致成[[黏膜]]撕裂。胃内压力增高的最主要原因是剧烈[[干呕]]和[[呕吐]]。1981年中华[[内科]]杂志陈氏报道了北京地区17例全部与干呕和呕吐有关。Weaver等复习了1964~1968年在英文文献中发表的108例,发现呕吐引起撕裂有98例,占90.7%。Atkinson等在健康成年人身上试验,呕吐时胃内压力可升至16.0~21.2kPa(120~160mmHg),压力的高峰甚至可达26.6kPa(200mmHg),而胸内的[[食管]]内压一般仅6.6kPa(50mmHg)。在饱餐后充满食物的胃一般不能再耐受压力的升高、医源性干呕和呕吐、[[妊娠呕吐]]、[[食管炎]]、[[急性胃肠炎]]、活动性[[消化性溃疡]]、[[急性胆囊炎]]、[[急性胰腺炎]]、放置[[胃管]]、内[[镜检]]查、[[糖尿病]][[酸中毒]]、[[尿毒症]]等都是引起剧烈呕吐的原因。但剧烈的干呕和呕吐并非惟一的原因,引起胃内压力增加的任何情况均能致成黏膜撕裂。包括:剧烈[[咳嗽]]、用力[[排便]]、举重、[[分娩]]、[[麻醉]]期间的严重[[呃逆]]、胸外[[按摩]]、[[喘息]]状态、[[癫痫]]发作、[[腹部]]钝性[[挫伤]]等。某些腹内[[疾病]],如[[食管裂孔疝]]、消化性溃疡、[[胃炎]]、食管炎、[[肝硬化]]等往往与Mallory-Weiss[[综合征]]同时存在,这些疾病可能在其发病上起着促进作用,其中以食管裂孔疝最受重视。Atkinson认为在伴有食管裂孔疝的情况下,呕吐时胃食管交界处的压力大大增加,这可能是食管裂孔疝促成撕裂的主要原因。食管裂孔疝不但是Mallory-Weiss撕裂发生的诱因,而且还可以影响呕吐时产生黏膜[[裂伤]]的部位。Watts指出,安静时有食管裂孔疝的病人,撕裂多位于胃的[[贲门]]部,在不伴有[[裂孔疝]]的病人,撕裂多位于食管的远端,平时无裂孔疝而在呕吐时产生一过性裂孔疝的病人,撕裂则骑跨于食管与胃交界处。 (二)发病机制 主要[[病理]]所见为食管与胃交界处和食管远端黏膜和黏膜下层的纵行撕裂。裂伤多为单发,但也可多发,裂伤一般长3~20mm,宽2~3mm。基底部为[[血凝]]块和黄色[[坏死]]组织所覆盖,边缘清楚,黏膜轻度[[水肿]]。[[显微镜]]下呈急性炎性[[溃疡]],并穿透黏膜。溃疡一般不超过黏膜下层,亦偶可深达[[肌层]]。溃疡内含有[[血液]]和[[纤维]]脓性[[渗出]]物,其基底呈[[急性炎症]]并有水肿。通常在周围的黏膜下层可见到扩张的薄壁[[血管网]]。 ==食管贲门黏膜撕裂综合征的症状== 典型的病史为先有[[干呕]]或[[呕吐]],随后[[呕血]]。与[[食管]]自发性破裂相比,心窝部[[疼痛]]极不明显,大多数病人仅表现为无痛性[[出血]]。因为是[[动脉出血]],所以出血量较大,严重时可引起[[休克]]和死亡。但有的病例出血很少,甚至仅在呕吐物中含有血丝或仅有[[黑便]]而无呕血。 1.病史 一般根据各种原因所致剧烈呕吐,继之呕血、黑便的病史均应考虑该病,尤其是在饮酒、饱餐或[[食管裂孔疝]]的患者。 2.辅助检查 (1)[[胃镜]]。 (2)食管[[吞钡]]。 (3)[[动脉造影]]。 ==食管贲门黏膜撕裂综合征的诊断== ===食管贲门黏膜撕裂综合征的检查化验=== 本病合并大出血时,血中[[红细胞]]总数及[[血红蛋白]]总量降低。 1.[[胃镜检查]] 是诊断该病的最有效手段,列为首选,[[胃镜]]应在[[出血]]24h内或在出血即时进行。胃镜下可见[[食管]]与胃交界处或食管远端、[[贲门]]黏膜的纵行撕裂,撕裂多为单发,少数为多发,[[裂伤]]一般长3~20mm,宽2~3mm。胃镜下可将裂伤出血分为5类:①活动性[[动脉]]性喷血;②活动性[[血管]]渗血;③可见血管显露;④裂伤处黏附有新鲜[[血痂]];⑤单纯性裂伤。 2.钡剂检查 对该病诊断价值较小,仅少数表现在食管壁和胃内钡剂填充,检出率较低。 3.[[动脉造影]] 可经[[股动脉]]选择性插管至[[胃左动脉]],观察胃左动脉及其[[食管支]]动脉,活动性出血者可见[[造影剂]]外溢现象,且出血速度须达到0.5ml/min以上。 ==食管贲门黏膜撕裂综合征的并发症== 典型病人常先有剧烈[[干呕]]和[[呕吐]],继而出现[[呕血]]或黑变,有时可伴轻微[[腹痛]],[[出血]]量大时可有失血性[[休克]]。 ==食管贲门黏膜撕裂综合征的预防和治疗方法== 剧烈[[咳嗽]]、用力[[排便]]、举重、[[分娩]]、[[喘息]]状态、[[癫痫]]发作等等引起腹内压力或胃内压力骤然升高是产生本病的基本原因。因此预防腹内压力或胃内压力骤然升高是关键。 ===食管贲门黏膜撕裂综合征的西医治疗=== (一)治疗 1.一般治疗 卧床休息,严密监测生命体征及每小时[[尿量]],保持[[呼吸道]]通畅,避免[[呕吐]]时引起[[窒息]]。定期复查[[血常规]],必要时监测[[中心静脉压]],尤其是老年患者。[[出血]]时给予禁食,出血停止后24h可以进食流质。必要时可以放置[[胃管]]抽出胃内容物,避免饱餐的胃加剧撕裂。 (1)积极补充[[血容量]]:保证充足的[[静脉]]通道,必要时[[输血]],需保持[[血细胞比容]](Hct)在30%以上,[[血红蛋白]]浓度在70g/L以上。但应避免输血及[[输液]]量过多引起[[急性肺水肿]]或再出血。 (2)药物[[止血]]:抑制胃酸分泌:只有当胃内pH&gt;6.0以上时,才能有效的形成[[血小板聚集]]及[[血液凝固]],所以须快速提升胃内pH,通常静脉给予[[制酸剂]],H2[[受体]]阻滞药(如[[西咪替丁]]、[[法莫替丁]]等),[[质子泵]][[抑制剂]](如[[奥美拉唑]]等,目前临床上多采用后者。加强[[黏膜]]保护,可口服[[硫糖铝]]、双八面体[[蒙脱石]]([[思密达]]),[[复方谷氨酰胺]]([[麦滋林]])等;静脉使用止血类药物:[[氨基己酸]]([[6-氨基己酸]])、[[氨甲苯酸]]([[止血芳酸]])、[[血凝酶]]([[立止血]])、[[垂体]][[加压素]]等;口服[[止血药]]物:0.8%[[去甲肾上腺素]][[生理盐水]]溶液、[[凝血酶]]等。 (3)止呕:呕吐剧烈者可以给予止呕药如:[[甲氧氯普胺]]([[胃复安]]),[[吗丁林]],[[莫沙比利]]等药物。 大多数[[食管]]贲门黏膜撕裂出血患者经药物治疗完全可以治愈。 2.内镜治疗 随着内镜技术的发展,治疗内镜技术在[[消化道出血]]紧急止血中起着非常重要的作用,对出血量大,活动性出血或内镜发现有近期出血的患者都应进行内镜止血治疗。 (1)局部喷洒止血术:其机制是利用局部喷洒药物收缩[[血管]]或在[[创面]]形成收敛膜以达到止血的目的。主要用于活动性[[渗出性出血]],尤其适用于撕裂较表浅者。常用药物: ①0.8%去甲肾上腺素生理盐水溶液,每次可喷洒20~40ml,有[[高血压]]者慎用,同时注意监测[[血压]]。 ②凝血酶,浓度为5000U/40ml。 ③孟氏液,即碱式[[硫酸亚铁]],浓度为5%~10%,用量大时,可出现[[腹痛]]和呕吐等[[不良反应]]。在内镜下见到活动性渗出性出血后,用生理盐水先冲洗病灶表面[[渗出]][[血块]],直视下向出血灶喷洒止血药物。该方法止血效果确切,安全,[[副作用]]小,操作简便。 (2)注射止血术:其机制是通过向撕裂边缘或[[出血点]]注射药物,以压迫、收缩血管或通过局部[[凝血]]作用达到止血目的。常用药物: ①高渗盐水-[[肾上腺素]](HSE),由3%[[氯化钠]]液9ml与1:1000肾上腺素1ml配制而成,每点注射0.5~2ml,总量为5~10ml。 ②1:10000肾上腺素1ml,1:1000肾上腺素加生理盐水至10ml,每点注射0.5~1ml,总量不超过10ml。 ③1%聚多卡醇,总量不超过5ml。 ④其他:15%~20%高渗盐水、生理盐水、95%~100%[[无水乙醇]]、凝血酶等也可选用。 在内镜直视下,先用生理盐水冲洗撕裂创面渗血,从活检道插入注射针,沿撕裂黏膜的边缘逐点注射或直接在出血点处注射止血。Josep等对63例[[食管贲门黏膜撕裂综合征]]随机分为两组,一组行内镜下先注射1∶10000肾上腺素,继之以1%聚多卡醇注射,而另一组给予传统治疗,结果显示注射止血术能有效地止血,并且能降低再出血率,减少住院时间及输血量,但不能降低[[病死率]]。Yen和Ramon等研究也显示注射止血术能成功治疗急性严重活动性出血。注射止血术操作简便,疗效确切,费用低廉。但要注意[[并发症]]的发生,如[[食管穿孔]]、食管贲门狭窄、高血压、心率失常等,故不宜反复注射,应严格控制注射药物的浓度,同时应注意监测血压、心率等。 (3)金属[[钛夹]]止血术:该方法是近年来国内外广泛开展的一种有效的内镜止血术。其基本方法是在内镜直视下,利用金属止血夹,直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住,起到机械压迫止血及[[缝合]]作用,能达到立即止血及预防再出血的目的。主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者。Yasuharu等对26例食管贲门黏膜撕裂征患者放置了金属钛夹,平均放置了2.8±1.6个,疗效确切,无再出血及并发症的发生,内镜随访未发现金属夹造成组织损伤和撕裂。Shih组的研究报道有1例患者发生再出血,再次放置止血夹后出血停止,长期随访未发现再出血。该方法止血率高,安全,操作简便,组织损伤小,并发症少,仅个别报道有[[穿孔]]发生。钛夹通常在1~3周自行脱落,随粪便排出体外。 (4)[[微波止血]]术:[[微波治疗]]可使组织中的极性离子在瞬间发生局部高速震荡,从而产生高温,使[[蛋白]]凝固,达到止血的目的。在内镜下将[[微波]][[电极]]紧贴出血处行固化治疗,选择功率为30~50W,通电时间5~8s,[[辐射]]后病变处出现白色凝固斑或呈棕黑色,可多点辐射,直到出血停止。杨毅军等报道微波治疗一次治疗止血率达100%,随访3个月,患者无继[[发症]]状出现,也未见[[瘢痕]]性[[贲门]]狭窄。该方法操作简便,疗效确切,不影响撕裂黏膜愈合。但由于食管没有[[浆膜层]],撕裂的部位较薄,不宜反复操作,以防透壁性损伤和穿孔。 (5)其他:[[电凝止血]]术,该方法是利用高频电流通过人体产生热效应,使组织凝固,从而止血。方法与微波止血术相似。电凝止血术疗效可达80%~90%,其并发症主要有穿孔和出血,在操作时[[电凝]]强度不能过高,通电时间不能太长,术后给予口服[[肠道]][[抗生素]]、止血药及黏膜保护剂等,24h内禁食。其他还有热探头止血术、[[激光]]光凝治疗等,其基本原理均为使局部产生高温,达到组织凝固止血目的。 3.[[动脉栓塞]]治疗 对于经保守治疗和内镜治疗失败的患者,可考虑行动脉[[栓塞]]治疗,食管贲门部主要由[[胃左动脉]]供血,可栓塞胃左动脉或其[[食管支]]。采用Seldinger技术经[[股动脉]][[穿刺]]插管,选择性将[[导管]]插至胃左动脉,先进行常规[[血管造影]],观察胃左动脉及其食管支的情况,如发现[[造影剂]]外溢,则确诊血管破裂出血,使用1mm×1mm×1mm大小的[[吸收性明胶海绵]]颗粒进行栓塞止血,然后再行造影观察栓塞效果。吸收性明胶海绵约2周内吸收。该方法止血迅速可靠,但需要有经验的介入医师操作。 4.手术治疗 对于经保守治疗或内镜治疗失败的患者,应行紧急手术治疗,[[结扎]]出血的血管。 (二)预后 食管贲门黏膜撕裂征是[[上消化道出血]]的常见原因,以呕吐和[[呕血]]为主要表现,诊断以急诊[[胃镜]]为首选。大多数患者经积极[[补液]],禁食,制酸,保护黏膜及止血等治疗是可以治愈的。对有活动性出血或胃镜发现有近期出血[[血痂]]的患者建议采用胃镜治疗。撕裂较表浅且有活动性出血者,选择局部喷洒止血药物,微波和电凝治疗;活动性[[动脉出血]]或有血管显露者,选择注射止血或金属夹止血。胃镜治疗安全,简单,组织损伤小,但不宜反复进行,同时应控制[[药物浓度]]和剂量。对保守治疗和胃镜治疗失败的患者可考虑动脉栓塞或手术治疗。 ==参看== *[[消化内科疾病]] <seo title="食管贲门黏膜撕裂综合征,食管贲门黏膜撕裂综合征症状_什么是食管贲门黏膜撕裂综合征_食管贲门黏膜撕裂综合征的治疗方法_食管贲门黏膜撕裂综合征怎么办_医学百科" metak="食管贲门黏膜撕裂综合征,食管贲门黏膜撕裂综合征治疗方法,食管贲门黏膜撕裂综合征的原因,食管贲门黏膜撕裂综合征吃什么好,食管贲门黏膜撕裂综合征症状,食管贲门黏膜撕裂综合征诊断" metad="医学百科食管贲门黏膜撕裂综合征条目介绍什么是食管贲门黏膜撕裂综合征,食管贲门黏膜撕裂综合征有什么症状,食管贲门黏膜撕裂综合征吃什么好,如何治疗食管贲门黏膜撕裂综合征等。剧烈干呕、呕吐和致腹内..." /> [[分类:消化内科疾病]]
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